3月26日，北京一中院召開新聞發(fā)布會，通報《侵權(quán)責(zé)任法》實施八年來的醫(yī)療糾紛案件審理情況以及延伸審判職能、創(chuàng)新醫(yī)療審判機制、服務(wù)基層社會治理的工作措施，發(fā)布《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理白皮書》，同時發(fā)布十大典型案例和維權(quán)提示。以下內(nèi)容摘自發(fā)布會實錄，包括十大典型案例的裁判要點和案例詳解、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理白皮書主要內(nèi)容。

十大案例裁判要點

01 . 基本醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費賠償認(rèn)定

按照現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療費賠償應(yīng)以受害人的實際損失為準(zhǔn)，即實際支付的醫(yī)療費數(shù)額。基本醫(yī)療保險基金就先行支付的醫(yī)療費，有權(quán)依據(jù)《社會保險法》第三十條的規(guī)定，向第三人追償相關(guān)醫(yī)療費用。

02 . 醫(yī)療過錯行為的舉證責(zé)任分配

患者主張醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中存在過錯，應(yīng)當(dāng)由患者承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任，且患者非因合理理由拒絕配合鑒定，其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果。

03 . 缺陷出生情況下醫(yī)方責(zé)任的認(rèn)定

在醫(yī)療機構(gòu)對嬰兒畸形出生存在過失的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)就其醫(yī)療過失行為承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，在合理范圍內(nèi)賠償醫(yī)療費等損失。但先天缺陷系自身發(fā)育不良所致，并非醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為導(dǎo)致的人身損害后果。

04 . 侵犯患者知情權(quán)的認(rèn)定

知情權(quán)是患者在醫(yī)療診治中的重要權(quán)利，知情權(quán)主要表現(xiàn)在患者對自身疾病、治療方式、手術(shù)風(fēng)險和利弊、預(yù)后結(jié)果有權(quán)利知悉。醫(yī)院在術(shù)前溝通中對患者術(shù)中風(fēng)險告知不足，對患者知情權(quán)構(gòu)成侵犯。

05 . 醫(yī)院是否盡到高度審慎注意義務(wù)的認(rèn)定

醫(yī)院對病理片的描述應(yīng)客觀充分，且對于某些特殊疾病，為提請患者注意異常情況應(yīng)采取排除可能性的檢查，若醫(yī)院在診療過程中未盡到上述義務(wù)，存在過錯，屬于未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。

06 . 急救送診行為的認(rèn)定

急救中心的轉(zhuǎn)診行為應(yīng)符合“就近、救急、就救治能力并兼顧患者意愿”的原則，只要符合上述原則的轉(zhuǎn)診行為應(yīng)為無過錯。

07 . 病歷不完整的責(zé)任認(rèn)定

醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向患者提供客觀真實完整的病歷，出現(xiàn)拒絕提供的情況時，應(yīng)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，推定醫(yī)院存在過錯。

08 . 不及時轉(zhuǎn)診的責(zé)任認(rèn)定

當(dāng)患者出現(xiàn)所在醫(yī)療機構(gòu)不能處理的危重情況時，醫(yī)院不及時轉(zhuǎn)診，造成病情延誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

09 . 胎兒娩出即為死體時損害賠償范圍的認(rèn)定

胎兒在與母體分離時已經(jīng)沒有生命的，其不是法律意義上的自然人，沒有民事權(quán)利能力，不享有民事權(quán)利。承擔(dān)死亡賠償金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎兒與母體分離時無生命的，近親屬主張?zhí)旱乃劳鲑r償金無法律依據(jù)。

10 . 患者知情同意的認(rèn)定

患者知情同意的前提是患者從醫(yī)生處獲知有關(guān)疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面的信息。因此知情同意書及手術(shù)同意書中應(yīng)對上述信息有所體現(xiàn)。

十大案例裁判詳解

案例一

基本醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費賠償認(rèn)定問題

案情概要

2015年5月9日，連某因主訴“孕42+2周”入某醫(yī)院就醫(yī)。5月12日6時行催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)，18時35分產(chǎn)鉗助娩一男活嬰，診斷：產(chǎn)傷性陰道血腫；彌漫性血管內(nèi)凝血等，于5月13日轉(zhuǎn)另一醫(yī)院就醫(yī)、住院，住院期間共106天，出院診斷為：1.子宮次全切除術(shù)后; 2.慢性腎功能衰竭CKD5期;3、慢性心力衰竭;4.圍產(chǎn)期心肌病。訴訟中經(jīng)連某申請，鑒定機構(gòu)出具鑒定意見為：1.某醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與被鑒定人的損害后果之間有主要因果關(guān)系。2.被鑒定人符合傷殘二級。3.被鑒定人不構(gòu)成護理依賴。4.后續(xù)診療建議以實際產(chǎn)生為準(zhǔn)。連某起訴要求某醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費、誤工費、交通費及精神損害撫慰金等費用。醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)療保險基金已經(jīng)支付的醫(yī)療費部分不應(yīng)予以賠償。

