冠心病是危害人類健康及社會發(fā)展的嚴重疾病，已成為最常見的疾病和致死的主要原因。中醫(yī)藥學在冠心病防治中，療效確切、毒副作用小、費用低廉則顯示優(yōu)勢，受到關注。中醫(yī)學雖無“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”這個病名，但歷代醫(yī)家對其早有論述，并散載于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等門類，現(xiàn)普遍將其歸于胸痹、心痛等病證范疇內(nèi)。胸痹心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，以“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)，并常伴有面白、驚恐、汗出等癥，持續(xù)時間較長。古代文獻及臨床實踐均已表明，冠心病的病機主要是心氣不足，痰瘀互結。因心氣虛，無力推動血液在脈道中運行，則血行瘀滯而導致瘀阻心脈，致陰寒邪氣，如痰濁、水濕等上乘陽位，痹阻心脈而致冠心病的發(fā)生。喻嘉言曰:“雄中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！庇纱丝梢?其發(fā)病基礎是心氣不足，而痰瘀等邪氣均由此派生而來，故病機特征是心氣虛為本、痰瘀為標。因此，深入研究冠心病，豐富和發(fā)展中醫(yī)辨證論治理論，對提高臨床診治能力和研究水平，具有重要現(xiàn)實意義。

　　瓜蔞薤白半夏湯的現(xiàn)代臨床應用

　　張仲景認為，胸陽不足是胸痹發(fā)生的病理基礎，在《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》中云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睂⑿乇圆C一語中的概括為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，刻意強調(diào)“陽微”即寸口脈沉而細，系指上焦陽氣不足，胸陽不振，“責其極虛也?！薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并專門論述了胸痹的主癥特點，創(chuàng)制了方劑：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。仲景把本病的病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九首方劑，取溫通散寒、宣痹化濕之效，體現(xiàn)了仲景對心痛、胸痹辨證施治的特點。

　　瓜蔞薤白半夏湯經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)揮擴充，其臨床應用范圍已日益廣泛。據(jù)臨床報道，瓜蔞薤白半夏湯治療疾病主要涉心腦血管系統(tǒng)疾?。喝绻谛牟⌒慕g痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病、心律失常、癡呆、中風后遺癥、腦動脈硬化等；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绾筮z神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、血管神經(jīng)性頭痛等；消化系統(tǒng)疾?。喝缥秆?、胃潰瘍、結腸炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系統(tǒng)疾病：如腎結石、腎病綜合征、慢性腎炎等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：如糖尿病等；外科疾?。喝珙i椎病、肩周炎等；婦科、兒科、耳鼻喉及皮膚科疾病等。

　　我們臨證時發(fā)現(xiàn)，很多冠心病患者在胸陽不振、水飲內(nèi)停同時，多伴有氣虛、鼓動無力之證，故加配白參、黃芪，效果更著。

　　病案舉驗

　　肖某某，男，53歲，漢族，已婚，經(jīng)理，現(xiàn)居北京市，居處環(huán)境冬春干燥、寒冷，夏秋濕熱、多風，于2004年8月10日初診，發(fā)病時令為立秋。

　　患者六年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，胸痛，氣短，曾服西藥治療，未見好轉，平素時有心前悶痛，胸痛徹背，時發(fā)時止，近一周因感寒涼后癥狀突然加重，遂來診。既往有冠心病病史?，F(xiàn)見胸痛發(fā)作頻繁，每日3～4次，時有夜間憋醒，伴胸悶氣短，動則益甚，心悸，畏寒，腹脹，便溏，肢體沉重。察其形體肥胖，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，診其脈沉滑。檢閱實驗室報告為：心電圖：心肌缺血，右束支不完全傳導阻滯。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛痰瘀互結證）。西醫(yī)診斷：冠心病。

　　該患年過半百，心氣虛衰，且素體肥胖，痰濕壅盛，又外感寒邪，致心氣益虛，痰邪益重；心氣虛衰,胸陽失煦，血脈失其鼓動，又痰濁瘀血痹阻，則不通則痛，發(fā)為胸痹。氣機痹阻，且病久瘀血阻脈，故見胸痛徹背，感寒則痛甚；氣虛日久則陽氣虛衰，血行瘀滯，則心失所養(yǎng)，故見胸悶氣短，心悸，動則益甚；畏寒，舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉均為寒凝，陽氣不運之候；脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運，故肢體沉重；脾失健運，水濕內(nèi)停，故見腹脹、便溏等癥；形體肥胖，苔膩，脈滑均為痰濁壅阻之征；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜加重，時有夜間憋醒；舌質(zhì)紫暗，脈沉均為瘀血內(nèi)停之候。本患為中老年人，氣血陰陽漸衰，心氣不足為本，在本虛的基礎上又形成標實，導致氣滯，痰凝，血瘀交互為患。此為氣虛痰瘀互結所致，法當益氣養(yǎng)心，活血化痰。方擬參芪瓜蔞薤白半夏湯加減治之。

