雖然可以通過矢狀面和橫斷面掃描來確認(rèn)與LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，但尚不清楚哪種方法最適合超聲引導(dǎo)下（USG）LPB。因此，不可能對哪種USG LPB技術(shù)最佳給出建議。

筆者認(rèn)為，USG LPB相關(guān)資料的缺乏也反映出腰叢的超聲掃描、圖像解讀和穿刺操作是一項要求較高并有一定學(xué)習(xí)深度的技術(shù)。因此，USG LPB應(yīng)被視為一個高級技能水平的操作，只有在進(jìn)行培訓(xùn)，技能水平達(dá)標(biāo)后才能實施。

此外，由于在超聲掃描實踐過程中，不可能總是準(zhǔn)確地識別腰大肌間隙內(nèi)的腰叢神經(jīng)，因此在USG LPB期間，需謹(jǐn)慎操作，使用外周神經(jīng)刺激儀和US（雙重引導(dǎo)）進(jìn)行神經(jīng)定位比較穩(wěn)妥。

以下部分簡要介紹了USG LPB的各種技術(shù)。

 1.使用三叉戟圖像的USG LPB 

如上所述，患者處于側(cè)臥位，患側(cè)在上，進(jìn)行旁正中矢狀位掃描（見圖9和10）。一旦獲得腰椎橫突三叉戟的最佳視圖（圖22），采用平面內(nèi)技術(shù)，將連接到神經(jīng)刺激器的絕緣神經(jīng)阻滯針從超聲探頭尾端進(jìn)針（見圖22）。

▲圖22

腰椎旁區(qū)域矢狀位超聲掃描顯示“三叉戟”圖像

可見腰大肌位于橫突間隙的聲窗內(nèi)，很容易識別其典型的條紋狀外觀。同樣也容易識別腰叢的部分，即L3-L4橫突間腰大肌后方高回聲影。插圖顯示了超聲探頭的位置，以及采用三叉戟圖像在USG LPB時（平面內(nèi)技術(shù)）進(jìn)針方向。

目標(biāo)是引導(dǎo)神經(jīng)阻滯針穿過腰椎橫突三叉戟的聲窗，也就是說，穿過L3和L4的橫突間的間隙進(jìn)入腰大肌的后方，直到看到針尖-神經(jīng)接觸或誘發(fā)同側(cè)股四頭肌收縮。

回抽試驗陰性后，在>2-3min以分段等量注射適當(dāng)容量的局麻藥（0.5%羅哌卡因或左旋布比卡因20-25ml，每次推5ml，注射前先回抽），并密切監(jiān)測患者。

可以實時觀察局麻藥在腰大肌后方的擴(kuò)散，局麻藥注射后，可更清晰顯示腰叢神經(jīng)（見圖22）。

 2.使用旁正中短軸掃描的USG LPB 

該技術(shù)最初由Kirchmair及其同事在尸體中描述，對腰椎旁區(qū)域進(jìn)行橫斷面掃描，以顯示L3-L4或L4-L5水平的腰大?。ㄈ缟纤觯?/span>

由于髂嵴會妨礙探頭的放置，因此在L4–L5水平很難定位腰大肌，尤其是具有較大面積（60 mm）的曲陣探頭。

如前所述，作者更喜歡患者側(cè)臥位時采用PMTOS-AP（圖23），因為它可將LPB相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)顯示的更清晰。一旦獲得最佳的PMTOS-AP視圖（見圖14），將絕緣阻滯針連接到神經(jīng)刺激器，從超聲探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，并與超聲束共面（采用平面內(nèi)技術(shù)）（圖23-24a）。

▲圖23

旁正中短軸斜掃描時患者、麻醉醫(yī)師、超聲機(jī)和超聲探頭的位置，探頭具體放置位置為橫突間關(guān)節(jié)突水平。

▲圖24

超聲探頭的位置和聲束平面，疊加于解剖橫斷面（L4椎體水平）上，展示了腰椎旁區(qū)域相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，以及在（A）橫突間隙關(guān)節(jié)突水平旁正中短軸斜掃描（PMTOS-AP）和（B）三葉草法掃描平面，超聲束的射入方式。

注意兩種方法中神經(jīng)阻滯針與超聲束的關(guān)系（平面內(nèi)技術(shù)）。

進(jìn)針點位于脊柱中軸線外側(cè)4cm處，與體表定位LPB時進(jìn)針點位置相同（見圖23）。在超聲實時引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)針至腰大肌后方，通過觀察針尖-神經(jīng)接觸（圖25）和/或同側(cè)股四頭肌收縮（主要是后者）確認(rèn)針尖的正確位置。