裁判要旨

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條之規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。具體賠償項目和數(shù)額應(yīng)當(dāng)根據(jù)證據(jù)情況認(rèn)定。本案中雙方當(dāng)事人就已經(jīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費部分是否仍可以提起賠償請求產(chǎn)生爭議?！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。故，基本醫(yī)療保險基金已負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費予以駁回，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金向第三人追償。

案例二

醫(yī)療過錯行為的舉證責(zé)任分配

案情概要

2013年10月8日11時許，張某到某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查被診斷為診斷為上感、高血壓等。12點10分張某進入透析室等待透析及吸氧，下午14時40分許，因生命體征欠穩(wěn)定，張某轉(zhuǎn)至急診科進行搶救，后搶救無效死亡。張某家屬主張某醫(yī)院醫(yī)護人員在救治張某的過程中多次刁難、救治不力。訴訟中，經(jīng)雙方協(xié)商一致確定由中天司法鑒定中心進行鑒定。后因張某家屬拒不配合進行鑒定，該鑒定終止。張某家屬之所以拒不配合進行鑒定是因為：1.某醫(yī)院與中天司法鑒定中心存在利害關(guān)系；2.本案應(yīng)推定某醫(yī)院過錯。

裁判要旨

張某家屬與某醫(yī)院在一審法院審理期間，共同選定了鑒定機構(gòu)，封存了鑒定資料并已移送鑒定機構(gòu)，但張某家屬又以鑒定機構(gòu)可能與某醫(yī)院存在利害關(guān)系為由，拒絕配合鑒定工作的完成。張某家屬提出懷疑鑒定機構(gòu)與某醫(yī)院存在利害關(guān)系的事項理由，不符合《司法鑒定程序通則》中關(guān)于鑒定機構(gòu)及人員應(yīng)當(dāng)回避的規(guī)定，故其理由不成立。本案中，涉案病歷資料已經(jīng)進行質(zhì)證并封存，某醫(yī)院的診療活動是否違反了法律法規(guī)及診療規(guī)范，尚待鑒定機構(gòu)評析，不能直接適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定。張某家屬認(rèn)為某醫(yī)院在治療活動中存在過錯，致患者死亡，根據(jù)一般侵權(quán)過錯原則，應(yīng)當(dāng)由某醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，張某家屬應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。張某家屬拒絕配合鑒定工作，致使鑒定程序無法完成，其訴訟主張不能證實，張某家屬應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。最終一二審判決駁回了張某家屬的訴訟請求。

案例三

出生缺陷情況下醫(yī)方責(zé)任的認(rèn)定

案情概要

張某自2009年12月開始在某醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，建立產(chǎn)前檢查檔案，并先后五次到某醫(yī)院做彩色超聲檢查，2010年6月分娩出胎兒侯某2。侯某2出生后42天到某醫(yī)院進行心臟超聲檢查，檢查提示先天性心臟病、單心室、大動脈右轉(zhuǎn)位、房間隔缺損（腔靜脈型）、動脈導(dǎo)管未閉。而后侯某2經(jīng)手術(shù)治療未果，因先天性心臟病死亡。張某及侯某1起訴要求某醫(yī)院支付死亡賠償金等損失總計 139萬余元。北京天平司法鑒定中心司法鑒定結(jié)論為，某醫(yī)院對被鑒定人張某的診療行為存在未盡到必要的注意義務(wù)、告知義務(wù)等醫(yī)療過失，該過失與被鑒定人侯某2患先天性心臟病出生有一定程度的因果關(guān)系，建議參與度理論系數(shù)值為25%，參與度系數(shù)值為20-40%。

裁判要旨

經(jīng)審查，北京天平司法鑒定中心及其鑒定人員具備相關(guān)鑒定資格，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論可以相互印證，符合《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》有關(guān)鑒定結(jié)論審核認(rèn)定的規(guī)定，故鑒定結(jié)論可以作為本案認(rèn)定事實的依據(jù)。根據(jù)鑒定結(jié)論，某醫(yī)院的醫(yī)療過失行為造成了侯某2的畸形出生，某醫(yī)院應(yīng)就其醫(yī)療過失行為承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，在合理范圍內(nèi)向張某、侯某1賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、精神損害賠償金等損失。關(guān)于具體責(zé)任比例，法院綜合考慮該院的醫(yī)療過失程度、過失造成損害的原因力予以認(rèn)定。因侯某2的先天性心臟病系其自身發(fā)育不良所致，并非某醫(yī)院醫(yī)療行為導(dǎo)致的人身損害后果，故某醫(yī)院的醫(yī)療行為與侯某2患有先天性心臟病后果之間沒有因果關(guān)系，法院對張某、侯某1要求某醫(yī)院賠償死亡賠償金、喪葬費的訴訟請求不予支持。最終一二審法院判決某醫(yī)院賠償8萬9千余元。

案例四

侵犯患者知情權(quán)構(gòu)成醫(yī)療過錯

案情概要

趙某在甲醫(yī)院接受右側(cè)主動脈狹窄支架形成術(shù)，術(shù)中醫(yī)生在未告知的情況下為趙某放置了第二個支架。趙某出院診斷為右頸動脈狹窄，右頸內(nèi)動脈直接植入術(shù)后（腦保護傘及導(dǎo)絲遺留、斷裂等）。之后，趙某又在乙醫(yī)院接受“導(dǎo)絲部分取出術(shù)”及“主動脈腔內(nèi)異物取出術(shù)”。經(jīng)鑒定，趙某構(gòu)成傷殘。

