4月12日，在2019 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌年會上，CSCO乳腺癌專家委員會主任委員江澤飛教授表示，2019版《指南》在術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療、晚期乳腺癌的解救治療等方面進(jìn)行了更新。同時(shí)，乳腺癌專家委員會也計(jì)劃制作指南的科普版，讓患者及家屬能夠了解目前乳腺癌的診療現(xiàn)狀。

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南2019指南制定組

組長：江澤飛教授

副組長：宋爾衛(wèi)教授、吳炅教授、王翔教授、張清媛教授、殷詠梅教授

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，每年全世界約有140萬人被診斷為乳腺癌，而大約有50萬人死于該病。我國僅2015年新發(fā)乳腺癌病例就已高達(dá)27.2萬，死亡病例數(shù)約7.1萬。其中，在新發(fā)乳腺癌病例中有3%~10%的女性在確診時(shí)，就有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即便是在早期乳腺癌患者中，也有30%~40%可發(fā)展為晚期乳腺癌，且5年生存率僅為20%。

2019版《指南》在乳腺癌術(shù)前新輔助治療方面，強(qiáng)調(diào)僅以HER2陽性或三陰性作為乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于2cm；或參加嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究。對于經(jīng)足療程新輔助治療后仍未達(dá)到pCR的患者，術(shù)后可考慮強(qiáng)化治療。

在乳腺癌的術(shù)后輔助治療方面，新增了基因檢測對輔助治療決策的重要作用。HER2陽性乳腺癌患者中，強(qiáng)調(diào)了AC-TH+P的雙靶向可作為高?；颊咄扑]治療；激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療中，絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療，對于已完成OFS+AI治療且耐受性良好的患者，若此時(shí)已絕經(jīng)，可考慮使用AI延長治療。

在晚期乳腺癌的解救治療方面，2019版《指南》重申了曲妥珠單抗和紫杉類再使用的獲益人群；指出了帕妥珠單抗在晚期HER2陽性乳腺癌患者中的重要作用；增加了吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱作為抗HER2二線治療的推薦方案，突出了國產(chǎn)新藥在乳腺癌治療領(lǐng)域的地位和作用；同時(shí)還提高了氟維司群在激素受體陽性患者中的治療地位，強(qiáng)調(diào)了CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的作用。

從2017年首次發(fā)布至今，CSCO乳腺癌專家委員會制定的指南緊跟國際最新的科學(xué)進(jìn)展，把吡咯替尼、CDK4/6等納入指南，還增加了循環(huán)腫瘤標(biāo)記物、人工智能等章節(jié)，涵蓋了液態(tài)活檢、二代測序、智能影像、智能病理和智能決策等領(lǐng)域。

主要更新內(nèi)容如下：

一、乳腺癌的診斷及檢查

更新要點(diǎn)：

①替換“建議對初次檢測為三陰性乳腺癌重新復(fù)核免疫組化指標(biāo)”為“對初次檢測為三陰性乳腺癌，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對ER、PR、HER-2進(jìn)行復(fù)核。”

二、乳腺癌的術(shù)前新輔助治療

更新要點(diǎn)：

①刪除“HER-2陽性患者無論是否達(dá)到pCR，推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達(dá)一年”，將相應(yīng)內(nèi)容調(diào)整至HER-2陽性術(shù)前治療章節(jié)內(nèi)。

②將“根據(jù)術(shù)前分期、病理細(xì)胞學(xué)分級、經(jīng)充分考慮后，可予術(shù)后輔助卡培他濱治療”，更改為“根據(jù)CREAT-X研究結(jié)果，術(shù)后可基于6-8周期的卡培他濱治療”。

更新要點(diǎn)：

①II級推薦：刪除“部分具有高危因素的患者，可考慮進(jìn)入雙靶向臨床研究”。

②TCbH由I級推薦調(diào)整為II級推薦。

更新要點(diǎn)：

①替換“無須手術(shù)的激素受體陽性患者”為“無須即刻手術(shù)的激素依賴型患者”。

②增加“部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮使用氟維司群”。

三、乳腺癌的術(shù)后輔助治療

更新要點(diǎn)：

①腫瘤相關(guān)評估增加“70基因MammaPrint”。

更新要點(diǎn)：

①II級推薦替換“雙靶向治療如帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗”為“AC-TH+P”。

