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PD-L1表達(dá)檢測的意義 早期研究顯示，PD-L1的表達(dá)與PD-1/PD-L1抑制劑的療效相關(guān)。KEYNOTE-001的Ⅰ期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者從pembrolizumab中獲益最大，特別是PD-L1表達(dá)>50%的患者，客觀緩解率（ORR）、中位無進(jìn)展生存（PFS）、總生存（OS）顯著好于＜50%的群體。 晚期NSCLC患者PD-L1的表達(dá)水平與患者使用nivolumab的療效亦存在關(guān)聯(lián)，CheckMate 057研究的非鱗NSCLC患者中，nivolumab治療組優(yōu)于多西他賽治療組的OS獲益幾乎全部都由腫瘤細(xì)胞PD-L1＞10%患者所貢獻(xiàn)。Nivolumab聯(lián)合ipilimumab用于晚期NSCLC的研究中也證實(shí)，PD-1≥1%的患者有效率更高，PD-L1≥50%的患者的有效率高達(dá)90%以上。 KEYNOTE-010、KEYNOTE-024研究結(jié)果也表明，PD-L1表達(dá)對pembrolizumab至關(guān)重要。基于KEYNOTE-024研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)對于PD-L1表達(dá)≥50%，且無明確驅(qū)動(dòng)基因突變的初診的晚期NSCLC患者可以一線選擇pembrolizumab。 2018年ASCO上公布的Keynote-407研究數(shù)據(jù)顯示，化療+帕博利珠單抗治療初治晚期肺鱗癌患者的ORR幾乎增加一倍，免疫聯(lián)合治療已經(jīng)成為晚期NSCLC一線治療的研究熱點(diǎn)。 目前，PD-L1檢測已經(jīng)寫進(jìn)了肺癌NCCN指南。此外，相關(guān)臨床試驗(yàn)的研究顯示在其它腫瘤中，PD-L1的表達(dá)水平與患者使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效亦存在關(guān)聯(lián)。 迷惑1，現(xiàn)存4種檢測試劑平臺(tái)，結(jié)果一致性如何？ 上圖：不同公司的檢測試劑盒 PD-L1 IHC 28-8 pharmDx，應(yīng)用兔單抗28-8和EnVision FLEX可視系統(tǒng)，在Autostainer Link 48染色平臺(tái)上檢測非小細(xì)胞肺癌（鱗癌除外）和黑色素瘤石蠟切片中PD-L1的表達(dá)狀況，從而指導(dǎo)臨床用藥。PD-L1蛋白表達(dá)的定義是腫瘤細(xì)胞所呈現(xiàn)的任何強(qiáng)度的細(xì)胞膜陽性的百分率，細(xì)胞質(zhì)染色（如果存在）不參與評分。 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx，應(yīng)用小鼠單抗22C3和EnVision FLEX可視系統(tǒng)，在Autostainer Link 48染色平臺(tái)上檢測非小細(xì)胞肺癌石蠟切片中PD-L1的表達(dá)狀況，從而指導(dǎo)臨床用藥。 VENTANA PD-L1（SP142）檢測測定的NSCLC組織中≥50% TC或≥10% IC有PD-L1表達(dá)可能與atezolizumab提高總生存率相關(guān)。 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay，應(yīng)用兔單抗SP263和OptiView DAB IHC檢測試劑盒，運(yùn)用VENTANA BenchMark ULTRA染色平臺(tái)檢測PD-L1在尿路上皮癌的腫瘤或免疫細(xì)胞膜中的表達(dá)。 2017年5月5日，VENTANA PD-L1（SP263）檢測獲得CE認(rèn)證，作為抗PD-1治療KEYTRUDA的體外診斷檢測，檢測NSCLC腫瘤細(xì)胞（TC）膜中PD-L1的表達(dá)水平有助于識(shí)別適用pembrolizumab治療的患者。通過VENTANA PD-L1（SP263）檢測出NSCLC腫瘤細(xì)胞（TC）膜中PD-L1的表達(dá)水平可能與nivolumab治療后生存期延長有關(guān)。 目前，Dako IHC 22C3是目前唯一被美國FDA批準(zhǔn)作為伴隨診斷的PD-L1檢測試劑,其余的檢測試劑均為補(bǔ)充診斷。實(shí)際上我們病理科醫(yī)生都希望PD-L1診斷分析有一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)，因?yàn)槭褂貌煌臋z測分析方法和定義時(shí)，患者腫瘤樣本的PD-L1表達(dá)情況可能不一致，其間的差異則將影響患者個(gè)體的治療決策。國內(nèi)PD-L1的檢測仍存在很多問題，與國外每一種商用抗體都有相應(yīng)的配套平臺(tái)、固定操作流程與規(guī)范相比，我國檢測具有檢測平臺(tái)、操作方法、使用的檢測抗體和報(bào)告內(nèi)容不一致的幾個(gè)特點(diǎn)，同時(shí)國內(nèi)對PD-L1檢測所需試劑盒或一抗較難獲得。 