4 月 13 日，在第十九次中國腦血管病大會(huì)（CCCD 2019）上，北京天壇醫(yī)院趙性泉教授就腦卒中與眩暈進(jìn)行了講解。

1. 眼震檢查

常見的中樞性眩暈體征：

• 在眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)正中固視位的垂直/純扭轉(zhuǎn)眼震

• 方向改變的凝視誘發(fā)眼震、反常的搖頭眼震

• 不對(duì)稱性的眼動(dòng)功能障礙（包括平滑跟蹤、掃視、視動(dòng)異常等）等

2.「HINTS」檢查、「HINTS+」檢查

HINTS 檢查包括三部分：①床旁甩頭試驗(yàn)（HIT檢查）；②凝視誘發(fā)性眼震檢查（nystagmus）；③眼偏斜（test of skew）。「HINTS+」增加了聽力床旁粗測。

甩頭試驗(yàn)的主要缺陷包括：

甩頭期間的隱性掃視肉眼不易鑒別，甩頭試驗(yàn)的準(zhǔn)確性受到檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響，新手更容易得出假陽性的結(jié)果，當(dāng)患側(cè)半規(guī)管前庭功能降低程度低于 50% 時(shí)甩頭試驗(yàn)陽性率偏低。

1. TIA 性單純眩暈發(fā)作

單純孤立的眩暈發(fā)作可以是 VA-TIA 的唯一癥狀，62% 就診于眩暈門診的患者表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作（不伴其他體征），其中 19% 患者是 TIA 的首發(fā)形式。

TIA 性單純眩暈發(fā)作，可 1 分鐘到數(shù)分鐘不等，1 天可有數(shù)次發(fā)作。42% 反復(fù)發(fā)作的 VA-TIA 性單純眩暈發(fā)作最終發(fā)生腦梗死。但時(shí)間不等，短者 1-10d 后出現(xiàn)腦梗死，長者 2 年后發(fā)生腦梗死。

TIA 性單純眩暈發(fā)作是腦梗死的預(yù)警，若能在這段時(shí)間及時(shí)診治，可有效減低腦梗死的發(fā)生率。

2. 旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈綜合征（RVAS）

RVAS 指頭部轉(zhuǎn)動(dòng)引起的發(fā)作性眩暈、眼震和共濟(jì)失調(diào)。絕大多數(shù)患者存在一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢、另一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，頭部轉(zhuǎn)向優(yōu)勢側(cè)時(shí)，優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈受壓產(chǎn)生癥狀，頭恢復(fù)正中位后可恢復(fù)。

TCD 可用于篩查，轉(zhuǎn)頭后見 PICA 流速顯著下降。

腦干和小腦病變?cè)谘?頭暈疾病譜中占 7%-12%。病因以腦梗死最多，其次為腦出血、脫髓鞘疾病、腫瘤、感染和變性病等。

1. 小腦后下動(dòng)脈（PICA）、Wallenberg 綜合征、VA 或 PICA 病變

臨床表現(xiàn)：眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)（前庭神經(jīng)核、小腦下腳），構(gòu)音障礙、飲食嗆咳、吞咽困難（疑核），同側(cè)頭面部痛溫覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核），對(duì)側(cè)半身痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束），Horner 征。

頭部脈沖試驗(yàn)（HIT）陰性有助于區(qū)別 PICA 引起的小腦梗死與內(nèi)耳疾病進(jìn)行區(qū)分。

一般 PICA 供血區(qū)梗死不會(huì)出現(xiàn)聽力下降。

2. 小腦前下動(dòng)脈（AICA）

起源于基底動(dòng)脈，AICA 區(qū)域的梗死很少表現(xiàn)為孤立性眩暈，大多數(shù)伴有單側(cè)聽力下降（耳蝸缺血）及腦干體征如面癱、Horner 征，或交叉感覺障礙等。最常見的是聽力和前庭功能同時(shí)受損。

約 79% 無體征卒中為缺血性卒中，約 4% 為小量出血。大多發(fā)生在椎基底動(dòng)脈分支的遠(yuǎn)端或末梢，以眩暈發(fā)作為主，沒有明顯神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。

