2、咳嗽黃痰

在咳嗽出現(xiàn)“黃痰”的時候，一般是開始出現(xiàn)“熱”相的時候。但是，這個“熱”在臨床也要區(qū)別對待。

1) 在從“清痰”剛開始出現(xiàn)“黃痰”的時候，這種黃痰，一般多是比較“清稀”，質(zhì)感上不是很濃稠、凝粘。此時常見的“熱”是“郁熱”，這種情況的熱不必要急于“清熱”，適當?shù)匕l(fā)散開去，這種熱就可以隨之消散。當然，要注意時間的把握、時機的把握，以及對這種“黃痰”的認識，注意區(qū)別。

2) 當出現(xiàn)“稠黃痰”的時候，表示呼吸系統(tǒng)里的熱勢已經(jīng)比較重了。注意，在這種情況，最常見的有兩種情況：

一是病勢加重，熱勢加重。這是病進的一種表現(xiàn)。此時用藥應該考慮適當加入“清熱化痰”、甚至“滋陰化痰”等藥。

二是正氣來復、抗邪所致的熱像，這種情況一般伴有全身不適癥狀開始減輕。這是正氣抗邪、正盛邪退的情況。這種情況一般不必用藥，注意觀察病勢就是了。

當病勢繼續(xù)發(fā)展，則會出現(xiàn)“黃綠痰”的階段。此時的痰比較“濃”甚至是“堅”，某些時候甚至還會出現(xiàn)血絲、暗黑色的小血塊。此時基本是病勢發(fā)展要到極致的時候了，一般都可以在幾天之內(nèi)基本康復。但是，此時也是比較難受的時候，用藥可以加重“清熱、化痰、滋陰”的用量。

一般情況下筆者都使用“麻黃杏仁甘草石膏湯”作為這類疾病基礎方，結(jié)合四診來實時跟蹤病勢的變化，來加減化裁。例如在第1個階段中，隨著“郁熱”的從輕到重，本方中“石膏”的用量可以也隨之從輕到重。為什么這樣用呢？

當郁熱較重的時候，重點使用“麻黃”來宣發(fā)腠理，從而達到疏理肺氣的作用，解除導致“郁熱”的根源。這些理論在前面已經(jīng)加以討論過了。

如果肺氣壅滯不重，或“肅降”影響不大，則可以不用配合“杏仁”。如果肅降影響較大，出現(xiàn)明顯的胸悶、氣逆的情況，則可以使用“杏仁”，甚至適當加大用量。如果必須，尤其是在這種癥狀拖延幾天、癥狀較重，也可以適當加入“厚樸”，配合“杏仁”來疏理上焦、中焦之氣。

如果此時出現(xiàn)明顯的“咳痰”，或痰濁較厚，則可以適當加入“姜半夏”，來達到降逆化痰的作用。

當初期“郁熱”明顯時，可以用較輕劑量“石膏”。一方面輔助“麻黃”宣發(fā)解表，一方面適當“清熱”。當隨著病情的發(fā)展、“郁熱”開始向“化熱”轉(zhuǎn)化時，則可以根據(jù)病情、病勢，隨之側(cè)重并加大“石膏”的用量。

這里還要提醒一下：當側(cè)重于“麻黃”宣發(fā)時，則以麻黃為主，石膏為輔；此時喝藥，則應該以熱服為要，只要別燙著，越熱越好，以最大程度上發(fā)揮宣發(fā)的作用。而當側(cè)重于“石膏”的時候，則“麻黃”為輔。此時喝藥則以溫服、涼服為要，尤其是當進入“黃稠痰”階段，更要注意喝藥的溫度。控制藥溫，是可以更大程度上發(fā)揮出藥效的——治病，效果與很多方面都有關(guān)系，不要在任何細節(jié)上出現(xiàn)忽視、大意。