也有報道稱，采用平面內(nèi)技術(shù)，從超聲探頭的外側(cè)進(jìn)針，朝向前內(nèi)側(cè)，即由外向內(nèi)朝著腰大肌方向進(jìn)針。

▲圖25

腰椎旁區(qū)域超聲圖像顯示，當(dāng)在USG LPB同側(cè)股四頭肌收縮被引出時，針尖-腰叢關(guān)系。

1. 關(guān)節(jié)突水平的旁正中短軸斜掃描（PMTS-AP）；

2. 同一患者矢狀面超聲掃查圖像，證實觀察的準(zhǔn)確性。同樣要注意平面內(nèi)進(jìn)針的方向。

如上所述，并非所有患者的腰叢神經(jīng)都能通過超聲顯示出來，但當(dāng)腰叢可視時，超聲圖像顯示為腰大肌后方高回聲結(jié)構(gòu)（見圖25）。由于阻滯針與超聲聲束共面（在同一平面），因此可以實時顯示和跟蹤阻滯針（見圖25）。

回抽試驗陰性后，注射適當(dāng)容量的局麻藥（0.5%羅哌卡因或左旋布比卡因20-25ml），至少分2-3份等份注入，并密切監(jiān)測患者（見圖26）。

有時，在針尖到達(dá)目標(biāo)區(qū)域或局麻藥注射后，可以在超聲圖像上看到針尖-神經(jīng)接觸（見圖25）。此外，局麻藥射后，由于低回聲局麻藥環(huán)繞著腰叢神經(jīng)，因此可以更好地觀察到腰叢（圖26和27）。

▲圖26

USG LPB時局麻藥（LA）注射后腰椎旁區(qū)域的橫斷面超聲圖像。

注意LA相對于腰叢的擴(kuò)散和LA引起的腰大肌間隙的擴(kuò)張（白色短箭）。

▲圖27

橫突間隙關(guān)節(jié)突水平旁正中短軸斜掃描（PMTOS-AP）行USG LPB時，掃描的腰椎旁區(qū)域矢狀面圖像及局麻藥注射后的圖像。

注意腰大肌后方高回聲的腰叢神經(jīng)和腰大肌間隙內(nèi)LA相對于神經(jīng)的分布（前方、后方和頭尾方向）。

 3. Shamrock法腰叢神經(jīng)阻滯 

Sauter和其同事最近描述了另外一種USG LPB的方法，他們稱之為“Shamrock法”（圖24b）。

如上所述，患者處于側(cè)臥位，患側(cè)在上，在髂骨側(cè)翼、髂嵴正上方進(jìn)行橫斷面掃描（見圖15a、b和24b）。一旦在L4橫突水平獲得“三葉草”的超聲圖像（見圖16），將超聲探頭稍微向尾端傾斜，直至看不見橫突的聲影（見圖17）。

此圖像表示在L_4–5橫突間隙與LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的橫斷面。在患者背部從超聲探頭下極（標(biāo)記點向外側(cè)）的中點向脊柱正中線畫一條垂線。在這條線上旁開脊柱正中4cm處插入神經(jīng)阻滯針（圖28），并在US實時引導(dǎo)下逐漸向前推進(jìn)（平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針；圖29a），直到針尖接近L3神經(jīng)根。

神經(jīng)刺激應(yīng)與超聲聯(lián)合使用，以確定正確的針尖位置，然后緩慢注射0.5%羅哌卡因或0.5%左旋布比卡因20-30ml，同時觀察藥物在腰大肌后方腰叢神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況（圖29b）。

▲圖28 三葉草法US LPB

1. 患者的體位（側(cè)臥位）、麻醉醫(yī)師和US探頭以及進(jìn)針的位置和方向；

2. 相對于超聲束平面和椎旁解剖的模擬進(jìn)針路徑（平面內(nèi)技術(shù)）。

▲圖29 橫斷面超聲圖像顯示

1. 相對于腰椎旁解剖的進(jìn)針方向；

2. 使用Shamrock法進(jìn)行USG LPB期間局麻藥（LA）的擴(kuò)散。

采用這種方法的技術(shù)難點在于，盡管是平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，但由于超聲掃描和進(jìn)針點的位置被隔開相當(dāng)長的距離，因此最初針體針尖的可視化可能非常具有挑戰(zhàn)性（見圖28）。然而，當(dāng)有了一定經(jīng)驗后，可以很容易地實現(xiàn)阻滯針的可視化。