　　處方：黃芪30g，白參10g，瓜蔞15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳實15g，厚樸15g，黃連5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙靈脾15g，甘草10g。7劑水煎服。每劑藥水煎兩次，混在一起，分早、中、晚三次溫服。忌煙酒、辛辣食品、惱怒、勞倦。

　　囑其注意休息，不從事劇烈體力活動，飲食以清淡為宜。

　　復診：服用前方后，患者自覺胸痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，日1～2次，胸悶、氣短、腹脹亦減輕，畏寒不顯，大便已成形，但偶有惡心、口苦；察其舌暗紅，苔白黃，脈滑。此乃心氣得養(yǎng)，陰霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙靈脾，加竹茹15g，黃連加至10g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習慣。

　　三診：患者胸痛基本消失，腹脹、惡心亦除，惟偶有胸悶、氣短，睡眠不實；察其舌暗紅，苔白，脈滑；查心電：心肌缺血明顯改善。此乃心氣雖提但尚不足，心神不寧。前方去竹茹、枳實，加麥冬15g，棗仁25g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當進行體育鍛煉。

　　四診：諸癥均好轉，舌淡紅，苔白，脈平；查心電：大致正常心電圖。該患年過半百，氣血漸衰，為鞏固治療，效不更方，繼服七劑隨診。醫(yī)囑同前。

　　體 會

　　冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇。針對本病本虛標實，虛實互呈，治以溫陽益心，活血化痰，標本同治。藥用瓜蔞、薤白、半夏燥濕化痰，宣痹散結。但此乃宿疾，單用經(jīng)方，藥力尚顯單薄，扶正之力不足，祛邪之功稍淺，難取速效，故加以白參大補元氣，補益心脾，振奮心陽而通心脈，資脾化源而杜痰濕；黃芪補心氣以升元陽，益脾氣以利水濕；茯苓益脾補中，寧心安神，仙茅、仙靈脾溫補元陽，培先天之本除寒邪，桂枝溫經(jīng)通陽宣痹，尤善通心陽，枳實行氣除痞；厚樸行氣消痰，赤芍散行血通脈，川芎活血化瘀，行氣通絡，因痰瘀水濕日久常易化熱，佐以少量黃連兼清郁熱燥濕，同時佐制諸藥辛溫之性以防劫陰之弊；甘草調(diào)藥和中。諸藥合用共奏溫陽益心，活血化痰之功。

　　二診心氣得充，元陽得培而陰霾自散，惟邪郁化火，故去大熱之仙茅、仙靈脾，而竹茹甘苦寒、潤滑泄而不伐脾，清邪熱、滌痰涎而不化燥，涼血養(yǎng)陰，寧神通經(jīng)以祛郁熱且不傷正；三診邪已衰其大半，但心氣仍略不足，故心神不寧，加麥冬清熱益氣養(yǎng)陰，降心火，益心氣，退熱邪，再防邪郁化熱傷陰；加棗仁安心除煩，養(yǎng)心安神，助血益脾。本方針對冠心病氣虛痰瘀證而設，益氣養(yǎng)心，行氣豁痰以治其本；活血化痰，以治其標。全方以補為通，通補兼施，補而不助其壅，通而不損其正，共奏益氣養(yǎng)心，活血化痰，兼以行氣之功，邪正兼顧，標本兼治，故病可愈。

瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲化裁治療胸痹2例

　　“瓜蔞薤白半夏湯”出自《金匱要略》，由瓜蔞實、薤白、半夏、白酒組成。功能通陽散結，祛痰寬胸。用于主治胸痹而痰濁較甚、胸中滿痛徹背，不能安臥者。“丹參飲”出自《時方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成。功能活血祛瘀，行氣止痛，用于氣血瘀滯，互結于中，心胃諸痛。筆者臨證合參，隨證加減應用，主治氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹，每獲良效。