至于說到“甘草”，一般來說在使用“麻黃”的時候，應該考慮使用“甘草”的，前面也說過了?！奥辄S”對氣的消耗是非常大的，在使用麻黃攻邪的時候，適當配合“炙甘草”補中益氣，給前鋒部隊的攻擊提供足夠的后勤供給，也是非常重要的。很多人喜歡把“炙甘草”當作“監(jiān)軍”來使用，其實這是笑談。“監(jiān)軍”？監(jiān)制誰？監(jiān)制“麻黃”？笑話。怕“麻黃”攻擊太過了？那你大可以通過減少“麻黃”的用量，來達到控制麻黃攻擊力的——病勢明明只要15g麻黃就足夠了，你非要給20g？能不過量？過量的，要靠“甘草”來節(jié)制？這不是畫蛇添足嗎？監(jiān)制？你用500g麻黃，配合1000g甘草，你看看可“監(jiān)制”得住？扯淡啊。戰(zhàn)場上需要多少，就投入多少。過量的，必然傷正。所謂“有病則病受之，無病則人受之。”過量給藥，只有一種解釋——四診不精、洞察不明、用藥不精。給藥，就要給到恰到好處。能做到這點，自然能對給藥后的變化、轉(zhuǎn)歸、預后都有非常明晰的預判。上面說的是“炙甘草”，其實當病勢、熱勢加重而出現(xiàn)黃痰的時候，也可以用“生甘草”。

當然，“郁熱”階段，如果病人素體中氣不足、肺氣不足，則可以加入黨參、黃芪、生白術(shù)之類。如果化熱明顯時，就不可用了，否則會火上澆油的。可以改用西洋參、沙參等滋陰補氣。

如果熱勢轉(zhuǎn)重，一般重用“石膏”都可以解決的。當然也有人喜歡加入銀花、連翹、山梔之類，也是可以的。其實如果注意體悟——這里的情況，與“溫病”的某些情況是非常相似的。當熱勢化毒，黃綠痰比較重時，可以適當加入黃芩、知母等，以清熱滋陰；同時可以使用法半夏或清半夏。痰中帶血，若癥狀較輕，可不必考慮；若較重時，可適當選用沙參、茅根、藕節(jié)、化橘紅等，以清熱涼血止血。

《傷寒論》中用藥不多，能熟練化裁仲景的這些用藥，一般情況是都可以應對的。至于后世多用的如：桑白皮、知母滋陰清肺；黃芩、山梔清瀉肺熱；瓜蔞、桔?；抵箍龋霍~腥草、冬瓜子清瀉痰熱等等，都是著眼于“癥”的“對癥用藥”。但也沒必要為了用藥而用藥，純粹地“堆砌”。

我們上面討論的，則是“對【證】用藥”。一個【證】，是可以包含多個【癥】的。一般來說，絕大多數(shù)情況下，直接解決了【證】的問題，則相對應的很多【癥】狀也就隨之而解了。但當出現(xiàn)一些必須情況時，如：某些【癥】狀已經(jīng)非常重的時候、或某些【癥】又開始轉(zhuǎn)變成新的次生“病因”時，對這些“癥”的用藥，也是可以考慮（或必須）選用的——這就是我為什么非常詳細的，慢慢鋪開去一點點剝開來闡釋的目的所在。我們今天的主流醫(yī)學體系理論主要是傳承于“明清以來的體系”，著眼基本都是這樣的“對【癥】用藥”。雖然也談“治病求因”，雖然也談“對證”，但終究達不到“漢唐”的理論深度。我說過，明清以后與漢唐的理論體系嚴重【脫節(jié)】。我希望能通過這樣細致全面的闡釋，重新打通與漢唐理論體系的聯(lián)系，讓中醫(yī)理論體系更切合本源的樣子。

（七）久咳

在風寒感冒中，“久咳”是一個比較常見的癥狀。往往在感冒的其他癥狀都已經(jīng)消失之后，這種“久咳”還依然頑固地持續(xù)數(shù)天、數(shù)十天。