鑒定機構(gòu)認(rèn)為，甲醫(yī)院的診斷及手術(shù)方式不違反醫(yī)療常規(guī)，保護傘未能取出為手術(shù)并發(fā)癥。但其未與患方充分溝通治療方案及風(fēng)險利弊，取得患方簽字；就放置第二個支架未及時告知。故甲醫(yī)院在患者知情權(quán)、選擇權(quán)方面存在過錯，與趙某的損害之間具有因果關(guān)系。

裁判要旨

雖然醫(yī)院對患方的疾病作出正確診斷，在手術(shù)方式的選擇上不違反醫(yī)療常規(guī)，保護傘未能取出是手術(shù)并發(fā)癥。但是知情權(quán)和選擇權(quán)是患者在醫(yī)療診治中的重要權(quán)利，知情權(quán)主要表現(xiàn)在患者對自身疾病、治療方式、手術(shù)風(fēng)險和利弊、預(yù)后結(jié)果有權(quán)利知悉，選擇權(quán)在于患者有權(quán)利選擇何種治療方案。訴訟中，根據(jù)鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論，醫(yī)院在術(shù)前溝通中對患者術(shù)中風(fēng)險告知不足，術(shù)中放置第二個支架，未將此情況及時告知家屬。醫(yī)院的行為對患者知情權(quán)構(gòu)成侵犯，視為存在過錯，與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)按10%的責(zé)任比例承擔(dān)賠償責(zé)任。

案例五

醫(yī)院未盡到高度審慎注意義務(wù)，延誤診斷及治療構(gòu)成侵權(quán)

案情概要

都某因“右側(cè)腹股溝區(qū)囊性包塊”于2008年在某醫(yī)院行膿腫切開引流術(shù)。2011年被其他醫(yī)院診斷為惡性黑色素瘤可能性極大。后都某再次在某醫(yī)院住院，診斷為惡性黑色素瘤，骨轉(zhuǎn)移，盆腔轉(zhuǎn)移，于2012年因皮膚癌晚期死亡。

鑒定機構(gòu)認(rèn)為，某醫(yī)院的病理切片能夠得出“見少許異型細(xì)胞、有退變”的診斷結(jié)論，該結(jié)論雖然不能確診為惡黑，但是并不能排除惡黑的可能性，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)建議都某定期復(fù)查，提請其注意異常情況。而某醫(yī)院僅得出“病變符合膿腔壁改變”等膿腫結(jié)論，對病理片的描述不充分，存在誤診。醫(yī)院違反高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)延誤對都某惡性黑色素瘤的診斷治療，該過錯與都某死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)次要責(zé)任。

裁判要旨

某醫(yī)院對病理切片的描述存在不充分之處，雖然根據(jù)病理切片尚不能確診都某為惡性黑色素瘤，但醫(yī)方應(yīng)建議都某定期復(fù)查，這種排除可能性的檢查主要在于提請患者注意異常情況，故醫(yī)方的主要過錯在于其未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，延誤對患者惡性黑色素瘤的診斷及治療，該項過錯與都某的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，而患者都某自身疾病的早期起病隱匿，惡性度高，發(fā)展快，這種高度注意義務(wù)的違反與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系的參與度較低。故法院依據(jù)司法鑒定書所給出的責(zé)任程度并結(jié)合本案案情，認(rèn)定某醫(yī)院對都某的相關(guān)合理損失承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。

案例六

患者認(rèn)為120急救送診及醫(yī)院診療行為侵權(quán)時的責(zé)任認(rèn)定問題

案情概要

某日，章某倒在路邊，后路人經(jīng)其同意后撥打了120。北京急救中心接到來電后指令某區(qū)救援中心前往。救援中心到達(dá)現(xiàn)場，對章某進行常規(guī)急救檢查，并告知初步印象為急性冠脈綜合征，將章某送至A醫(yī)院。A醫(yī)院急診對章某進行常規(guī)檢查后，考慮其病情為急性下壁心肌梗死，建議行急診PCI術(shù)，章某拒絕。后章某被收入CCU科室，并發(fā)出病（重）通知書，章某在該通知書上簽字。A醫(yī)院建議行冠脈造影，章某表示拒絕，并于次日要求出院，出院診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死。章某認(rèn)為自身是由于食物中毒暈倒，救援中心作出的診斷及其A醫(yī)院的后續(xù)治療沒有作用。此外，章某稱急救中心未將自己送至心儀的醫(yī)院屬于重大過失，遂將急救中心與A醫(yī)院一并訴至法院。

