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兒童髖部疾病常常表現(xiàn)為髖部疼痛或跛行，但由于幼兒對疼痛位置的定位或表達困難，有時起初表面上看病變在髖部，實際上病變卻在膝關(guān)節(jié)或足部。為了縮小鑒別診斷范圍，可以根據(jù)兒童的年齡做初步的鑒別診斷，參考如下： <4歲 4-10歲 10-16歲 一過性滑膜炎 一過性滑膜炎 股骨頭骨骺滑脫 骨髓炎/化膿性關(guān)節(jié)炎 股骨頭骨骺缺血壞死 撕脫性骨折 少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 骨髓炎 骨髓炎 非外傷性損傷 來自肢體的牽涉痛 少見原因： 白血病 白血病 白血病 嗜酸粒細胞肉芽腫 Ewing瘤 骨樣骨瘤 轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤 Ewing瘤 骨肉瘤 影像檢查方法的選擇： 對于 2-10 歲的兒童，癥狀不超過 5 天，無發(fā)熱、炎癥標(biāo)記物陰性的，建議采用觀察的策略。 因這一類病例常為一過性的滑膜炎，為自限性疾病。有時咨詢醫(yī)生要求行超聲檢查以確認有無根據(jù)積液。在其它情況下，應(yīng)該行 X 線檢查。 重要的是認識到在股骨頭骨骺缺血壞死、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎的早期，X 線檢查可能陰性。 由于幼童對疾病的表述可能有困難，因此有時有必要對整個肢體進行檢查。 兒童髖部疼痛影像檢查方法選擇 超聲 傳統(tǒng)X線的補充，用于軟組織情況的評估，主要用于檢查關(guān)節(jié)積液 X線 對骨病進行初步檢查 MRI 嚴重或持續(xù)性的疼痛，對已明確病變的程度、范圍的評估 CT 懷疑骨樣骨瘤 核素檢查 起源部位不明的骨髓炎或多灶性病變 在大多數(shù)的病例，骨的病變僅以蛙式位攝影就可以排除。當(dāng)蛙式位懷疑或?qū)Σ∽儾淮_定時以及為了隨訪的需要，則應(yīng)該另外拍攝前后位片。對于腦癱患兒，髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險較高，應(yīng)該前后位攝影。在其它一些情況，難以蛙式位攝影時，也推薦前后位攝影。 ▲蛙式位攝影▲ 髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎，又稱為短暫性滑膜炎，為髖關(guān)節(jié)的非化膿性炎癥，可能與病毒感染后有關(guān)。髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎是 10 歲以下兒童髖部疼痛和跛行最常見的原因。超聲常用來了解關(guān)節(jié)積液情況，超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液對鑒別診斷沒有意義。X 線檢查僅用于鑒別診斷時的檢查方法，在 X 線上，關(guān)節(jié)間隙的增寬為非特異性征象，并不一定意味著存在關(guān)節(jié)積液。對于癥狀嚴重的患兒，常常需要考慮化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。 ▲一過性滑膜炎：超聲顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)囊分離，關(guān)節(jié)積液。▲ 股骨頭骨骺骨軟骨病（Legg–Calvé–Perthes disease），又稱兒童股骨頭缺血壞死，扁平髖。股骨頭缺血壞死多見于男孩，發(fā)病年齡為 3-12 歲，典型發(fā)病年齡為 5-8 歲?？呻p側(cè)發(fā)生，但常不對稱。早期，X 線可為正?；蝻@示股骨頭輕微變扁。隨病變進展，可以顯示硬化和軟骨下骨折，以蛙式位攝影顯示病變?yōu)榧选?/span> 在疾病的早期，MRI T1WI 顯示股骨頭骨骺水腫，高信號骨髓信號消失。有時，X 線上的隱匿性骨折在脂肪抑制 T2WI 顯示為「雙線征」。