圍手術(shù)期高血壓控制目標及降壓藥的選用

曾春英 2019-04-14

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作者：高麗麗

來源：掌上醫(yī)訊

圍手術(shù)期高血壓是血壓（SBP、DBP或平均壓）升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。圍手術(shù)期高血壓危象是圍術(shù)期中出現(xiàn)短時間血壓增高并超過180/110mmHg。圍手術(shù)期血壓升高可使既往有高血壓病史的手術(shù)者腦血管破裂和急性左心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，也會增加術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血幾率，及增加心肌耗氧量與影響心肌供血，且血壓過高易引起吻合口破裂。

一．圍術(shù)期高血壓的血壓控制目標

類型	目標
一般手術(shù)圍術(shù)期高血壓	①一般年齡＜60歲，血壓控制目標＜140/90mmHg；年齡≥60歲，不伴糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標＜150/90mmHg；糖尿病和慢性腎病者，血壓控制目標＜140/90mmHg。 ②術(shù)中血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。
心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓	①一般圍術(shù)期血壓控制目標為SBP＜140mmHg或平均動脈壓＜90 mmHg。 ②體外循環(huán)中動脈壓一般維持在50-80 mmHg。 ③冠狀動脈旁路移植術(shù)平均動脈壓＞70 mmHg。 ④二尖瓣成形術(shù)后應(yīng)控制SBP＜120 mmHg。 ⑤動脈導管結(jié)扎術(shù)在結(jié)扎導管時將SBP降至70-80mmHg，或血壓降低不超過基礎(chǔ)水平的40%。
顱腦病變圍術(shù)期高血壓	①術(shù)前SBP在160 mmHg以下，可不做特殊處理。 ②急性缺血性腦卒中介入治療（血管再通前）SBP應(yīng)維持在140-180 mmHg。 ③帕金森病腦深部電刺激術(shù)麻醉管理時SBP<140mmHg。 ④自發(fā)性腦出血（SBP在150-220mmHg和無急性降壓治療禁忌）急性期SBP可降至140 mmHg。 ⑤重癥動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血腦灌注壓>60mmHg，動脈瘤處理前建議將SBP控制在140-160mmHg。

二．圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用

⑴一般手術(shù)圍術(shù)期高血壓

①術(shù)前降壓藥的使用建議

藥物	圍手術(shù)期用藥建議
β受體阻滯劑	長期使用β受體阻滯劑的高血壓者在圍手術(shù)期期間應(yīng)繼續(xù)使用，術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。
鈣離子通道阻滯劑（CCB）	治療劑量對血流動力學無明顯影響，且能增加靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，不主張術(shù)前停藥，不能耐受β受體阻滯劑者可考慮啟動CCB治療。
RASS抑制劑：ACEI、ARB	可增加圍術(shù)期低血壓和血管性休克的風險，ACEI術(shù)前停用或減量；ARB建議手術(shù)當天停用或術(shù)前停用，待體液容量恢復后再服用。
利尿劑	可降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，主張術(shù)前停藥。

②降壓藥的選用

圍手術(shù)期高血壓與臨床高血壓在降壓藥的選用上不同。臨床高血壓目的是控制血壓平穩(wěn)，主張選用中、長效的降壓藥；圍手術(shù)期高血壓以短時間內(nèi)調(diào)整好血壓為目的，主要選用起效迅速、作用時間短的降壓藥。圍手術(shù)期常用的降壓藥為α1受體阻滯劑烏拉地爾和β受體阻滯劑艾司洛爾和二氫吡啶類CCB尼卡地平等。

⑵心臟外科手術(shù)圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用

血壓過度增高者，可同時給予血管擴張劑如尼卡地平、烏拉地爾。

類型	降壓藥的選用
體外循環(huán)期間	平均動脈壓>90mmHg，加深麻醉或用降壓藥如烏拉地爾、尼卡地平。
主動脈瓣膜手術(shù)	可選烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。
冠狀動脈旁路移植術(shù)	①不建議用硝普鈉控制血壓，以免引起冠脈竊血。注：硝普鈉因擴張微動脈作用易致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌因組織代謝，微動脈已出現(xiàn)擴張，硝普鈉有擴張微動脈作用，使用后主要使非缺血區(qū)的微動脈擴張，造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象。 ②避免降壓過程中心率增快，保持平均動脈壓（mmHg）/心率>1。
動脈導管結(jié)扎術(shù)	給予鎮(zhèn)靜和降壓治療如烏拉地爾、β受體阻滯劑或CCB等。

⑶顱腦病變圍術(shù)期高血壓降壓藥的選用

顱腦病變引起的高血壓多與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，部分垂體腫瘤可致水鈉潴留而引起高血壓。

①高血壓病史者在圍手術(shù)期可持續(xù)使用β-受體阻滯劑和CCB；利尿劑的使用會出現(xiàn)圍手術(shù)期低滲透壓和低鉀血癥風險，應(yīng)在手術(shù)當天停用，若利尿劑持續(xù)治療，術(shù)前一天應(yīng)注意復查鉀離子，手術(shù)后利尿劑需盡早恢復使用；手術(shù)當日應(yīng)停用ACEI或ARB。

②圍手術(shù)期高血壓急癥者需靜脈降壓藥治療如烏拉地爾、依那普利、尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾，避免使用增高顱內(nèi)壓風險的硝普鈉。

參考文獻：

1圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識（廣東省藥學會2019年4月2日發(fā)布）