裁判要旨

本案中，章某在病發(fā)后，北京急救中心根據(jù)章某病發(fā)的地點調(diào)度某區(qū)救援中心前往救援。某區(qū)救援中心根據(jù)章某的癥狀，在其簽字確認(rèn)并對其告知接診醫(yī)院后將其送往A醫(yī)院進行救治，該中心的轉(zhuǎn)診行為符合“就近、救急、就救治能力并兼顧患者意愿”的原則，并無不妥。從救治行為來看，分為救援中心的前期救援和A醫(yī)院診療兩個階段。某區(qū)救援中心接到指派到達(dá)現(xiàn)場后，對章某進行了必要的檢查，并根據(jù)章某的臨床癥狀及心電圖等檢查結(jié)果作出初步判斷為急性冠脈綜合癥，符合醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范。A醫(yī)院接診后，針對章某的臨床表現(xiàn)完善了必要檢查和輔助檢查，臨床醫(yī)生對章某的病癥進行了診斷，并在章某拒絕手術(shù)方案后，對癥給予藥物治療，使其病情穩(wěn)定后出院。章某提交的其在其他醫(yī)院做的心電圖結(jié)果等，印證了A醫(yī)院對其進行的診斷。綜上，一二審法院駁回了章某的訴訟請求。

案例七

病例不完整且遺體火化導(dǎo)致鑒定不能時的醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定

案情概要

2017年2月27日17:21:35，孟某因左下肢疼痛至A醫(yī)院治療，于當(dāng)日下達(dá)病危通知書。22時10分，孟某被轉(zhuǎn)送至B醫(yī)院就診。次日9時53分，孟某突發(fā)呼吸不暢、驟停，B醫(yī)院進行搶救。21時孟某轉(zhuǎn)至C醫(yī)院就診， 3月1日C醫(yī)院為孟某出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，載明死亡時間為2017年3月2日11時38分。3月3日，孟某遺體被火化。孟某家屬到B醫(yī)院病案室復(fù)印病歷，B醫(yī)院未出示2月27日病歷。孟某家屬主張B醫(yī)院2月27的急救行為存在過錯。案件審理中，法院先后委托兩家鑒定中心對B醫(yī)院診療行為進行鑒定。上述二鑒定機構(gòu)均表示，因缺少病歷及患者死亡后未進行尸體解剖，鑒定無法進行，不予受理。

裁判要旨

本案中，孟某家屬首次至B醫(yī)院病案室復(fù)印病歷時，B醫(yī)院未給其復(fù)印2月27日的病歷。B醫(yī)院的解釋明顯違反病歷管理規(guī)定。因此，孟某家屬對2月27日急診病歷提出質(zhì)疑是合理的。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定，應(yīng)推定B醫(yī)院存在過錯。此外，孟某從A醫(yī)院出院之時，A醫(yī)院已對患者作出初步診斷并提示家屬患者病情危急，建議早期安排截肢手術(shù)。但患者入B醫(yī)院之后，醫(yī)方確實沒有做進一步處理。2017年2月28日，孟某的危急情況與A醫(yī)院提示情況是吻合的，此時應(yīng)由B醫(yī)院解釋就該危重患者不作處置的合理性依據(jù)，即提供證據(jù)證明其不作處置的行為與患者病情轉(zhuǎn)危之間沒有因果關(guān)系。因此，與上述病歷問題結(jié)合，本案應(yīng)由B醫(yī)院舉證證明其沒有過錯及因果關(guān)系。在患者于B醫(yī)院出院之后即處于深昏迷狀態(tài)且兩天后死亡，因而B醫(yī)院未能排除關(guān)聯(lián)性的情形下，B醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)份額的責(zé)任。

案例八

患者出現(xiàn)本醫(yī)院不能處理的危重情況，醫(yī)院不及時轉(zhuǎn)診，造成病情延誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

案情簡介

李某于2016年1月5日因病到A醫(yī)院治療。1月8日11時，A醫(yī)院對李某局麻下行左側(cè)腹股溝斜疝無張力修補術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)一過性言語不利等癥狀。經(jīng)治科室于12時40分申請神經(jīng)內(nèi)科會診并進行治療。16時，出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利等癥狀。17時30分A醫(yī)院向李某家屬做出了建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治告知。22時轉(zhuǎn)至B醫(yī)院急診。1月9日轉(zhuǎn)至C醫(yī)院住院治療，診斷為急性腦梗死等。李某以A醫(yī)院存在過錯為由訴至法院。鑒定意見載明：醫(yī)方在患者“首癥”出現(xiàn)后的5小時向患者家屬做出建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的告知,此后又延遲了4小時33分鐘的時間方予轉(zhuǎn)院，該延遲因素由誰所致及相應(yīng)責(zé)任比例應(yīng)由法院進行認(rèn)定。

裁判要旨

本案的焦點問題是延遲因素的過錯方是誰的問題。A醫(yī)院在17:30建議轉(zhuǎn)院，李某家屬聽取后表示需要商量。A醫(yī)院有數(shù)次與李某家屬溝通轉(zhuǎn)院一事，李某家屬在與醫(yī)生多次溝通后，才在22:00左右同意轉(zhuǎn)院。上述期間，A醫(yī)院履行了告知義務(wù)，而是否轉(zhuǎn)院的主動權(quán)應(yīng)系李某家屬決定，在A醫(yī)院醫(yī)生多次解釋后，李某家屬才同意轉(zhuǎn)院，故此該延遲因素主要系李某家屬所致；A醫(yī)院在履行轉(zhuǎn)診附隨義務(wù)中，在患者“首癥”出現(xiàn)后的5小時向患者家屬做出建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的告知,未能及時消除李某家屬對轉(zhuǎn)院的各種疑慮，導(dǎo)致李某家屬對轉(zhuǎn)院的遲疑，對此，醫(yī)院對造成轉(zhuǎn)院遲延的發(fā)生存在次要責(zé)任。故法院酌定醫(yī)院對李某的損害后果承擔(dān)15%的責(zé)任。