迷惑2，檢測技術(shù)及不同的研讀專家?guī)淼慕Y(jié)果可能不同 任何的檢測質(zhì)量控制都是其中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，比如標(biāo)本的固定方面：固定液要求10%的中性福爾馬林，固定時(shí)間為6-48個(gè)小時(shí)等。標(biāo)本制成HE切片以后，病理組織學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌的患者，如果驅(qū)動(dòng)基因檢測陰性，我們可以進(jìn)行PD-L1檢測，當(dāng)然對于標(biāo)本較少的情況，可以同時(shí)進(jìn)行基因和PD-L1檢測，讓合適的患者獲得免疫治療的機(jī)會(huì)。 PD-L1檢測主要作為一種伴隨診斷用藥的檢測，我們對它的檢測方法和流程更要嚴(yán)格的控制。醫(yī)生的判讀是PD-L1檢測最重要的一環(huán)，首先，判讀的醫(yī)生需要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)。經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對同一個(gè)檢測結(jié)果實(shí)行背靠背的判讀，如果出現(xiàn)不一致，我們會(huì)請第三位醫(yī)生再進(jìn)行判讀，或者科內(nèi)進(jìn)行討論，確保結(jié)果的相對客觀和準(zhǔn)確性。 在藍(lán)印計(jì)劃（Blueprint） 研究中，39份NSCLC的蠟塊樣本的系列切片采用各自藥物臨床試驗(yàn)所用的檢測方法來分析PD-L1表達(dá)水平，由3個(gè)病理專家來閱讀和解釋對腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的檢測結(jié)果。 結(jié)果顯示三種抗體（28-8, 22C3, SP263）的IHC分析在腫瘤細(xì)胞具有很好的 一致性，而SP142抗體染色腫瘤細(xì)胞相對較少。四種抗體對免疫細(xì)胞都有不同程度的染色，但一致性較差。 Blueprint 2 研究旨在用現(xiàn)實(shí)世界實(shí)踐中的臨床肺癌樣本，分析五種抗體（28-8, 22C3、SP142、SP263和73-10）的染色可比性。結(jié)果顯示：28-8、22C3和SP263檢測腫瘤細(xì)胞具有染色一致性，SP142 檢出陽性細(xì)胞較少，而73-10檢出更多的陽性細(xì)胞。鏡下閱片和遠(yuǎn)程數(shù)字化圖像閱片結(jié)果具有較好的一致性。 腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞的染色評分的Kappa系數(shù)多數(shù)在0.8以上，具有高可靠性。而對免疫細(xì)胞的染色具有挑戰(zhàn)性，一致性差而不可靠。對于細(xì)胞學(xué)樣本，PD-L1染色的可靠性需要進(jìn)一步確認(rèn)。 迷惑3，生物學(xué)特性帶來的結(jié)果可能不同 Rehman等使用SP142評估了從35例切除的NSCLC腫瘤樣本中獲得的三個(gè)單獨(dú)的組織塊上的PD-L1表達(dá)，通過腫瘤細(xì)胞染色分析，每個(gè)腫瘤的所有三個(gè)組織塊的PD-L1水平相似。 然而，當(dāng)評估免疫細(xì)胞時(shí)，組織塊之間的相關(guān)性僅為75％。Ilie等利用SP142評估了160例NSCLC患者的手術(shù)切除標(biāo)本和肺組織活檢標(biāo)本的PD-L1染色。PD-L1染色存在明顯差異，活檢標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本（TC1/2/3和/或IC1/2/3，26％ vs 74％）。 在ATLANTIC試驗(yàn)（全球研究評估MEDI4736在局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者療效的臨床試驗(yàn)）中，試驗(yàn)評估了腫瘤間異質(zhì)性，并報(bào)道了原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性樣本之間的PD-L1腫瘤細(xì)胞染色（35％ vs 33％），一致性為89％。 有證據(jù)表明，PD-L1表達(dá)具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，隨時(shí)間和治療應(yīng)答而波動(dòng)、上調(diào)或下調(diào)，并且關(guān)于存檔標(biāo)本與新鮮標(biāo)本的價(jià)值也是爭論的焦點(diǎn)。但是在NSCLC中的相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)表明，無論是新鮮標(biāo)本還是石蠟標(biāo)本，PD-L1檢測都具有臨床價(jià)值。KEYNOTE-001用的是新鮮手術(shù)標(biāo)本，CheckMate 057用的幾乎都是庫存的標(biāo)本，但兩個(gè)研究中PD-L1對療效的預(yù)測作用相似。 總 結(jié) Garon, E.B., et al. 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