• 腰椎旁區(qū)域血流豐富，包含腰升靜脈和腰動脈，可使用彩色能量多普勒超聲（見圖7和19）進(jìn)行觀察識別；

• 腰大肌肌腹，腰大肌間隙也有豐富的血管網(wǎng)（動脈和靜脈）；

• 腰動脈的背支也與橫突和腰大肌后方解剖關(guān)系密切（見圖7b），而此位置正是腰叢所在地。

因此，在LPB期間可能存在針尖損傷該血管的風(fēng)險，因為它直接位于進(jìn)針路徑中（見圖7）。考慮到腰椎旁區(qū)域的血管分布，在LPB時，不經(jīng)意的局麻藥血管內(nèi)注射和阻滯后腰大肌血腫的出現(xiàn)就不足為奇。

正是因為這個原因，輕度到中度凝血障礙患者或接受血栓預(yù)防治療的患者考慮實施LPB時必須謹(jǐn)慎；基于目前我們的理解，這種情況可能被視為LPB的相對禁忌癥。

也就是說，有報道稱，其在術(shù)后預(yù)防性抗血栓治療開始前，安全實施了LPB（單次注射和連續(xù)注射技術(shù)），或接受預(yù)防抗血栓治療和/或阿司匹林治療，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5的患者中安全移除導(dǎo)管。

然而，在解讀這些結(jié)果時必須小心謹(jǐn)慎，因為實施LPB的部位是不容易壓迫的，而且先前報道了繼發(fā)于LPB的腹膜后血腫。此外，目前缺乏基于臨床證據(jù)的LPB適應(yīng)征。

老年人骨骼肌的回聲強(qiáng)度（echo intensity，EI）顯著增加，且與年齡有顯著相關(guān)性。

因此，在超聲圖像中，老年人的腰椎旁區(qū)域比年輕人更白、更亮，而且肌肉和相鄰結(jié)構(gòu)之間的對比度也有所下降，因此更難掃查腰叢。

所以，老年人USG LPB可能非常具有挑戰(zhàn)性。肥胖患者也是如此，因為過多的脂肪會使我們很難對腰椎旁解剖進(jìn)行成像和在LPB期間進(jìn)行引導(dǎo)。Gadsden及其同事最近也證明，在腰叢阻滯期間，高壓（>20 psi）注射局麻藥會導(dǎo)致不必要的雙側(cè)下肢感覺運動阻滯和高概率中軸神經(jīng)阻滯（硬膜外阻滯）。

因此，在USG LPB期間，必須確保注射壓力要低（<15>

有時候，我們也會發(fā)現(xiàn)，在USG LPB期間，針尖位于腰大肌的后方，但不會引發(fā)股四頭肌運動反應(yīng)。這個現(xiàn)象可能并不罕見，因為在上肢神經(jīng)阻滯時常見。然而，必須確保阻滯針沒有被無意中進(jìn)入上段腰椎區(qū)域，因為上段腰神經(jīng)（L1和L2）主要支配感覺神經(jīng)，刺激這些神經(jīng)可能不會引發(fā)運動反應(yīng)。

近來超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲機(jī)的圖像處理能力的提高，以及腰椎旁區(qū)域新的超聲掃查方法的發(fā)展，使腰叢阻滯周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)可以成像。

我們可以運用超聲預(yù)掃查腰椎旁解剖結(jié)構(gòu)，確定進(jìn)針安全深度，實時準(zhǔn)確地引導(dǎo)阻滯針穿刺到靶點，可以看到局麻藥的注射、分布情況。這些優(yōu)點可以翻譯為：提高準(zhǔn)確性，減少阻滯針相關(guān)并發(fā)癥，提高成功率。

超聲也是演示腰椎旁區(qū)域解剖的一個很好的教學(xué)工具。然而，我們使用超聲實施LPB仍處于起步階段，作者認(rèn)為，USG LPB是一種高級技能水平的阻滯操作，只有在獲得完善的超聲圖像和介入技能后才能實施。

已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，對LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像是可行的，并描述了幾種USG LPB方法。未來的研究有必要確定超聲對LPB的作用，并建立基于臨床證據(jù)的LPB適應(yīng)癥。

• 感謝臺灣臺北醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系Jui-An Lin博士分享 “三葉草技術(shù)”的超聲圖像（圖29）。

• 尸體解剖部分承蒙Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne的Visible Human Server, Visible Human Visualization Software（http://visible human.epfl.ch）和Gold Standard Multimedia(www.gsm.org)提供。

• 這些圖片的復(fù)制已獲得www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb網(wǎng)站許可。

原文鏈接：https://www./regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/lower-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/anesthesia-and-analgesia-for-hip-procedures/lumbar-paravertebral-sonography-considerations-ultrasound-guided-lumbar-plexus-block/