案例九

胎兒娩出即為死體時損害賠償范圍和權(quán)利人的認(rèn)定

案情概要

張某與李某系夫妻關(guān)系。2015年11月25日，李某在某醫(yī)院建檔產(chǎn)檢且一直在某醫(yī)院處產(chǎn)檢。2016年6月21日1:25，患者因不規(guī)律腹痛急診收入院，擬陰道分娩。后檢測李某胎心突然下降，醫(yī)院告知剖宮產(chǎn)終止妊娠，當(dāng)日7:26取出一男性胎兒，交給兒科醫(yī)師搶救至9:42，胎兒仍無呼吸、無心跳，某醫(yī)院停止搶救。北京市尸檢中心針對李某之子出具了尸體解剖報告書，結(jié)論：胎兒因?qū)m內(nèi)窘迫導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而胎死宮內(nèi)。張某、李某對于尸檢報告中認(rèn)定胎兒是胎死宮內(nèi)存疑；某醫(yī)院認(rèn)可尸檢報告的結(jié)論。張某、李某訴請某醫(yī)院賠償醫(yī)療費、護理費、誤工費、死亡賠償金以及精神損害撫慰金等。經(jīng)鑒定，某醫(yī)院應(yīng)對李某之子的死亡承擔(dān)一定的賠償責(zé)任，責(zé)任程度以次要責(zé)任為宜。

裁判要旨

出生是胎兒脫離母體并生存的法律事實。出生須具備兩項要件：一是胎兒與母體分離，與母體分離之前為胎兒，分離之后即成為法律上的人；二是與母體分離之際保有生命。分離之際保有生命的，即是“出生”，而不論其出生后生命延續(xù)的時間長短。胎兒在與母體分離時已經(jīng)沒有生命的，其不是法律意義上的自然人，沒有民事權(quán)利能力，不享有民事權(quán)利。承擔(dān)死亡賠償金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎兒與母體分離時無生命的，是死體，沒有生命，就無所謂生。沒有生就無所謂死。故近親屬主張?zhí)旱乃劳鲑r償金無法律依據(jù)。醫(yī)療費、護理費、誤工費等均是李某在住院生產(chǎn)期間產(chǎn)生的費用，造成胎兒死亡就是對母體健康權(quán)的侵犯，故上述費用應(yīng)作為李某的損失由某醫(yī)院按照責(zé)任比例予以賠償。張某、李某要對胎兒的尸體進行安葬，故張某、李某主張的喪葬費應(yīng)予支持。

案例十

知情同意應(yīng)包括有關(guān)疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面信息

案情概要

2016年4月12日，曹某因“發(fā)現(xiàn)肝癌3年，嘔吐伴腹疼腹脹1天”入住甲醫(yī)院，4月28日，醫(yī)院行肝臟穿刺，提示肝腺癌。4月30日，曹某在無人陪護下于病房內(nèi)自行下床摔倒致使左股骨頸骨折。5月3日，曹某轉(zhuǎn)骨科行人工股骨頭置換術(shù)。9日，經(jīng)頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)腦梗死。11日8時，曹某處于昏迷狀態(tài)，轉(zhuǎn)ICU治療，醫(yī)院告知家屬病危。5月17日，曹某經(jīng)搶救無效后死亡。鑒定意見認(rèn)為：一、甲醫(yī)院在對曹某的診療過程中存在以下醫(yī)療過錯行為：1.病歷書寫不規(guī)范；2.告知不充分；二、醫(yī)方上述過錯行為中的第1項與被鑒定人曹某的損害后果不存在因果關(guān)系。醫(yī)方上述過錯行為中的第2與被鑒定人曹某死亡的損害后果存在一定的因果關(guān)系，建議醫(yī)方占次要因素。

裁判要旨

患者知情同意的前提是患者從醫(yī)生處獲知有關(guān)疾病病情、可選擇的治療方案以及每一治療方案的利弊后果這三方面的信息。甲醫(yī)院在肝臟穿刺術(shù)前雖簽署了知情同意書，在病程記錄中記載了告知家屬需留陪床，但并未讓家屬簽字，亦未體現(xiàn)在知情同意書中，告知欠妥；在手術(shù)同意書中亦未告知替代治療方案及優(yōu)缺點等，存在告知不充分之過錯。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)本案查明的事實，甲醫(yī)院在對被鑒定人曹某的診療過程中存在告知不充分等過錯，并且該過錯行為與被鑒定人曹某死亡的損害后果存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

