嚴重過敏反應可能會導致過敏性休克，一旦發(fā)生，如不迅速搶救，則可導致患者死亡。

因此，搶救必須爭分奪秒，快速有效！

過敏性休克首選腎上腺素，其次擴容、激素治療。正確而及時地應用腎上腺素和激素，關(guān)系著患者的生命。

過敏性休克，正確應用腎上腺素是關(guān)鍵

站友留言：胡大一主編的《循證內(nèi)科學》在過敏性休克搶救這一內(nèi)容里提到，0.1% 的腎上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。

除了劑量要求，腎上腺素具體該怎么用？

1. 過敏性休克  早期給予腎上腺素

2010《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南》：在對過敏反應的患者進行基礎(chǔ)生命支持時，應早期給予腎上腺素肌肉注射。特別是具有低血壓、氣道腫脹、呼吸困難等癥狀的患者。

2015《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》：對于危及生命的過敏反應，應給予腎上腺素。

更新后的指南設(shè)定了腎上腺素 2 劑的使用時間：在若對第 1 劑無反應，而高級生命支持要 5～10min 后才能到達的前提下，給予第 2 劑腎上腺素，但未提及具體用法。

2. 嚴重過敏反應  首選肌內(nèi)注射    

在大多數(shù)嚴重過敏反應情況下，肌內(nèi)注射腎上腺素是首選的給藥途徑。如果病情較重，肌內(nèi)注射沒有使癥狀緩解，可以考慮靜脈途徑給藥。

為什么不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流動力學變化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩(wěn)定。所以最好是肌注或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋后小劑量緩慢推注，或者放到液體點滴。

只要不是復蘇，嚴禁腎上腺素原液靜脈推注。過敏性低血壓/休克中或者稀釋 10 倍，或者放到液體中靜脈點滴。

3. 腎上腺素是把雙刃劍  指征掌握要正確

一旦決定給予腎上腺素，無論是肌內(nèi)注射還是靜脈注射，均要充分考慮給藥的風險。包括過量和不足量應用腎上腺素，都是過敏性休克搶救的常見錯誤。

當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時，可能會導致患者惡心、嘔吐、胸痛、高血壓、心動過速、VT，甚至 VF 而死亡。

有靜脈應用腎上腺素的指征而沒有應用時，可能會導致治療不足，加重休克和呼吸困難等。

因此，在搶救重癥過敏反應，尤其是過敏性休克時，腎上腺素是一把雙刃劍。

4. 給藥方式：劑量、濃度要搞清  

肌注：濃度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。

靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL），對于無心臟驟停的過敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜注。

即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜注 5 分鐘以上，有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達到心臟。

另外，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法，可替代靜推應用。

提醒：切不可將肌注藥物直接靜脈用藥。如果進行靜脈用藥，要有持續(xù)心電監(jiān)護防止高血壓危象和室顫，因此應用過程中建議血液動力學檢測。

另外，及時給予腎上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素藥種類較多，過敏性休克的患者，是選用甲強龍還是地塞米松呢？

氫可、地米、甲強龍，如何選用見仁見智

站友留言：糖皮質(zhì)激素因為起效慢，所以在過敏性休克中是次選藥物。胡大一主編的《循證內(nèi)科學》里面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴注。

為什么不推薦甲強龍呢？氫化可的松和地塞米松的使用，又有什么不同呢？

其關(guān)于過敏性休克，激素用藥選什么，如何用，是個見仁見智的問題，不同的臨床情境的選擇也有所不同。我們總結(jié)了以下幾個觀點：

觀點一：糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，還具有較強的抗變態(tài)反應作用，還能擴張支氣管。但如何選擇呢？

①氫化可的松屬內(nèi)源性激素，在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化，短效弱效，使用劑量大，2012 SCC 推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。

②甲強龍屬外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，中效弱效，主要分布于肺部，ARDS 時推薦使用，可減少肺間質(zhì)水腫，防止肺纖維化。

③地塞米松亦屬于外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，長效中效，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力強于其他兩個，抗炎強，作用時間長。關(guān)鍵在于，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀，對過敏性休克尤為適用。

觀點二：地塞米松在搶救車或搶救箱里是常備藥，藥物來源比甲強龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推，也是為搶救病人贏得時間。

但甲強龍是粉劑需要稀釋后再推注，且不在搶救車內(nèi)備用，所以一般不會被使用于過敏性休克。雖然是一些細節(jié)問題，但會直接影響到搶救的流程能不能快速有效。

觀點三：選用地塞米松或者是選用甲強龍，根據(jù)二者的作用起效時間來看，還是應首選甲強龍，畢竟起效時間快。

而臨床上，大多數(shù)醫(yī)生在處理過敏反應及過敏性休克時，喜歡應用地塞米松，只不過是沿襲下來的用藥傳統(tǒng)和用藥習慣而已。

所以，激素如何用，主要看側(cè)重點：氫可起效快維持時間短，地米正好相反。為起效快，自然是氫可；但有部分人過敏會二次發(fā)作，這時，地米的長效也是可圈可點。而甲強龍，在起效時間和維持時間兩方面，表現(xiàn)都是居中。

不過，過敏性休克需綜合治療，還需補液，抗組胺等，具體如何用藥，還是要根據(jù)患者病情和實際情況來選擇。

過敏性休克搶救流程

第 1 步：切斷過敏原  

（1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。

（2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等。

（3）經(jīng)消化道接觸攝入：對于過敏體質(zhì)的患者，進食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導致過敏性休克，就需要留置胃管了，必要時洗胃。

（4）經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起?？梢疬^敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。

提醒：了解過敏反應發(fā)生的時間窗，有助于判斷過敏原。大多數(shù)藥物注射或昆蟲叮咬在 5 ～ 15min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴重者可在 5min 之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在 20 ～ 60min 發(fā)病。

第 2 步：保證呼吸道通暢

給予 4～5L/min 高流量吸氧，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時需要氣管插管或氣管切開。

第 3 步：腎上腺素來幫助

由于腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

再次提醒：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用，務必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。

第 4 步：建立靜脈通路補液

為方便搶救，務必盡快建立靜脈輸液通路，靜推地塞米松 5 ～ 10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴。

當收縮壓降至 80mmHg 以下時，應同時給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入?；蚪o予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴注。

根據(jù)血壓的波動情況隨時調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）。

過敏時由于組胺釋放，導致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導致有效循環(huán)血容量不足。故應同時補充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

第 5 步：輔助用藥

組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍首，因此抗組胺的治療也是勢在必行的。通常肌注異丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過敏治療。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5mL，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。

過敏性休克搶救務必爭分奪秒，如果人手充足，幾個步驟可以同時進行。

總之，過敏性休克的搶救與治療，是個既考驗速度，又考驗醫(yī)生應變能力和臨床知識儲備的過程。正確使用腎上腺素和激素，關(guān)系著患者的生命和預后。

臨床上，你有遇到過過敏性休克患者嗎？你的用藥是如何選擇的？