|
小 編 導(dǎo) 讀 心律失常臨床極為多見，其分型甚為復(fù)雜，但總的來說，可分為快速性心律失常、緩慢性心律失常?？炻煌?，病機不一樣，治療自然有所差別。對于心律失常的治療，大家最熟悉的方子當屬炙甘草湯，然炙甘草湯主要用于氣虛血少者。那么，其他證型的心律失常，用什么方子合適呢？ 心律失常屬于中醫(yī)心悸、怔忡范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》已認識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復(fù)感外邪等。漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并記載了心悸時表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑?！夺t(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。”《紅爐點雪·怔忡驚悸健忘》云：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚者；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也?！?/p> 余在臨床上大致分型與用方如下。 不論有無器質(zhì)性心臟病變，癥見心動悸而不安，疲乏少氣，形體虛羸，舌干萎或舌光少苔，脈結(jié)代，心率快慢不一者，以炙甘草湯加減治療，其中炙甘草必用30g以上以補心氣，生地黃60～120g，該方必以酒煎方可取效，因地黃所含的抗心律失常成分不能為水所提取，必加以酒方可煎出。 此型常見于擴心病、風心病、甲心病、圍產(chǎn)性心肌病所致心衰患者，或缺血性心肌病型冠心病及各種功能性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯者，臨床以心悸、氣短、提不上氣、動則氣欲脫為辨證要點。凡具此證，必以升陷湯去知母加人參、山茱萸大補宗氣，每在方中加葛根升中焦清陽，甘松健脾胃，以促宗氣之生成，且葛根、甘松二味有良好的抗心律失常作用。若多汗者合桂枝加龍骨牡蠣湯。 此型常見于緩慢性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯，患者每感心悸怔忡，常伴畏冷，四肢不溫，喜溫飲，舌質(zhì)淡嫩，脈沉細。常以陽和湯加減溫陽通脈。臨床使用時，常將方中肉桂改成桂枝以溫通心陽，肉桂善補下焦元陽，多守而少走，通心陽之力不足。吾常在方中佐入細辛、附片以增強溫通心脈之力。若系老年患者，兼見便秘者，每在方中加入懷牛膝、肉蓯蓉、鎖陽之類溫陽通便。 心悸，善驚易恐，坐臥不安，病人常感心中有做賊恐被抓捕之不寧，少寐多夢，人感疲乏，舌苔薄白或如常，脈象動數(shù)或虛弦。余臨證常用桂枝加龍骨牡蠣湯合安神定志丸，以鎮(zhèn)定神志、養(yǎng)心安神。桂枝湯中桂枝有溫肝陽、條達肝氣作用，白芍能養(yǎng)肝陰，正合肝體陰用陽之特點，方中龍、牡鎮(zhèn)靜安神。此系余在臨床上對桂枝加龍骨牡蠣湯的拓展使用，屢屢取得良好的抗心律失常療效。 五臟相關(guān)，又有脾氣虧虛、腎精不足而致心神失養(yǎng)，痰火擾心、水飲凌心而致心神不寧者，當隨證施治。 歐陽某，女，84歲。 2015年10月22日首診：胸痛、胸悶反復(fù)發(fā)作25年，加重伴頭暈1個月。上癥于我院心內(nèi)科住院診斷為：冠心病，心絞痛，心律失常；高血壓3級，很高危組；痛風；習(xí)慣性便秘?，F(xiàn)服用硝苯地平、腦心通、銀杏葉膠囊，無明顯改善?，F(xiàn)癥見：面黃，胸痛陣發(fā)，需含服硝酸甘油方能緩解，頭暈，氣短，上下不相續(xù)接，動則胸悶、心悸，發(fā)作則全身乏力，不能行動，每日發(fā)作1～2次或2日一發(fā)，背脹，口干口苦，納可，大便結(jié)，寐欠佳，雙下肢不腫。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細。24小時動態(tài)心電圖示：陣發(fā)性心動過緩，35～45次/分。建議起搏器治療，因患者年事已高，拒絕安裝起搏器。 西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛，心動過緩。 中醫(yī)診斷：胸痹，心悸。 病機：宗氣下陷，心脈瘀阻。 治法：大補宗氣。 方藥：升陷湯加減。 