白皮書主要內(nèi)容 

醫(yī)療糾紛的公正妥善審理，不僅關(guān)系到醫(yī)患矛盾有效化解的短期目標(biāo)，還關(guān)涉到規(guī)范就醫(yī)診療行為，共促人民健康的長遠(yuǎn)目標(biāo)，因而是司法審判的一項重大課題和重要使命。鑒此，我院梳理分析了《侵權(quán)責(zé)任法》實施八年來醫(yī)療糾紛案件審理的基本情況和特點，制作了《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判白皮書》，以期引導(dǎo)各方社會主體充分防范風(fēng)險，正確理解法律，合法理性維權(quán)。在正式發(fā)布白皮書之前，我想先向大家簡單介紹此次白皮書的主要內(nèi)容。

一、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的基本情況

2010年7月1日以來，共審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛701件，其中二審657件。盡管在2014年后明顯下降，但近幾年來仍保持相對平穩(wěn)的案件數(shù)量，年均結(jié)案在66件左右。在二審案件中，仍以維持為最主要的結(jié)案方式，改判、發(fā)回重審比重較低，2013年以來，調(diào)撤率有所下降，2018年調(diào)撤率僅為7.59%。

二、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判的工作機制

1 . 貫徹“平等保護當(dāng)事人合法權(quán)益”的司法理念，立足醫(yī)患糾紛特點，妥善處理醫(yī)療糾紛。一是積極開展司法理念教育，引導(dǎo)審判人員從維護首都和諧穩(wěn)定的大局出發(fā)，妥善處理涉醫(yī)療糾紛。二是注重平等保護，兼顧醫(yī)患雙方的利益平衡。三是充分考慮醫(yī)患糾紛矛盾尖銳、審理周期長等特點，加大二審法官的實體審查義務(wù)，避免動輒發(fā)回重審對案件當(dāng)事人權(quán)利保護的消極影響，著力在實質(zhì)上定紛止?fàn)帯?/p>

2 . 構(gòu)建“繁簡分流”審判機制，優(yōu)化資源配置，釋放司法“生產(chǎn)力”。一是做好立案環(huán)節(jié)的分流。在立案環(huán)節(jié)，將一審裁定不予受理、裁定駁回起訴、管轄權(quán)異議的二審醫(yī)療案件留在立案庭審理，其他普通醫(yī)療案件統(tǒng)歸民二庭審理，進行分流。二是做好審判階段的分流。在審判方式上推行“簡案快審、難案精審”的差異化審理機制，優(yōu)化資源配置，提高審判效率。三是落實繁簡分流的保障措施。落實推行集約送達(dá)，積極利用集約送達(dá)一體化平臺，提升文書送達(dá)的準(zhǔn)確率和成功率。

3 . 推動專業(yè)化審判工作機制，統(tǒng)一涉醫(yī)療糾紛案件裁判基準(zhǔn)，提升審判質(zhì)效。一是推行歸口審判，發(fā)揮專業(yè)審判優(yōu)勢，提升案件的審理水平。將涉醫(yī)療糾紛原則上歸口由民二庭進行審理，積累涉醫(yī)療糾紛的審判經(jīng)驗，逐漸形成相對統(tǒng)一的裁判標(biāo)準(zhǔn)。二是加強對轄區(qū)法院的審級監(jiān)督和指導(dǎo)，大力推進轄區(qū)內(nèi)涉醫(yī)療糾紛案件裁判尺度的統(tǒng)一。每年一次向轄區(qū)基層法院反饋二審法院在涉醫(yī)療糾紛審判中發(fā)現(xiàn)的一審審理中存在的問題，幫助改進工作。三是依托法官會議和案件質(zhì)量講評兩個平臺，研究、討論、會商涉醫(yī)療糾紛中的專門性問題，在專業(yè)化審判的基礎(chǔ)上促進審判的精細(xì)化。

4 . 依托專業(yè)化人才資源，強化調(diào)查研究，全面提升涉醫(yī)療糾紛案件審判的能力水平。一方面是注重涵養(yǎng)涉醫(yī)療糾紛審判的人才資源。建設(shè)專家型法官隊伍，著重培養(yǎng)醫(yī)療審判業(yè)務(wù)專家，著力培養(yǎng)一批政治素質(zhì)過硬、理論功底深厚、醫(yī)療審判經(jīng)驗豐富的高層次審判人才。另一方面是注重調(diào)研，綜合現(xiàn)行法律制度、相關(guān)學(xué)說理論和實踐探索情況，形成《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審判疑難問題研究》專項調(diào)研報告，既有利于提高涉醫(yī)療糾紛審判的認(rèn)識，也有利于從理論上豐富對涉醫(yī)療糾紛法律問題的研究。

三、當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛處理中的疑難問題

1 . 案件矛盾尖銳化、不易調(diào)和

上述數(shù)據(jù)表明，近幾年來醫(yī)患矛盾依舊難以化解。該類案件不僅調(diào)解難度大，而且也深埋著社會隱患。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》等一系列法律法規(guī)的出臺和實施，使得司法審判領(lǐng)域告別了醫(yī)療損害責(zé)任體系的二元化結(jié)構(gòu)的混亂局面，整體上促進了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的科學(xué)化審理。但不可否認(rèn)的是，近年來，醫(yī)患矛盾依然存在，究其原因一方面是醫(yī)療資源的積累和分配矛盾、醫(yī)療體制自身的缺陷，醫(yī)患之間的低社會信任度等因素所引發(fā)。另一方面也在于該類糾紛處理機制不健全以及法律救濟存在弊端和不足。