②增加“TH+P雙靶向治療的安全性在新輔助、輔助及一線治療階段都得到了驗(yàn)證，但TCbH+P的安全性數(shù)據(jù)不足，因此不做推薦”。

更新要點(diǎn)：

①初始治療以O(shè)FS+TAM作為I級推薦適應(yīng)癥刪除“或有輔助化療指征，但不愿接受化療患者”。

更新要點(diǎn)：

①延長治療完成OFS+AI治療，耐受性良好者，“絕經(jīng)者適應(yīng)AI治療”由II級推薦調(diào)整為I級推薦。

更新要點(diǎn)：

①保乳術(shù)后增加導(dǎo)管原位癌術(shù)后放療。

②腋窩淋巴結(jié)陰性調(diào)整為“I級推薦”。

四、晚期乳腺癌的解救治療

更新要點(diǎn)：

①抗HER-2一線治療I級推薦中，NH證據(jù)由1A調(diào)整為2A，由I級推薦調(diào)整為II級推薦。

②抗HER-2二線治療II級推薦H+更換化療藥調(diào)整為III級推薦，T-DM1證據(jù)由1B調(diào)整為1A，增加吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱。

更新要點(diǎn)：

①未經(jīng)內(nèi)分泌治療I級推薦中農(nóng)氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。

②TAM治療失敗I級推薦中農(nóng)氟維司群與AI順序?qū)φ{(diào)；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。

③AI治療失敗II級推薦中甾體類AI+依維莫司（限非甾體AI治療失敗患者）調(diào)整為III級推薦；II級推薦中聯(lián)合CDK4/6抑制劑證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。

五、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移（無要點(diǎn)更新）

六、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移（無要點(diǎn)更新）

七、乳腺癌的治療管理

更新要點(diǎn)：

①化療急性或延遲性嘔吐預(yù)防增加“針劑/口服/透明貼片（格拉司瓊）”，刪除甲氧氯普胺（胃復(fù)安）。

八、循環(huán)腫瘤標(biāo)記物和二代測序（新增）

1. 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

CTC是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落。通過血管或淋巴系統(tǒng)進(jìn)人血液循環(huán)的細(xì)胞，它能夠反映腫瘤組織的情況，也可以用無創(chuàng)方式替代組織樣本進(jìn)行病理診斷、疾病監(jiān)測、分子測序等。不僅可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測，還可以用于判斷預(yù)后。隨著對(隨著對CTC認(rèn)識的拓展，其應(yīng)用已經(jīng)從數(shù)目走向了分子分型和細(xì)胞測序時(shí)代。

AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)明確早期乳腺癌患者CTC≥1個(gè)/7.5ml提示預(yù)后不良。此外，已有研究驗(yàn)證了CTC HER-2狀態(tài)可以預(yù)測患者靶向治療的療效，而隨著單細(xì)胞測序技術(shù)的進(jìn)步，可以讓研究者利用CTC從基因組或轉(zhuǎn)錄組水平探究腫瘤內(nèi)部機(jī)制。了解發(fā)病原因及耐藥機(jī)制， 甚至有機(jī)會預(yù)測耐藥的發(fā)生。

2. 循環(huán)腫瘤DNA (ctDNA)

ctDNA是由腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等調(diào)亡、壞死后釋放到血管中的游離的DNA片段組成的。這些DNA片段通常與蛋白質(zhì)結(jié)合形成核小體游離于循環(huán)中。ctDNA 的降解可能與肝臟和腎臟代謝相關(guān)，根據(jù)不同DNA片段大小，結(jié)構(gòu)及半衰期差異較大，范圍從10min至2h不等。

ctDNA能夠反映短時(shí)間體內(nèi)瘤負(fù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥物療效，同時(shí)在保證較高敏感性和特異性的同時(shí)能夠提早預(yù)測病情變化，在早期診斷、腫瘤負(fù)荷監(jiān)測、藥物療效預(yù)測、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)后分析等發(fā)揮重要作用。但由于ctDNA在血液中約只有千分之幾，從大量游離DNA、血細(xì)胞中篩選出腫瘤相關(guān)DNA仍存在一定難度。與此同時(shí)，ctDNA 檢測技術(shù)對實(shí)驗(yàn)室和操作人員要求較高，檢測設(shè)備昂貴，檢測標(biāo)準(zhǔn)不一，目前臨床應(yīng)用受限。

3. 二代測序(NGS)技術(shù)

NGS是為克服第一代測序技術(shù)存在的相對弊端，經(jīng)過不斷的技術(shù)開發(fā)和改進(jìn)，從而開發(fā)的一種可以大規(guī)模并行的高效測序方法，為我們解釋腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，NGS與一代測序檢測結(jié)果高度一致，但在檢測時(shí)間和檢測通量上卻更有優(yōu)勢，能夠以較少的成本進(jìn)行大量的DNA/RNA測序，可以同時(shí)篩選多個(gè)樣本中的多個(gè)基園，也可以快速檢測腫瘤異質(zhì)性和基因改變。該技術(shù)不需要通過對患者組織的侵入性活檢，就可以達(dá)到幫助早期診斷、療效監(jiān)測、耐藥提示以及治療方案的選擇。

