理中丸

《傷寒論》

【組成】人參　干姜　甘草炙　白術(shù)各三兩（各9g）

【用法】上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大（9g）。以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四服，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被（現(xiàn)代用法：上藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，重9g，每次1丸，小蜜丸則每次9g，溫開水送服，每日2～3次；亦可作湯劑，水煎服，藥后飲熱粥適量）。

【功用】溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。

【主治】

1.脾胃虛寒證。脘腹疼痛，喜溫喜按，嘔吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口淡不渴，舌質(zhì)淡、苔白潤，脈沉細(xì)或沉遲無力。

2.陽虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，質(zhì)清稀，面色?白，氣短神疲，脈沉細(xì)或虛大無力。

3.中陽不足，陰寒上乘之胸痹；脾氣虛寒，不能攝津之病后多涎唾；中陽虛損，土不榮木之小兒慢驚；食飲不節(jié)，損傷脾胃陽氣，清濁相干，升降失常之霍亂等。

【證治機(jī)理】本證系由脾胃虛寒所致。中陽不足，寒自內(nèi)生，陽虛失溫，則畏寒肢冷；寒凝而滯，則腹痛綿綿喜溫按；脾主運(yùn)化而升清，胃主受納而降濁，脾胃虛寒致脾不運(yùn)化、胃不受納，升降納運(yùn)失職，故見脘腹痞滿，食少倦怠，嘔吐便溏；舌淡苔白潤，口中不渴，脈沉細(xì)或沉遲無力，皆為虛寒之象。

若脾胃虛寒，統(tǒng)攝失權(quán)，血不循經(jīng)則可見便血、吐血、衄血或崩漏等，但血色暗淡，質(zhì)清?。蝗糁嘘柌蛔?，陰寒上乘而致胸陽不振，則可見胸痹心痛；若久病傷及脾陽，使津無所攝，上溢于口，則可見病后多涎唾，甚則流涎不止；若小兒先天稟賦不足，后天脾胃虛寒，生化無源，致經(jīng)脈失養(yǎng)，土不榮木，則可見慢驚；若食飲不節(jié)，損傷脾胃陽氣，清濁相干，升降失常則致霍亂。法當(dāng)溫中祛寒，益氣健脾。

【方解】方中干姜大辛大熱，溫脾暖胃，助陽祛寒為君藥。陽虛則兼氣弱，氣旺亦可助陽，故臣以甘溫之人參，益氣健脾，補(bǔ)虛助陽，《內(nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩，急食甘以緩之。”君臣相配，溫中健脾。脾為中土，喜燥惡濕，虛則濕濁易生，反困脾胃，故佐以甘溫苦燥之白術(shù)，既健脾補(bǔ)虛以助陽，又燥濕運(yùn)脾以助生化。甘草與諸藥等量，一與參、術(shù)以助益氣健脾，補(bǔ)虛助陽；二可緩急止痛；三為調(diào)和諸藥，是佐藥而兼使藥之用。四藥相伍，可溫中陽，補(bǔ)脾氣，助運(yùn)化，故曰“理中”。

本方在《金匱要略》中作湯劑，稱“人參湯”。理中丸方后亦有“然不及湯”四字。蓋湯劑較丸劑作用強(qiáng)而迅速，臨床可視病情之緩急酌定劑型。

【配伍特點(diǎn)】辛熱甘苦合方，溫補(bǔ)并用，補(bǔ)中寓燥。

【運(yùn)用】本方為治療中焦脾胃虛寒證之基礎(chǔ)方。以脘腹疼痛，喜溫喜按，嘔吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。本方臨證服后，當(dāng)“飲熱粥”，且溫覆“勿發(fā)揭衣被”。藥后當(dāng)覺腹中似有熱感，若“腹中未熱”，則應(yīng)適當(dāng)加量，“益至三四丸”，或易為湯劑。

【附方】

1.附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）　附子炮，去皮、臍　人參去蘆　干姜炮　甘草炙　白術(shù)各三兩（各9g）　上為細(xì)末，煉蜜為丸，每兩作十丸。每服一丸（6g），以水一盞，化開，煎至七分，稍熱服之，空心食前。功用：溫陽祛寒，補(bǔ)氣健脾。主治：脾胃虛寒較甚，或脾腎陽虛證。癥見脘腹疼痛，下利清谷，惡心嘔吐，畏寒肢冷，或霍亂吐利轉(zhuǎn)筋等。

2.桂枝人參湯（《傷寒論》）　桂枝別切，四兩（12g）　甘草炙，四兩（9g）　白術(shù)三兩（9g）　人參三兩（9g）　干姜三兩（9g）　上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂更煮，取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。功用：溫陽健脾，解表散寒。主治：脾胃虛寒，復(fù)感風(fēng)寒表證。癥見惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，腹痛，下利便溏，口不渴，舌淡苔白滑，脈浮虛者。

【鑒別】理中丸為治療中焦脾胃虛寒證之基礎(chǔ)方，附子理中丸、桂枝人參湯均為理中丸加味而成。附子理中丸加用大辛大熱之附子，其溫中散寒之力更強(qiáng)，且能溫腎，適用于脾胃虛寒之重證或脾腎虛寒者；桂枝人參湯即人參湯加桂枝，溫陽健脾，兼解表寒，表里同治，適用于脾胃虛寒而外兼風(fēng)寒表證者。

【方論選錄】脾胃應(yīng)土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦，自三焦獨(dú)治在中，一有不調(diào)，此丸專治，故名曰理中丸。人參味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。緩中益脾，必以甘為主，是以人參為君。白術(shù)味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾惡濕，甘勝濕，溫中勝濕，必以甘為助，是以白術(shù)為臣。甘草味甘平，《內(nèi)經(jīng)》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘補(bǔ)之，補(bǔ)中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐。干姜味辛熱，喜溫而惡寒者，胃也，胃寒則中焦不治，《內(nèi)經(jīng)》曰：寒淫所勝，平以辛熱。散寒溫胃，必先辛劑，是以干姜為使。（成無己《傷寒明理論》）

【醫(yī)案舉例】曹省初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心。醫(yī)者謂之陽多，尚疑其手足熱，恐熱蓄于胃中嘔吐，或見吐利而為霍亂。請予診，其脈細(xì)而沉。質(zhì)之，曰太陰證也。太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如雞子黃大”，晝夜投五六枚。繼以五積散，數(shù)日愈。（《傷寒九十論》）

【方歌】

理中丸主理中鄉(xiāng)，甘草人參術(shù)黑姜，

嘔利腹痛陰寒盛，或加附子總扶陽。