2 . 案件審理周期長、維權(quán)成本高

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛因涉及患者在診療過程中受到的人身財產(chǎn)損害，而診療過程本身專業(yè)性極強。且該類糾紛中患者普遍主張的賠償數(shù)額較大、費用項目龐雜，加大了該類案件的復(fù)雜性及審理難度。由于醫(yī)療糾紛大都需要啟動鑒定程序，甚至二次鑒定，呈現(xiàn)審理周期長的特點。實踐中，很多醫(yī)療損害糾紛案件的一審程序少則一年，多則兩年三年，甚至出現(xiàn)三年以上長期未結(jié)案，極大程度上增加了當(dāng)事人的維權(quán)成本。

3 . 對鑒定意見采納率高，但爭議大

根據(jù)統(tǒng)計分析可知，法院對醫(yī)療鑒定采信度非常高，不少案件審理中對鑒定意見缺乏實質(zhì)性的審理和認(rèn)證，有鑒定機構(gòu)代替法院實質(zhì)審理的趨勢。但司法實踐中，對鑒定意見的分歧往往是醫(yī)患雙方的爭議焦點和法院的審理重點，其中對鑒定程序、鑒定材料、鑒定結(jié)果以及鑒定人資質(zhì)等提出的異議是當(dāng)事人對鑒定意見提出的普遍問題。

4 . 專家輔助人制度有規(guī)定、欠落實

《民事訴訟法》、《民訴司法解釋》以及《醫(yī)療糾紛司法解釋》均明確了專家輔助人制度。專家輔助人就醫(yī)療專業(yè)問題所陳述的意見不僅是對其一方當(dāng)事人的輔助，同樣也為法官補強了自由心證之路。此外，在出現(xiàn)鑒定申請被駁回或無法鑒定、無需鑒定的情形下，申請專家輔助人出庭就訴訟中的專門性問題提出專家意見，彌補了因鑒定不能造成的舉證不能。但從調(diào)研梳理所得數(shù)據(jù)看，自2015年《民訴司法解釋》實施以來，醫(yī)療類案件中適用專家輔助人制度的只有1件，在該案中專家輔助人的出庭提升了患者一方舉證能力，也與鑒定意見形成了有效對抗。但總體而言，專家輔助人制度并未真正得到有效運行。

四、我院對社會各主體的提示與建議

1 . 對患者一方的提示建議

——強化證據(jù)意識，妥善保管、及時提供有效證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中患者依法維權(quán)，應(yīng)當(dāng)提交到醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。患者應(yīng)強化法律意識，注重證據(jù)的收集和保存。例如，患者就醫(yī)的醫(yī)藥費票據(jù)、費用清單等證據(jù)的留存等。此外，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)印或者復(fù)制相關(guān)病歷資料，這樣可以有效防止篡改或銷毀病歷資料的風(fēng)險。

——申請專家輔助人，切實提升舉證能力。患者在必要時可依據(jù)法律規(guī)定申請專家輔助人出庭，一方面可在一定程度上增強患方的舉證能力，另一方面也可以就醫(yī)療專業(yè)問題提出意見，使鑒定意見或者案件的其他專業(yè)性問題進一步明晰，既促進醫(yī)療案件的庭審實質(zhì)化，也幫助患者有效維權(quán)。

——明確權(quán)利義務(wù)，依法行權(quán)，理性維權(quán)。在合法權(quán)益遭受侵害的時候，患者及家屬應(yīng)通過合法途徑及時主張自己的權(quán)益，不能采取干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的方式，要依法行權(quán)，理性維權(quán)?；挤娇梢韵认蜥t(yī)療專家、法律專家進行咨詢，對賠償責(zé)任以及訴訟程序有所預(yù)判，必要時采取訴訟方式，依法維護自身的合法權(quán)益。

——深化溝通協(xié)商，多渠道解決醫(yī)療糾紛。我院建議患者多與醫(yī)方理性溝通，嘗試配合并接受醫(yī)患糾紛專業(yè)調(diào)解機構(gòu)，或者申請由衛(wèi)生行政部門行政調(diào)解，這樣更有利于糾紛及時有效的解決。

2 . 對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的提示建議

——提高責(zé)任意識，完善制度規(guī)范，加強內(nèi)部監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)首先應(yīng)通過完善管理機制，嚴(yán)格規(guī)范自身的行為。同時應(yīng)加強內(nèi)部監(jiān)管，完善監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管手段，規(guī)范診療行為、妥善保管并如實提供病歷資料，注意患者隱私權(quán)的保護，從源頭上減少醫(yī)患矛盾及糾紛的發(fā)生。