導致“久咳”最常見的原因有如下三種：

1、表證未清。

就是始終處于這種風寒感冒的狀態(tài)下，反復咳嗽、有痰。綜合癥狀依然是感冒的樣子，流涕、咳痰等等，依然可以參看上面的論述加以處理。

2、肺氣虛寒。

這種情況常見的也有兩種導致原因：

2.1 肺氣虛、肺陽虛。

明顯表現(xiàn)就是呼吸氣短、氣促，言語乏力，自汗、畏風怕冷，咳嗽聲低氣短，痰稀薄等?？捎醚a肺湯或補中益氣湯（丸）。前者是直接補肺，后者是提升中焦之氣補充上焦。兩者著眼點各有側(cè)重，前者直接用人參、黃芪補益肺氣；紫苑、五味子理氣止咳；熟地滋陰補腎金水相生；取氣陰雙補、陰中求陽。而補中益氣湯則補土生金，所謂“虛則補其母”。兩者著眼不同，可以具體根據(jù)病情選用。若肺陽虛比較重，則都可添加附子、細辛，或稍佐生姜。一般情況下，個人則喜歡使用補中益氣湯（丸）——只要病人中焦不虛、不寒，借“補中益氣”中的“升麻”、“柴胡”，可以迅速補充上焦肺氣。上焦氣足，則肺陽虛就也會自行開始恢復，所以由此所致的咳嗽也就會快速恢復。正所謂“治病求因”，這種咳嗽是不必去“止咳”的。

2.2 “脾氣寒”導致的“肺氣寒”

這一點在前人的論述中未曾見過。但經(jīng)過本人的理論分析、以及切身體會、并在臨床得到驗證所得——很多病人在外感康復之后，會出現(xiàn)連續(xù)數(shù)天的咳嗽，而這種咳嗽表現(xiàn)為類似于上面所討論的“肺氣虛寒”出現(xiàn)的咳嗽，也是咳清稀白痰。兩者之間的癥狀區(qū)別很細微，但在脈象上區(qū)別還是很明顯的。當肺氣虛時，則右寸虛弱或細弱；當見脾氣寒時，右關(guān)濡弱。用藥很簡單，輕癥可用“理中湯（丸）”，重癥可以使用“附子理中湯（丸）”。

為什么會這樣？這是因為五臟之間的“氣機”聯(lián)系。

我們知道，在五臟中，肺氣與肝氣、脾氣關(guān)系非常緊密。肝氣和脾氣，都會上升到肺部，并且在肺部進一步整合、生化，生成“肺氣”、“衛(wèi)氣”等。然后“衛(wèi)氣”出于肺，所以說“衛(wèi)出上焦”；而“衛(wèi)氣”的來源，卻是中焦、下焦?！端貑枴け哉摗氛f：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！?/p>

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。這些關(guān)系到“衛(wèi)氣”的來源部分的內(nèi)容，詳細請參看“衛(wèi)氣與三焦”章節(jié)的內(nèi)容。

這里只需要明白一點就夠了——當中焦之氣變得“寒涼”時，由中焦升發(fā)給肺，也會導致“肺氣”隨之而變得“寒涼”。這種原因?qū)е碌摹翱人浴?，是溫肺散寒所不能止的；而是需要直接從中焦入手，溫煦脾氣，則上焦肺氣自然不再寒涼，咳嗽自然也就隨之平復了。

