1.STEMI起病超過(guò)12小時(shí)

　　對(duì)于起病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI，如無(wú)明顯禁忌，均應(yīng)盡早行PCI術(shù)。歐美指南和國(guó)內(nèi)指南均作為I/A類(lèi)推薦。然而，對(duì)于起病超過(guò)12小時(shí)的STEMI患者，如有持續(xù)缺血的表現(xiàn)、威脅生命的心律失常或反復(fù)發(fā)作胸痛和心電圖改變，也推薦行直接PCI。但2016年中國(guó)PCI指南和2014年ECS血運(yùn)重建指南均只給出了I/C類(lèi)推薦。2017年ESC STEMI指南根據(jù)近年來(lái)臨床研究的結(jié)果，推薦發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，但有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的所有患者均應(yīng)行再灌注治療，證據(jù)級(jí)別為I/A。進(jìn)一步明確了超傳統(tǒng)時(shí)間窗（>12小時(shí)）患者的獲益，適當(dāng)拓寬了直接PCI的時(shí)間窗。

2.STEMI溶栓失敗的介入時(shí)機(jī)選擇

　　在理想的時(shí)間內(nèi)選擇PCI是盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段。然而，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也不是每個(gè)急救中心都具備隨時(shí)開(kāi)展PCI的條件。此時(shí)，就地溶栓治療還是轉(zhuǎn)院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的一個(gè)難點(diǎn)。雖然轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建，但其代價(jià)是犧牲救治時(shí)間。故目前的國(guó)內(nèi)外指南均推薦，STEMI患者運(yùn)送至沒(méi)有條件行PCI的醫(yī)院或推測(cè)FMC至PCI時(shí)間明顯延遲(＞120min)時(shí)，應(yīng)立即行靜脈溶栓。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)約30－70％的STEMI患者接受溶栓治療，但同時(shí)需要指出的是溶栓后實(shí)現(xiàn)真正意義上達(dá)到心肌再灌注血流（TIMI3級(jí)）患者約60％。一旦溶栓失敗，選擇行補(bǔ)救性PCI(rPCI)可使患者獲益更大。REACT研究入選了427例溶栓失敗患者隨機(jī)分組為再次溶栓、保守治療或補(bǔ)救性PCI三組，隨訪12月結(jié)果示：rPCI組再梗死發(fā)生率、隨訪１年血運(yùn)重建率均低于再次溶栓組和保守治療組，該研究入選者癥狀發(fā)作至挽救性PCI的時(shí)機(jī)在12小時(shí)之內(nèi)。目前尚無(wú)直接證據(jù)支持更晚期（＞12小時(shí)）的補(bǔ)救性PCI。其適應(yīng)癥主要包括：再灌注治療失敗、休克和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭和/或肺水腫、嚴(yán)重心律失常、持續(xù)存在缺血。我國(guó)2016年P(guān)CI指南建議：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI（Ⅱa/B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（Ⅲ/C）。

3.STEMI合并急性心衰/心源性休克

　　急性心衰或（和）心源性休克是STEMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭、死亡等嚴(yán)重預(yù)后不良的情況。因此，及早行再灌注治療是預(yù)防患者心梗后心衰發(fā)生的關(guān)鍵。有研究指出，再灌注治療的時(shí)間每延遲1小時(shí)，新發(fā)心衰增加4％－12％，隨訪過(guò)程中心衰增加4％、而LVEF僅能增加3％－12％。此外，心梗后心衰的發(fā)生還與梗死面積以及缺乏缺血預(yù)適應(yīng)有關(guān)。

??在早期就有研究指出，STEMI合并心源性休克的患者行急診PCI或者GABG與未行或者擇期行血運(yùn)重建的患者相比在長(zhǎng)期生存率方面有明顯的獲益。即使是延遲的PCI治療亦較藥物保守治療能明顯改善STEMI患者的左室功能，預(yù)防再梗死、心絞痛發(fā)作、猝死，從而改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。故，目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦：對(duì)于STEMI伴有嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，直接PCI應(yīng)不受發(fā)病時(shí)間限制。當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。

4.STEMI合并高血栓負(fù)荷

　　冠狀動(dòng)脈造影是高血栓負(fù)荷的主要評(píng)估方法，冠狀動(dòng)脈造影顯示罪犯血管有以下特征之一即提示為高血栓負(fù)荷：大于血管內(nèi)徑3倍以上的長(zhǎng)條形血栓；閉塞近端存在漂浮的血栓；閉塞近端有＞5mm長(zhǎng)的條形血栓；閉塞近端血管沒(méi)有逐漸變細(xì)的突然齊頭閉塞；冠脈閉塞相關(guān)血管的參照內(nèi)徑＞4.0m；閉塞遠(yuǎn)端造影劑滯留。