白參10g，黃芪30g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，丹參15g，三七（沖服）5g，九香蟲5g，知母6g。7劑。 辨治思路詳解：本病可分兩組癥狀，第一組頭暈，胸痛，心動過緩頻發(fā)，胸悶心悸，發(fā)則氣短，發(fā)后周身無力，不能行動，此組癥狀當為宗氣虧虛，不能貫心脈以運血；第二組癥狀為便秘，口干口苦，舌苔黃膩，此組癥狀為習(xí)慣性便秘所引起的癥狀，腑氣不通，濁毒之氣上攻，則口干口苦，濁氣上泛于舌，則為苔黃膩。故方以升陷湯（黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）加人參大補宗氣。宗氣虧虛，不能行氣血，以致心脈痹阻而發(fā)心痛，故加丹參、田三七、九香蟲行氣活血止痛。 2015年11月17日二診：胸悶痛緩解，仍時有心動過緩（心率最慢時36次/分）發(fā)作，發(fā)則心悸，疲乏，氣短，左側(cè)頭痛，肢涼，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉弦。 制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，肉蓯蓉20g，當歸20g。7劑。 辨治思路詳解：前用升補宗氣，胸悶痛得以緩解，說明患者確實存在宗氣下陷之病機。然心動過緩仍發(fā)，肢冷，結(jié)合便秘，脈沉弦，當考慮有心腎陽氣虧虛，腎陽虛不能鼓舞心陽，故心動過緩；陽虛不能溫煦，達于四肢，故見四肢冷；陽虛不能溫煦推動，故見大便秘結(jié)。故方以升陷湯去苦寒之知母加人參升補宗氣；以四逆湯溫補心腎陽氣，加桂枝通心陽；配肉蓯蓉、當歸潤腸通便。 按語：當歸味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，為血中之要藥。因而，它既能補血，又能活血；既可通經(jīng)，又能活絡(luò)。《注解傷寒論》云：“脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補心益血，故張仲景治手足厥寒，脈細欲絕者，用當歸之苦溫以助心血。” 余在臨床上，凡老年心系疾病有習(xí)慣性便秘者，每以大量當歸佐入方中，一則當歸可以養(yǎng)血通脈，二則可以益精血、潤腸通便，可謂一舉兩得。臨床上常配伍肉蓯蓉、鎖陽等。 2015年11月26日三診：上癥好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，心悸發(fā)作明顯減少，氣短，但無上下氣不相續(xù)接之感，疲乏好轉(zhuǎn)，手冷除。仍大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔黃薄白，脈弦?？淘\：心率71次/分，律齊。 制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，肉蓯蓉20g，當歸20g，鎖陽20g，陳皮10g，火麻仁15g。7劑。 辨治思路詳解：上方有效，故仍以四逆湯溫補心腎陽氣，桂枝通心陽。氣短，但無上下氣不相續(xù)接之感，疲乏好轉(zhuǎn)，大氣下陷之機已控制，故以參、芪補心氣，而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解決，故再加鎖陽、火麻仁、陳皮潤腸理氣通便。 2015年12月3日四診：頭暈除，疲乏，腰下墜，時咳，大便干而不結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈遲。 制附片（先煎）6g，干姜3g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參5g，肉蓯蓉20g，當歸20g，陳皮10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，玄參10g。7劑。 辨治思路詳解：腰下墜，疲乏，腎氣虧虛也，故加續(xù)斷、杜仲益腎。久用辛溫，防其溫而過度，以玄參咸涼反佐。 2015年12月17日五診：諸癥減輕，近10日未發(fā)心動過緩，大便干。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。心率69次/分，律齊。上方加鎖陽20g，升麻5g，枳實10g。7劑。 辨治思路詳解：溫陽補氣已見大效，未再發(fā)作心動過緩，但仍便干，故在前方中加鎖陽增強潤腸通便作用，以升麻、枳實升清降濁。 
一
|
|
|