關(guān)節(jié)積液和軟骨的肥厚也可以顯示。 治療方法上，采用對癥治療。依賴于是否有自發(fā)性的血管再生，病變可以靜止或繼續(xù)進展。 在進展期，股骨頭骨骺碎裂、塌陷，可以顯示骨骺的透亮帶。在愈合期，股骨頸變粗、變短，股骨頭超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液對鑒別診斷沒有意義。 ▲ 5 歲男童，右側(cè)股骨頭缺血壞死。右側(cè)股骨頭骨骺變扁，碎裂，密度增高。蛙式位清楚顯示軟骨下骨折。▲ ▲MRI 和 X 線顯示股骨頭骨骺塌陷、硬化，干骺端的透亮區(qū)，股骨頭進行性的碎裂，股骨頸變粗、變短▲ 股骨頭骨骺骨軟骨病 鑒別診斷：1. 繼發(fā)性缺血壞死；2. Meyer's 發(fā)育不良；3. 多發(fā)性骨骺發(fā)育不良。 繼發(fā)性股骨頭缺血壞死需要與股骨頭骨骺缺血壞死鑒別的是繼發(fā)性股骨頭缺血壞死，因該病治療方法有所不同。繼發(fā)性股骨頭缺血壞死有以下幾種原因： 1. 類固醇激素治療； 2. 鐮狀細胞細胞貧血； 3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 4. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療的并發(fā)癥。 ▲15 歲兒童，急性淋巴細胞白血病類固醇激素治療. 單純依據(jù)影像不能與股骨頭骨骺骨軟骨病鑒別，診斷依據(jù)在于患者的臨床信息。▲ Meyer's 發(fā)育不良為少見病變，表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲、碎裂，通常雙側(cè)發(fā)生。在平片上不能與股骨頭缺血壞死鑒別。但 Meyer's 發(fā)育不良通常發(fā)生于 2-4 歲兒童，雙側(cè)對稱，不表現(xiàn)為進行性的股骨頭塌陷或畸形。病變本身無臨床癥狀，髖關(guān)節(jié)最終發(fā)育正常 ▲Meyer's 發(fā)育不良▲ 多發(fā)性骨骺發(fā)育不良可以主要表現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)，容易與股骨頭骨骺缺血壞死混淆。多發(fā)性骨骺發(fā)育不良是罕見的脊柱發(fā)育不良，患者表現(xiàn)為搖擺步態(tài)、疼痛、疲勞、身材矮小。與股骨頭缺血壞死相反，常常雙側(cè)對稱發(fā)病。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)也通常受累及。軟骨骨化異常，導(dǎo)致骨骺小、碎裂。 ▲多發(fā)性骨骺發(fā)育不良▲ 股骨頭骨骺滑脫常發(fā)生于男孩和肥胖兒童。典型發(fā)病年齡位 12-15 歲，超過 1/3 的病例雙側(cè)發(fā)生。由于股骨頭骨骺向后、輕微向內(nèi)滑脫，因此，評價股骨頭骨骺的滑脫以蛙式位為最佳。治療上采用外科固定，以防止滑脫程度的加重。缺血壞死是股骨頭骨骺滑脫的潛在并發(fā)癥。 ▲13 歲男童，左側(cè)股骨頭骨骺滑脫。前后位攝影顯示左側(cè)股骨頭骨骺輕微增寬，但容易忽略。蛙式位攝影清楚顯示骨骺向內(nèi)下移位。▲ 青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA)，主要累及髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)。多數(shù)病例少于 4 個關(guān)節(jié)受累及。早期表現(xiàn)腱滑膜炎，隨后表現(xiàn)為骨髓水腫、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、生長發(fā)育障礙。與成人相反，少見軟骨缺失和侵蝕。X 線在疾病的早期常為陰性，在疾病的晚期，典型表現(xiàn)為輕度骨骺增大， 或骨的成熟加快。超聲可以顯示關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚。MRI 能夠顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚，也可以顯示骨和軟骨的破壞。
