生殖器潰瘍

眼炎

約50%左右的患者受累，雙眼均可累及。眼部病變可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)，其表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球痛、畏光流淚、異物感、飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進行性病程。眼受累致盲率可達25%，是本病致殘的主要原因。

最常見和最嚴重的眼部病變?yōu)?a title="色素膜炎" target="_blank">色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎，可伴有或不伴有前房積膿，而后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎則是影響視力的主要原因。眼球其余各組織均可受累，出現(xiàn)角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨視盤水腫提示腦靜脈血栓，由白塞病所致的顱內(nèi)血管病變可導(dǎo)致視野缺損。

皮膚病變

皮損發(fā)生率高，可達80%~98％，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)形紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個患者可有一種或一種以上的皮損。而特別有診斷價值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。

關(guān)節(jié)損害

25％~60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。HLA-B27陽性患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)與強直性脊柱炎相似表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)損害

又稱神經(jīng)白塞病，發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟失調(diào)、無菌性腦膜炎、視乳頭水腫，偏癱、失語、不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，表現(xiàn)為四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。

神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時有多部位受累，多數(shù)患者預(yù)后不佳，尤其腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。

消化道損害

又稱腸白塞病，發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及非甾類抗炎藥所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有術(shù)后傷口不愈合的病例。

血管損害

本病的基本病變?yōu)?a title="血管炎" target="_blank">血管炎，全身大小血管均可累及，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動脈系統(tǒng)被累及時，動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動脈狹窄、擴張或產(chǎn)生動脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動脈弓及其分支上的動脈瘤有破裂的危險性。靜脈系統(tǒng)受累較動脈系統(tǒng)多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多，可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。

肺部損害

肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴重。肺血管受累時可有肺動脈瘤形成，瘤體破裂時可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咯血可致死亡。

其他

腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少，可有心肌梗塞、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)患者心臟呈擴張樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。

妊娠期可使多數(shù)患者病情加重，也有眼色素膜炎緩解的報道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見^[3] 。　 

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

本病無特異性實驗室異常?；顒悠诳捎醒猎隹?、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性，血小板凝集功能增強。HLA-B51陽性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。

針刺反應(yīng)試驗

用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關(guān)，陽性率約60％~78％。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。

特殊檢查

神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。

胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。
肺X射線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗塞時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。

診斷標準

白塞病癥狀圖冊

鑒別診斷

本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細胞減少、艾滋?。ˋIDS）相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與克羅恩病（Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別^[4] 。

國際診斷標準

白塞病的國際診斷標準是1條必要條件加4條次要條件中的兩條。
1、必要條件：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：在一年內(nèi)觀察到至少3次口瘡樣或皰疹樣潰瘍。白塞病出現(xiàn)具有顯著特征的口腔潰瘍，位于嘴唇內(nèi)側(cè)、牙齦、舌尖及其邊緣，頰粘膜、軟腭粘膜，單個或多個，一般3～5個，大小為大米粒到黃豆大(3～15毫米)。圓形、卵圓形或不規(guī)則形，有清楚但不整齊的邊緣。深淺不一，潰瘍底有黃或白苔，周圍可見紅暈。潰瘍出現(xiàn)后，一般1～2周后愈合。常反復(fù)發(fā)作，有的連續(xù)不斷發(fā)作，也有的長期不發(fā)作。嚴重者可有咽喉部潰瘍，且潰瘍大且深，癥狀重，愈合慢。 
 2、次要條件：

1）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍：目前或病史中觀察到潰瘍或瘢痕。
2）眼損傷：前、后葡萄膜炎，或眼科醫(yī)生用裂隙燈查到玻璃體有細胞，或視網(wǎng)膜血管炎。
3）皮膚損傷：目前或以往有過結(jié)節(jié)紅斑或假毛囊炎，或膿性丘疹，或痤瘡樣結(jié)節(jié)（見于青春發(fā)育期后，未服激素者）。
4）針刺試驗陽性：由醫(yī)生在24～48小時判斷。

本病目前尚無公認的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進展。

一般治療

急性活動期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。

局部治療

口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。

全身治療

1、非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.63/d；萘普生，0.2~0.42/d；雙氯酚酸鈉，25mg3/d等，或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。

2、秋水仙堿：可抑制中性粒細胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，2~3/d。應(yīng)注意肝腎損害、粒細胞減少等不良反應(yīng)。

3、沙利度胺（Thalidomide）：用于治療嚴重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg3/d。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形（詳見強直性脊柱炎用藥），另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。

4、糖皮質(zhì)激素：對控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊，1,000mg/d，3~5天為一療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。常期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。

5、免疫抑制劑：重要臟器損害時應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時間應(yīng)注意嚴密監(jiān)測。
1）苯丁酸氮芥（Chlorambucil,CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。
2）硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量為2~2.5mg/kg/d?？梢种瓶谇弧⒀鄄坎∽兒完P(guān)節(jié)炎，但停藥后容易復(fù)發(fā)?？膳c其他免疫抑制劑聯(lián)用。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。
3）甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或靜注用藥。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。
4）環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療（每次用量0.5~1.0/㎡體表面積，每3~4周一次）。使用時囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細胞減少等（見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。
5）環(huán)孢素（Cyclosporine）：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。劑量為3~5mg/kg/d。應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。
6）柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。