所以，由“脾氣寒”導致的“肺氣寒”，可以使用“附子理中湯（丸）”合并“補中益氣湯（丸）”，可以在數(shù)小時內(nèi)消除咳嗽癥狀。

3、腎氣上逆

這種咳嗽一般多出現(xiàn)在久咳之后、或用藥發(fā)散過度引動腎氣所致。這種咳嗽往往表現(xiàn)為干咳無痰、猝然暴咳、劇咳，一次咳嗽一般持續(xù)時間較短，多在數(shù)十秒至數(shù)分鐘，咳嗽時或咳嗽之前有明顯的氣沖咽喉、咽喉發(fā)癢的感覺，隨之就會急劇咳嗽。一次咳嗽過后，往往有一段時間無任何癥狀。此外，這種咳嗽還多見在半夜里出現(xiàn)。針對這種咳嗽，一般的止咳藥基本無效，可以使用大蒜、吳茱萸、或丁桂兒臍貼貼敷兩足涌泉穴，也可以使用刮痧法疏通背部太陽經(jīng)與督脈。用藥可以選擇“桂附地黃丸”、“右歸丸”、“參蚧散”等。

本節(jié)小結(jié)

常見的感冒初起，在沒有“痰”的時候，也會出現(xiàn)咳嗽。這種情況大多是“肺氣被郁，導致肺氣逆”所致。

前面“解表”篇談過，感冒的時候，我們的機體從外面感受了風寒或風熱之‘邪氣’，就像給我們的身體蒙上了一層膜，導致整個肌膚腠理的氣機不能正常的敷布和運行，以至肺氣逆而咳嗽。

中醫(yī)理論認為“肺為金，叩則鳴”。意思就是，我們的肺，就像寺廟懸掛的大鐘一樣，不敲它就不會響的。所以，當發(fā)生咳嗽時，就是這口大鐘被敲擊了。也就是說，有外因影響了肺，而導致咳嗽。

導致咳嗽的原因很多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“五臟六腑皆能致咳”的論述。所以，只有一一對應解決每個敲擊大鐘的原因，才能解決大鐘的“咳嗽”。如果不管他外面怎么敲擊，你只是僅僅把大鐘捂住就希望能解決“大鐘”的咳嗽，顯然只是掩耳盜鈴而已?；鼏?？看別人“捂大鐘”大家都知道很滑稽。但是，很多人在很多時候，治療咳嗽用的就是這種“見咳止咳”的“捂大鐘”方法。這是一個很多見的現(xiàn)象，很多家長都為孩子的反復咳嗽而苦惱，孩子也因為反復咳嗽而痛苦，有些甚至都能遷延幾十天不愈。

感冒的咳嗽很難控制嗎？

當然不是，這主要是因為用藥失誤所造成的。很多家長（包括很多醫(yī)生）都是一看到孩子咳嗽，就給孩子用“強力止咳”之類的止咳藥。但往往效果并不明顯。不僅如此，這種盲目的見到咳嗽就想一味的快速止咳，是非常危險的。早在清末就有醫(yī)家稱這種“強力止咳”的用藥為“截藥”，也有預見其病人將因此而死亡的醫(yī)案?？上?，發(fā)展了這么多年的醫(yī)學研究，居然依舊沒有足夠的重視這種“截藥”的濫用。

一般來說，在風寒感冒中出現(xiàn)的咳嗽，基本都不必使用太多的止咳藥來止咳，只要找準病因、病機，直接解決這些根本性的問題，則咳嗽也會隨之而消失。畢竟在這個階段里，咳嗽只是一種癥狀、甚至只是次生癥狀，解決主證就行了。

上面討論的是在風寒外感中常見的一些咳嗽癥狀，并不是全部。例如，高熱之后會出現(xiàn)“肺火刑金”的咳嗽、高熱傷津之后出現(xiàn)的“肺陰虧耗”所致的咳嗽、以及“積痰化熱”之后出現(xiàn)的痰熱咳嗽等等，這些都是由于前期誤治、失治，導致疾病失控下再生的二次病變。這些情況如果能把握好前面的辨證治療，是完全可以避免的。所以，這些咳嗽，就不在這里加以討論，后面討論一些內(nèi)傷咳嗽時，再綜合詳細討論。

欲閱覽更多醫(yī)道宗的文章，敬請訪問百草居論壇www.baicao99.com，搜索作者——醫(yī)道宗源。