▲JIA：右側(cè)髖關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚?！?/span> 骨髓炎為兒童常見的嚴重疾病，多發(fā)生于 5 歲以下兒童。病因多為血源性感染，以金黃色葡萄球菌最常見。 在疾病的早期，多數(shù) X 線無異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)病 7-0 天，可以顯示溶骨性破壞和骨膜反應(yīng)。超聲對顯示骨膜下膿腫有幫助。MRI 和骨掃描能夠在疾病的早期顯示病變。骨髓炎在 MRI T2WI 上表現(xiàn)為干骺端高信號區(qū)域，并有強化，周圍軟組織水腫，有時可以顯示骨膜下膿腫。當(dāng)嬰兒和兒童的生長板閉合后，生長板的屏障作用消失，感染可以累及骨骺和關(guān)節(jié)。
▲5 周歲兒童，左側(cè)股骨嚴重的骨髓炎，MRI 增強掃描顯示廣泛軟組織受累和骨膜反應(yīng)。▲
▲4 個月后隨訪，殘留輕度的骨膜反應(yīng)，成骨增加。▲ Brodie's 膿腫為亞急性骨髓炎伴骨內(nèi)膿腫，臨床可無發(fā)熱、炎癥標(biāo)記物陽性表現(xiàn)，而疼痛可能為唯一的表現(xiàn)。膿腫常位于長骨的干骺端，在幼兒，膿腫可以位于骨骺。
▲X 線顯示邊界清楚的卵圓形透亮病灶，伴或不伴硬化邊緣，病變長軸與骨干平行。▲
▲Brodie's 膿腫：脂肪抑制 T2WI 病變呈高信號，可見關(guān)節(jié)積液，周圍肌肉輕微水腫。▲ 化膿性關(guān)節(jié)炎為外科急癥，如同骨髓炎，通常由于金黃色葡萄球菌感染，能夠?qū)е卵杆俚年P(guān)節(jié)破壞。臨床上患兒病情重，發(fā)熱、嚴重的關(guān)節(jié)疼痛。 滑膜增厚不均有特異性，也見于其它疾病，如青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和關(guān)節(jié)積液提示化膿性關(guān)節(jié)炎。膿腫穿刺能夠確診。在治療上，應(yīng)盡早行外科清創(chuàng)。X 線對關(guān)節(jié)積液不敏感，對疾病的早期診斷無意義。在疾病的晚期，可以顯示骨質(zhì)的溶解破壞和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。MRI 有助評估病變的程度和顯示伴發(fā)的骨髓炎。 注意：缺乏關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)可以排除化膿性關(guān)節(jié)炎。
▲5 歲，男童，發(fā)熱、跛行。超聲顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚。▲ 撕脫性骨折為青春期常見的運動損傷。在這一時期，肌腱發(fā)育得強于肌肌附著部位，強烈的肌肉收縮可以引起撕脫性骨折。
▲右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折▲
▲右側(cè)髂前下棘撕脫性骨折▲ 多種腫瘤和腫瘤樣病變可以引起髖部和大腿的疼痛。骨樣骨瘤為相對常見的良性腫瘤，以廣泛的骨反應(yīng)和嚴重的疼痛，尤以夜間疼痛明顯為特點。股骨頸骨皮質(zhì)為好發(fā)部位。X 線顯示一小的卵圓形低密度灶，周圍高密度的硬化。骨嗜酸性肉芽腫也是髖部疼痛的原因之一。
▲骨樣骨瘤▲
▲骨嗜酸性肉芽腫▲ 幼兒難以清楚的表述疼痛和跛行的原因，幼童骨折可能是潛在的原因之一。因此，應(yīng)仔細分析患兒的步態(tài)，并結(jié)合整個肢體的影像檢查。角狀或桶柄狀骨折應(yīng)懷疑非外傷性損傷（non-accidental injury，NAI)。
▲腓骨中段幼童骨折并骨膜反應(yīng)▲
▲兒童虐待的角狀骨折▲ 編輯：胡青牛 作者：夢窗伊人 |
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