6、其他
1） α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。
2） TNF單克隆抗體（infliximab）用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎已有報道，仍需臨床進一步觀察。
3） 雷公藤制劑對口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對腸道癥狀療效較差。
4）抗血小板藥物（阿斯匹林、潘生?。┘翱?a title="纖維蛋白" >纖維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。
5） 如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，PPD皮試強陽性（5Iu有水皰）時，可試行抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少三個月以上，并觀察療效。

手術(shù)治療

偏方治療

甘草生地湯

配方：生甘草30克、生地30克、黨參18克、黃柏15克、半夏15克

用法：水煎服，日服2次。

功效及主治：瀉火解毒，益氣化濕。主治白塞病。

說明:若潰瘍嚴重者，可配用苦參、黃芩、黃連、五倍子個15克，煎湯外洗患處^[5] 。

大部分預(yù)后良好，但有眼病者，其視力可嚴重下降，甚至失明。近年來，經(jīng)早期積極治療眼炎，并采取預(yù)防措施，使失明率有所下降。胃腸道受累后引起潰瘍出血、穿孔、腸瘺吸收不良、感染等都是嚴重的并發(fā)癥，死亡率很高。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者死亡率亦高，存活者往往有嚴重的后遺癥。大、中動脈受累后因動脈瘤破裂、心肌梗死等而出現(xiàn)突然死亡者亦非罕見。

治療白塞病的藥物大多都有不良反應(yīng)，尤其是長期服用者更須注意。服用期間必須根據(jù)臨床表現(xiàn)而不斷調(diào)整劑量，同時嚴密監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等，出現(xiàn)異常者應(yīng)及時減量、停藥或改用其他藥物。   

　　本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點,診斷主要根據(jù)臨床癥狀,故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標準。

　　1、反復(fù)口腔潰瘍:1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。

　　2、反復(fù)外陰潰瘍:由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。

　　3、眼病變:前和(或)后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)有細胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。

1937年在土耳其首先報道有本病，此后報道的病例以中東及地中海沿岸國家最多，其次是歐洲。自1948年以后日本發(fā)病為世界之冠。中國自1957年開始報道本病。中國文獻中尚有稱為狐惑病者，其累及部位雖有口腔、生殖器和眼，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有口腔、生殖器和眼損害的疾病除Behcet綜合征外，尚有其他一些疾病。因此狐惑病可能是一含義比較廣泛的疾病，似可包括Behcet綜合征而不能等于Behcet綜合征。

Behcet綜合征多發(fā)于古絲綢之路一帶，自東亞到地中海地區(qū)。土耳其的發(fā)病率為0.8‰～3.7‰為世界之最，中國、日本、韓國、伊朗及沙特阿拉伯的發(fā)病率自0.135‰～0.2‰不等；而西方國家的發(fā)病率則很低，如英國為0.006 4‰，美國為0.001 2‰～0.003 3‰。在德國，土耳其移民的發(fā)病率為0.21‰，較土耳其本土發(fā)病率低，但遠遠高于德國的發(fā)病率（0.004 2‰～0.005 5‰），同樣，在美國的日本移民中本病也極為罕見。本病在東亞多見于女性，而中東則男性多見，好發(fā)于30～40歲，2％～5％的患者有家族史，而中東國家則達10％～15％。對于單卵雙生子的患病情況報道不一?？傊餍胁W(xué)的調(diào)查顯示遺傳及環(huán)境因素均與本病有關(guān)。^[6]

　　1.秋水仙堿：此藥有抗趨化作用，用于防止?jié)?、虹膜炎、滑膜炎及靜脈炎。每次0.5mg，每日2～3次。毒性反應(yīng)有骨髓受抑制、惡心嘔吐、食欲不振，腹瀉與便秘等。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素：一般用強的松30～40mg，每日1次口服，對重癥可靜脈滴注氫化考的松或地塞米松。待癥狀緩解后改為口服。腎上腺皮質(zhì)激素雖可使口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，但減量或停藥后病情往往復(fù)發(fā)。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多難治愈。

　　3.免疫抑制劑：免疫抑制劑對重癥色素膜炎50mg，每日3次或200mg，靜脈注射，每日或隔日1次。使用時應(yīng)注意白細胞下降，消化道不良反應(yīng)及脫發(fā)等副作用。近年來試用環(huán)孢霉素A(CycosyrinA)對眼疾患有一定療效。對其他系統(tǒng)損害療效不夠明顯。每次125～300mg，每日工1次，3個月為1療程。雷公藤甙，每次30mg，每日3次。有白細胞下降、血小板減少、食欲不振，閉經(jīng)、精子減少等副作用。也可用瘤克寧，氨甲喋呤等免疫抑制劑。

　　4.其他療法：對有結(jié)核病者給予抗結(jié)核藥物。病理表現(xiàn)基本病理變化是非特異性血管周圍炎，尤以靜脈明顯。血管周圍單核細胞及多形核白細胞浸潤，管周類纖維素沉積。有的血管內(nèi)有玻璃樣血栓，血管內(nèi)皮腫脹推動完整性。中膜均質(zhì)化，結(jié)締組織內(nèi)大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。