    1  臨床資料

    例1，男，62歲，干部。2004年12月14日初診?；颊咝貝灡餁猓铺?，右肋疼痛十余年，曾經(jīng)省內(nèi)某醫(yī)院確診為“冠心病”、“石性膽囊炎”。近日來，入夜則發(fā)胸痛，痛如針刺，放射背部，每次約持續(xù)3～5min，伴胸悶緊束感，痰涕黃稠，咽干喜飲，大便不成形，日行2～3次，小便正常，舌淡，邊紅有瘀點，苔薄白，脈細澀。證屬胸陽痹阻，氣血瘀滯，不通則痛。治宜溫通胸陽，活血祛痰。方擬：丹參10g，歸尾5g，檀香5g，瓜蔞實15g，薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,蘇梗9g,炙甘草6g。3劑，水煎服，1日1劑。復診：2004年12月17日。藥后胸痛程度及  疼痛次數(shù)均減，但仍有胸悶、氣短、痰涕多、苔白厚、脈澀。分析上述諸癥乃痰瘀互阻之候，治宜燥濕化痰、活血化瘀。方擬：半夏9g，陳皮9g，茯苓10g，紫蘇10g，杏仁9g，丹參10g，降香6g，川芎9g，川樸9g，甘草6g。5劑，水煎服，1日1劑。藥后胸痛不明顯，胸悶、氣短、痰多明顯減輕。效不更方，繼服5劑后，胸痛未再發(fā)作。

    例2，男，63歲，農(nóng)民。2005年3月9日初診?；肌案哐獕翰　倍嗄?，1年前曾因“心肌梗死”住院治療，好轉后出院。近2～3個月，時感胸悶不適，心前區(qū)刺痛。本月7日因胸痛加劇，急診市內(nèi)某醫(yī)院。查心電圖等，排除了“心肌梗死”再次發(fā)作，提示：陳舊性前間隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠狀動脈供血不足，后轉中醫(yī)治療。證見：胸悶胸痛。時伴時休，痛時放射到左肩胛及左手臂內(nèi)側，善太息，大便成形，日行2～3次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈細澀。此屬胸陽痹阻，氣滯血瘀。治宜溫通胸陽，活血祛瘀。方擬：丹參20g，桃仁5g，瓜蔞實18g，半夏6g，川芎6g，赤芍9g，歸尾9g，降香9g，薤白9g，桂枝4g，炙甘草6g。5劑，水煎服，1日1劑。復診：2005年3月14日。藥后胸悶、胸痛有所減輕，但未盡除，考慮到患者久痛入絡，故佐以通絡之“地龍”，繼服5劑，藥后胸痛漸緩解。前后再服藥20劑，諸癥完全消失。

    2  討論

    中醫(yī)學認為：在“辨證論治”，“整體觀念”基礎上，在對疾病產(chǎn)生“對因治療”作用的同時，更具有調(diào)整，改善人體臟腑，氣血功能的整體作用，心痛之所作，不外心脈拘急，血氣不通所致。古人云：“通則不痛”，通者，理氣，活血、解郁、散寒、通陽也?？肌督饏T要略》所言之胸痹，多責之胸陽不足，陰寒阻滯。血脈須倚溫煦以運行也。若胸陽不足或胸陽被郁，均可導致濁陰上逆，阻遏清陽。喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無處，設地氣一上，則窒塞有加?！惫士僧a(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的病理變化。法當“溫通”以治，方以“瓜蔞薤白半夏湯”通陽寬胸，行氣止痛，消痰散結?！暗嫛闭{(diào)氣化瘀，去砂仁易川芎、歸尾，旨在歸尾養(yǎng)血活血，川芎養(yǎng)血行氣，可增本方活血祛痰之功；加白酒一味，借熟谷之氣行藥，助諸藥通絡活絡，共奏溫通之功。若見心痛甚、脈細、肢冷汗出者，此為陽虛寒盛之候，恐上藥不足以制寒，可加熟附子、生牡蠣；若見神疲乏力，呵欠頻作，口干不欲飲者，此氣陰兩虛之候，可加人參或黨參、麥冬、生地以固氣陰；伴有脘腹脹滿不適者，可加蘇梗；心悸、脈來不均者，加桂枝、炙甘草。特別說明一點，一定要辨證論治，中病即止。古人云“倘若其人的確陰血虛甚，不耐溫通，可加養(yǎng)血滋陰之品以固其本，但不宜多用，一旦心痛緩解，可轉治本。心痛緩解后，宜謹慎用藥，但并非盡用扶本法，當知瘀滯之證難以速決，仍宜于諸法中佐以“通法”，方為上工。瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲對冠心病的改善作用無疑，對預防冠心病心血管病變有重要意義，在治療中發(fā)揮重要作用，在臨床上值得推廣應用。

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