1. 單純孤立性眩暈

以單純眩暈發(fā)作為特征，缺乏明確體征，稱其為孤立性血管源性眩暈發(fā)作。

2. 位置性眩暈

可以是椎基底動(dòng)脈卒中的唯一癥狀。出現(xiàn)在四腦室背外側(cè)急性梗死、小腦絨球小結(jié)葉梗死、小腦蚓部少量出血患者。

3. 迷路缺血性梗死

內(nèi)聽動(dòng)脈發(fā)自于基底動(dòng)脈下段或 AICA。病人年齡較大，起病甚快，既往無類似眩暈發(fā)作。診斷較難。

表現(xiàn)：突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時(shí)有前庭耳蝸動(dòng)脈受累則伴有耳鳴耳聾。

顱腦 MRI 檢查無異常發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。

主要為腦白質(zhì)?。╓MD）

• 累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：步速明顯遲緩，協(xié)調(diào)能力降低，應(yīng)變能力減退。

• 累及腦干：明顯的平衡失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)。這可能與腦干 WMD 累及了在腦干穿行的前庭脊髓束、皮層脊髓束、脊髓小腦束、內(nèi)側(cè)縱束以及前庭小腦和小腦前庭之間的傳導(dǎo)通路有關(guān)。

• 累及前庭功能時(shí)，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較沒有前庭功能障礙者增加約 8 倍。

未知病因的頭暈患者可以考慮篩查腦白質(zhì)病變

1. 前循環(huán)缺血性病變與眩暈/頭暈

島葉皮質(zhì)和顳上溝或顳中溝——前庭皮質(zhì)，接受來自半規(guī)管和耳石的傳入纖維。前庭和聽覺皮質(zhì)主要由大腦中動(dòng)脈供血。

該區(qū)域梗死或出血等急性病變引起主觀視覺垂直線向?qū)?cè)傾斜、身體側(cè)傾、步態(tài)不穩(wěn)、罕見惡心、旋轉(zhuǎn)性眩暈不伴眼震以及其他腦干和小腦表現(xiàn)。

2. 出血性腦血管病與眩暈/頭暈

表現(xiàn)為單純頭暈的罕見。出血性病變重：腦干出血（5%）和小腦出血（10%）

病因：高血壓、后顱窩腦血管畸形（海綿狀血管瘤、AVM、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張）、腫瘤、抗凝劑和創(chuàng)傷。

常見表現(xiàn)：眩暈和頭痛，多組神經(jīng)系統(tǒng)體征。

眩暈的治療流程

最后，趙性泉教授還就臨床醫(yī)生針對(duì)孤立性眩暈患者可能面臨實(shí)際問題進(jìn)行了回答。

1. 什么樣的孤立性眩暈患者需要急查頭顱 MRI-DWI？

• 有血管危險(xiǎn)因素的中老年患者，但 HIT 檢查正常

• 有方向改變的凝視誘發(fā)眼震或嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)的患者

• 眩暈發(fā)作前后伴有急性頭痛，特別是枕部痛的患者

• 有血管危險(xiǎn)因素和聽力下降，但沒有梅尼埃病史的患者

此時(shí) MRI-DWI 應(yīng)作為診斷中樞血管源性孤立性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)對(duì)前庭功能、聽力學(xué)及影像表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪觀察。

2. MRI 診斷后循環(huán)孤立性眩暈的適應(yīng)證及敏感度

影像學(xué)檢查對(duì)判斷眩暈發(fā)作患者是否存在 AIS 至關(guān)重要。頭顱 CT 對(duì)以眩暈為主要表現(xiàn)的 AIS 患者的診斷敏感度不高。

頭顱 MRI 檢查對(duì)發(fā)病 24 h 以內(nèi) AIS 的診斷敏感度為 80%-95%。MRI 診斷 AIS 可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

對(duì)于有眩暈發(fā)作的患者，當(dāng)臨床高度懷疑 AIS 時(shí)，即使 MRI 常規(guī)檢查結(jié)果為陰性，也有必要進(jìn)一步行 MRA 及 DWI 檢查，以避免漏診和誤診。

本文由閆禹竹根據(jù)趙性泉教授會(huì)上發(fā)言整理。