??梗死相關(guān)血管中固有的粥樣破裂斑塊、血栓形成，異常激活的血小板粘附和聚集功能，以及介入相關(guān)的高凝因素，更重要的是多因素介導(dǎo)的缺血－再灌注損傷都會(huì)導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷增高，容易導(dǎo)致PCI術(shù)中或術(shù)后的無(wú)復(fù)流/慢血流。大量研究證實(shí)高血栓負(fù)荷病變是直接PCI的高危因素，是導(dǎo)致術(shù)后心肌灌注不良甚至無(wú)復(fù)流的重要原因。目前，直接PCI術(shù)中高血栓負(fù)荷的應(yīng)對(duì)措施主要包括：血栓抽吸、GP IIb/IIIa受體拮抗劑以及延遲支架置入策略。而對(duì)于延遲支架植入策略是否獲益以及支架植入的具體時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。 DEFER－STEMI研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。該研究411例STEMI行直接PCI的患者，最終符合條件并同意入選101例，隨機(jī)分入直接支架植入組（n=49），延遲植入支架組（n=49，延遲4－16h）。入選標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中1條）：1）臨床病史：包括心肌梗死，年齡增加（即65歲或以上），癥狀持續(xù)時(shí)間> 6小時(shí); 2）罪犯血管異常：包括在初始血管造影時(shí)管腔閉塞，（TIMI 血流  0/1 級(jí)），重度血栓負(fù)荷，長(zhǎng)病變，小血管病變; 3）在初始再灌注治療后出現(xiàn)急性微血管損傷的征像－持續(xù)ST段抬高> 50％。主要終點(diǎn)為術(shù)中或術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生率。結(jié)果顯示：延遲支架術(shù)組冠脈無(wú)復(fù)流/慢血流以及遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。而心肌梗死后第2日的心臟MRI顯示延期支架術(shù)組微血管栓塞率有下降趨勢(shì)。第6個(gè)月的心肌挽救指數(shù)、挽救心肌占左室的百分比，延遲組均明顯提高（P<0.05）。MIMI研究對(duì)于直接支架植入組（n=73）和延遲植入支架組（n=67，延遲24－48h）對(duì)比術(shù)后第5天的微血管堵塞程度卻得出了陰性的結(jié)果，且次要終點(diǎn)，如無(wú)復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率的差異也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。迄今為止最大的一項(xiàng)關(guān)于延遲PCI是否對(duì)微血管保護(hù)有效的研究是2016年發(fā)表在柳葉刀雜志的DANAMI 3－DEFER研究。這是一項(xiàng)來(lái)自丹麥的多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，納入了1,214名發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、擬接受PCI的STEMI患者，其梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流為0－1級(jí)。按照1:1的比例隨機(jī)分配到延遲支架植入組（n = 617，延遲24－48h）和傳統(tǒng)PCI組（n = 617）。主要終點(diǎn)為全因死亡率、心衰再住院率、再次心梗率、血運(yùn)重建率的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示兩組患者的主要或復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率的差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究認(rèn)為STEMI患者在直接PCI時(shí)進(jìn)行延遲支架植入策略并不優(yōu)于傳統(tǒng)的直接PCI。

??DANAMI 3－DEFER研究并沒(méi)有得到預(yù)想的結(jié)果，我們認(rèn)為可能與：入選患者的病例數(shù)不夠，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不足以及病例的選擇（沒(méi)有更多的選擇血栓負(fù)荷重的病例）有關(guān)。對(duì)于STEMI合并高血栓負(fù)荷的病變，雖然延遲植入支架策略證據(jù)不足，但仍然是一種可供選擇的策略。根據(jù)我們自身的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此類(lèi)患者延遲植入支架時(shí)機(jī)的選擇，如無(wú)緊急情況，可考慮在首次介入治療后1周左右進(jìn)行。

小結(jié)

　　總而言之，雖然直接PCI是STEMI患者最有效的治療方法之一，但在直接PCI過(guò)程中面臨著許多挑戰(zhàn)。在不同情況下，何時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建，何時(shí)行支架植入，介入醫(yī)師需按照指南的要求并根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況綜合考慮，只為讓患者得到最大的獲益，并盡量減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，如合并高血栓負(fù)荷時(shí)支架植入的時(shí)機(jī)，仍期待下一步大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。