（一）行政復(fù)議申請書（應(yīng)當在行政復(fù)議申請書中載明下列事項：申請人的基本情況，包括：公民的姓名、性別、年齡、身份證號碼、工作單位、住所、郵政編碼；法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；被申請人的名稱；行政復(fù)議請求、申請行政復(fù)議的主要事實和理由；申請人的簽名或者蓋章；申請行政復(fù)議的日期。（申請書請用黑色簽字筆或墨水筆填寫，所有材料請統(tǒng)一用A4紙復(fù)印）

　 （二）申請人身份證明材料：

　　公民：居民身份證復(fù)印件（帶原件核對）。

　　法人或其他組織：

　　①法定代表人身份證明書原件；
　?、诜ǘù砣司用裆矸葑C復(fù)印件（帶原件核對）；
　　③企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本或組織機構(gòu)代碼證等能證明申請人身份的有效證明復(fù)印件（帶原件核對）；

　　如有委托代理人，需填寫授權(quán)委托書，代理人為自然人的，提供居民身份證復(fù)印件（帶原件核對）；代理人為律師的，提供律師所函原件及律師證復(fù)印件（帶原件核對）。

　　如同一復(fù)議案件申請人超過5人的，推選1至5名代表參加行政復(fù)議，行政復(fù)議代表人需提供居民身份證復(fù)印件（帶原件核對）。

　　（三）申請復(fù)議的具體行政行為（如被申請人作出行政許可、確認、確權(quán)、處罰等行為的有關(guān)證照、決定書、通知書、批文等證據(jù)資料）復(fù)印件（帶原件核對）。 

　?。ㄋ模┳C明申請人符合申請復(fù)議法定條件（與具體行政行為存在利害關(guān)系等）、支持復(fù)議請求及申請書中所主張事實理由的相關(guān)證據(jù)材料復(fù)印件（帶原件核對）。

　?。ㄎ澹┤鐚嵦顚懶姓?fù)議送達地址確認書。

行政復(fù)議申請書（樣本）

行政復(fù)議申請書

（單位申請樣本）

    申請人：                （申請復(fù)議的單位名稱）　

    法定代表人：            （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    被申請人：              （作出具體行政行為的行政機關(guān)名稱，如××縣人民政府、××區(qū)人民政府、××局等）

    法定代表人：            （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    第三人：                 （利害關(guān)系人的名稱）

    法定代表人：             （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    申請人不服被申請人所作的                         （具體行政行為的名稱，如被申請人作出的處理決定書、處罰決定書等，應(yīng)寫清楚文號），向河池市人民政府申請行政復(fù)議。

    申請復(fù)議的請求：                                    。

    申請復(fù)議的理由：                                    。

    此致

河池市人民政府

申請人：（申請復(fù)議的單位名稱）

法定代表人：（需本人親筆簽名且

不能用圓珠筆和鉛筆）

                                                                                                          年   月   日