⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 是一種基于 PSMA 分子進行成像的影像學(xué)診斷技術(shù)，可以在前列腺癌原發(fā)與復(fù)發(fā)的早期，在分子層面特異性地識別和定位腫瘤病灶，從而對疾病進行準確地評估。

在前列腺癌的原發(fā)灶檢測方面，多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 是目前最重要的診斷方法，EAU 指南也推薦通過 mpMRI 進行臨床 T 分期檢查。⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對前列腺的原發(fā)灶也有較高的診斷效能，可以準確地進行 T 分期。研究發(fā)現(xiàn) ^[1]，mpMRI 對原發(fā)灶的診斷敏感性和特異性分別是 44% 和 94%，而 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 的診斷敏感性和特異性分別是 49% 和 95%。即 ⁶⁸ Ga-PSMA PET/CT 對局部病灶的診斷效能不劣于 mpMRI。

在淋巴結(jié)分期方面，對于中等至高風(fēng)險的前列腺癌患者，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能優(yōu)于形態(tài)學(xué)成像（如 MR、CT）。研究發(fā)現(xiàn)，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測敏感度和特異度分別是 65.9% 和 98.9%，而形態(tài)學(xué)成像對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測敏感度和特異度分別是 43.9% 和 85.4%^[2]。

圖 1：形態(tài)學(xué)成像和 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測效能比較

在淋巴結(jié)分期方面，對于中等至高風(fēng)險的前列腺癌患者，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能優(yōu)于形態(tài)學(xué)成像（如 MR、CT）。研究發(fā)現(xiàn)，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測敏感度和特異度分別是 65.9% 和 98.9%，而形態(tài)學(xué)成像對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測敏感度和特異度分別是 43.9% 和 85.4%^[2]。

圖 2：骨顯像和 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對骨轉(zhuǎn)移的檢測效能比較

對于生化復(fù)發(fā)的前列腺癌患者，目前膽堿 PET/CT 在臨床上廣泛應(yīng)用。但對于 PSA 水平較低患者，膽堿 PET/CT 檢測效能較低，而 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對 PSA 水平較低者有更高的檢出率。且在各個 PSA 水平下，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 均比膽堿 PET/CT 有更高的檢出率 ^[4]。

圖 3：不同 PSA 水平下膽堿 PET/CT 與 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 的診斷效能比較

與膽堿 PET 類似，對于生化復(fù)發(fā)的前列腺癌，隨著 PSA 水平的升高，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 對于復(fù)發(fā)灶的檢出率也逐漸提高。

圖 4：與膽堿 PET 類似，⁶⁸Ga-PSMA PET 對于生化復(fù)發(fā)病灶的檢出率也受 PSA 水平影響

目前，不管是在前列腺根治術(shù)前應(yīng)用還是出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)時檢測復(fù)發(fā)灶，⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 在臨床中應(yīng)用的越來越多。澳大利亞的一項前瞻性隨機對照研究（ProPSMA 研究）正在進行，該研究納入了根治性治療（手術(shù)或放療）前的高危前列腺癌患者，試圖比較 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法對于診斷分期的準確性。該研究的結(jié)果將為 ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT 是否能作為高危前列腺癌的初始評估手段這一問題提供證據(jù)支持。

圖 5：PSMA PET 在臨床中應(yīng)用越來越多

由于 PSMA 在前列腺組織中呈低表達，在前列腺癌及其轉(zhuǎn)移灶中呈現(xiàn)高表達，尤其是 ADT 治療后的雄激素非依賴性前列腺癌細胞幾乎 100% 高表達 PSMA，通過 PSMA 攜帶藥物運送到腫瘤組織，對前列腺癌進行「精準打擊」逐漸從理論變成現(xiàn)實。2018 年，一項研究評估 PSMA 靶向的多西他賽納米顆粒（BIND-014）對于 mCRPC 的治療效果 ^[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12/40 例（30%）患者出現(xiàn) PSA 應(yīng)答，6/19 例（32%）患者有可測量的疾病反應(yīng)，13/26 例（50%）患者出現(xiàn) CTC 反轉(zhuǎn)。中位無影像學(xué)進展生存期是 9.9 個月。治療后，PSMA 陽性的 CTC 更多出現(xiàn)下降。治療相關(guān)的副作用包括 1 或 2 級疲乏、惡心、神經(jīng)病變和中性粒細胞減少性發(fā)熱等。該研究提示，BIND-014 的抗腫瘤活性可能和 CTC 中 PSMA 表達水平有關(guān)，即在治療前通過篩查可以找出更可能從治療中獲益的患者，從而達到精準治療。

[¹⁷⁷Lu]-PSMA-617 是另一個希望之星，¹⁷⁷Lu 可以與 PSMA 高親和力地結(jié)合，從而被運送到前列腺癌組織。轉(zhuǎn)移性前列腺癌對 [¹⁷⁷Lu]-PSMA-617 的平均腫瘤攝取量是重要器官（腎臟、唾液腺）攝取量的 6-12 倍。2018 年，澳大利亞的一項研究評估了其在 mCRPC 的治療效果 ^[6]。研究共納入 30 例既往接受過化療/阿比特龍/恩雜魯胺治療的 mCRPC 患者，17 例 (57%) 患者出現(xiàn) PSA 下降超過 50%，14/17 例（82%）患者中出現(xiàn)淋巴結(jié)或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病灶的客觀緩解，所有的患者均出現(xiàn)疼痛緩解。常見的副作用是嘴干、惡心、疲乏等。

綜上，PSMA PET/CT 已經(jīng)成為前列腺癌診斷的重要方法，可以對疾病進行準確地診斷和 TNM 分期，還可以早期檢測生化復(fù)發(fā)病灶，指導(dǎo)臨床決策。而基于 PSMA 的藥物在 mCRPC 中顯示出了較好的治療效果，耐受性好，有望給患者帶來生存幫助。