但對于晚朝患者，獲取組織的成本較高，而腫瘤異質(zhì)性的存在，也難以動(dòng)態(tài)檢測患者的基因突變。與此同時(shí)，NGS在數(shù)據(jù)獲得過程中會產(chǎn)生不同類型的錯(cuò)誤，例如替代、 插入/缺失、AT偏差、GC缺失等都影響了其臨床應(yīng)用。在未來，結(jié)合CTC、 ctDNA及NGS甚至三代測序技術(shù)，將會為腫信患者提供更好的服務(wù)。

九、人工智能（新增）

人工智能是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代重要的發(fā)展方向，大數(shù)據(jù)的發(fā)展，醫(yī)療資源的緊缺、診療模式的轉(zhuǎn)變?yōu)槿斯ぶ悄馨l(fā)展提供了很大的機(jī)遇，目前，人工智能已在醫(yī)學(xué)影像、病理、輔助決策系統(tǒng)得了一定的進(jìn)展。

1. 智能影像助力腫瘤診斷與治療評價(jià)

在乳腺癌領(lǐng)域中，智能影像已經(jīng)在病變診斷、療效評價(jià)甚至預(yù)測分子分型中取得了一定的研究成果。有研究顯示，智能在診斷良惡性病變方面。僅次于具有20年豐富經(jīng)驗(yàn)的乳腺放射科醫(yī)生對平掃及增強(qiáng)圖像的綜合判斷結(jié)果。此外，也有研究顯示臨床信息結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的3D影像信息可以作為生物標(biāo)志物來鑒列乳腺癌的分子亞型，特別是對于三陰性乳腺癌的預(yù)測。應(yīng)用AI輔助診斷能夠幫助醫(yī)生更加快捷和準(zhǔn)確地對疾病做出診斷，提高診斷效率及準(zhǔn)確度。

2. 智能病理加速腫瘤的定性和定量判斷

目前，智能病理已用于乳腺癌等多種腫瘤中，應(yīng)用范圍集中于細(xì)胞學(xué)初篩、良惡性鑒別、形態(tài)定量分析、組織學(xué)分類等方面。如有研究對乳腺癌切除標(biāo)本進(jìn)行了自動(dòng)HER-2評分，結(jié)果顯示與病理醫(yī)師診斷結(jié)果有很高的符合率。在分子病理方面，在海量的基因組學(xué)信息中，應(yīng)用人工智能分析技術(shù)，已成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不可或缺的發(fā)展要素。智能病理的發(fā)展應(yīng)用不但能減輕病理醫(yī)師負(fù)擔(dān)。在一定程度上也可以彌補(bǔ)病理科醫(yī)生主觀分析的不足，提升病理的定性和定量判斷，提高病理診斷的準(zhǔn)確度，還能為思者提供個(gè)性化的治療意見和疾病預(yù)后判斷，推動(dòng)精準(zhǔn)病理的發(fā)展。

3. 智能決策豐富臨床實(shí)踐的決策模式

智能決策系統(tǒng)的研發(fā)就是能夠結(jié)合人工智能的學(xué)習(xí)分析能力及專家的經(jīng)驗(yàn)，從而得到更加準(zhǔn)確的決策方案。CSCO BC協(xié)作組完成了一項(xiàng)2000份病例的人工智能決策和專業(yè)醫(yī)生決策的對比研究。研究結(jié)果顯示W(wǎng)FO ( Watson for oncology )智能決策在乳腺癌治療中展示出較好的可行性和規(guī)范性。幫助臨床醫(yī)生省時(shí)省力，輔助應(yīng)用可進(jìn)一步提高醫(yī)生決策的規(guī)范性。同時(shí)，具有我國自主產(chǎn)權(quán)的智能決策系統(tǒng)也取得初步成果，基于CSCO BC大數(shù)據(jù)和CSCO BC指南的乳腺癌智能決策已完成II期試驗(yàn)，提示基于CSCO乳腺癌診療指南的智能決策系統(tǒng)在不同類別、不同階段的乳腺癌病例中顯示出良好的決策規(guī)范性。

人工智能是重要的發(fā)展方向，智能系統(tǒng)不僅可以幫助臨床醫(yī)生節(jié)省時(shí)間和精力。還有希望進(jìn)一步提高腫瘤的精準(zhǔn)診斷與治療，因此專家組鼓勵(lì)開展人工智能相關(guān)的臨床研究，發(fā)展我國自主產(chǎn)權(quán)的人工智能系統(tǒng)。

指南證據(jù)類別及推薦等級劃分如下：