——設(shè)立專門糾紛解決中心，妥善化解醫(yī)患矛盾。建議醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立糾紛化解中心，在出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的時候，與患者一方及時進行溝通、協(xié)調(diào)，就專業(yè)性問題審慎研究、解答，確應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的，及時進行賠償，將矛盾化解于源頭，既維護自身合法權(quán)益，也維護患者合法權(quán)益，實現(xiàn)雙贏。

——明確職責(zé)要求，提升業(yè)務(wù)能力，保障服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要盡到應(yīng)有的說明、告知義務(wù)以及與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，應(yīng)不斷提升自身業(yè)務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)水平質(zhì)量，審慎行醫(yī)，避免誤診誤治情形的發(fā)生。

3 . 對鑒定機構(gòu)及鑒定人的提示建議

——依法客觀鑒定，提供明晰意見。鑒定人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照鑒定程序規(guī)范、委托鑒定的事項和要求進行鑒定，并依法出具規(guī)范的鑒定意見書。鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見應(yīng)該客觀真實，確保科學(xué)性和可靠性，并且對于醫(yī)療鑒定中的專業(yè)性問題要詳細(xì)予以說明，盡量避免模糊性語言，確保鑒定意見的準(zhǔn)確性和精確性。

——積極配合庭審，履行出庭義務(wù)。經(jīng)當(dāng)事人申請，法院審查同意或法院認(rèn)為有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)履行出庭義務(wù)。積極配合，客觀并詳述鑒定意見，對當(dāng)事人、專家輔助人以及法院提出的疑問進行客觀全面的解答，依法履職，切實保障醫(yī)療鑒定的中立性、客觀性及專業(yè)性。

——加強內(nèi)部監(jiān)管，統(tǒng)一鑒定規(guī)范。鑒定機構(gòu)應(yīng)加強其內(nèi)部管理，不斷提升其醫(yī)療鑒定的規(guī)范性、科學(xué)性及專業(yè)性。應(yīng)嚴(yán)格落實主管機關(guān)關(guān)于司法鑒定內(nèi)部管理和業(yè)務(wù)開展的各項要求，提高鑒定意見的科學(xué)性和公信力，為維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益提供客觀公允的專業(yè)意見。

五、深化推進醫(yī)療糾紛審判工作的舉措

為加強對涉醫(yī)療糾紛的公正審理，保障各方當(dāng)事人合法權(quán)益，構(gòu)建良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，塑造和維護規(guī)范有序的醫(yī)療服務(wù)秩序，有效實現(xiàn)各類主體合法權(quán)益救濟，我院針對涉醫(yī)療糾紛案件的具體情況，將采取以下工作舉措：

1 . 搭建多元化糾紛解決平臺，優(yōu)化司法資源，提升司法效能。一是充分發(fā)揮非訴調(diào)解功能特點，利用好先行調(diào)解制度。在訴訟服務(wù)大廳設(shè)立專門調(diào)解室，調(diào)動和發(fā)揮民間調(diào)解組織的力量建立調(diào)解機構(gòu)，在醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、民事訴訟之外，實踐和探索醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制及其運行模式，拓寬糾紛化解渠道。二是強化訴調(diào)對接。重點關(guān)注調(diào)解協(xié)議糾紛的司法審查和司法確認(rèn)兩大對接機制。三是建立多層次、全方位的訴訟調(diào)解體系。為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，妥善解決醫(yī)患矛盾，切實將法院的調(diào)解工作貫穿醫(yī)療糾紛訴訟過程的始終。

2 . 建立長效溝通機制，積極探索專家輔助人制度，促進醫(yī)療糾紛審理實質(zhì)化。一方面加強與鑒定機構(gòu)的交流與溝通。以問題為導(dǎo)向，建立常態(tài)化的溝通協(xié)調(diào)機制，開展定期與不定期溝通會商，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療鑒定委托與受理、鑒定人出庭作證等司法實踐中的突出問題，進一步助力醫(yī)療鑒定機構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)。另一方面是積極探索專家輔助人制度。增強醫(yī)療鑒定的透明度和可信度，彌補當(dāng)事人取證能力之不足，強化當(dāng)事人舉證能力之缺陷。

3 . 強化鑒定意見的認(rèn)證，切實提升審判質(zhì)效，推動醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展。一是明確鑒定事項。在當(dāng)事人明確鑒定事項后，法院在確定委托鑒定的事項時必須使用確定的、有針對性的語言表述，避免出現(xiàn)鑒定事項不明、鑒定事項遺漏等問題。二是強化補充鑒定。實踐中出現(xiàn)醫(yī)療鑒定瑕疵或缺陷可以通過補充鑒定解決的，應(yīng)不允許重新鑒定。更應(yīng)避免只因鑒定瑕疵二審法院即采取發(fā)回重審的方式結(jié)案。盡可能的縮短審理時間，降低當(dāng)事人的維權(quán)成本。三是完善鑒定人出庭制度。鑒定人出庭接受法庭質(zhì)詢是鑒定人應(yīng)當(dāng)履行的基本職責(zé)，鑒定人有義務(wù)就鑒定程序、鑒定方法以及鑒定過程等專門性問題對法庭作出必要的陳述，協(xié)助法庭作出判決。