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神經(jīng)時(shí)間 作者：方琪，朱玨華，陸海鋒，秦義人 單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 來(lái)源：丁香園 病例 1 日籍 58 歲男子，因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力 1 小時(shí) 10 分鐘入院。語(yǔ)言交流不暢，家屬未到場(chǎng)，同事訴既往高血壓病史。 入院查體：NIHSS = 11，BP 150/71 mmHg。心電圖：偶發(fā)室性早搏。出血轉(zhuǎn)化評(píng)估處于中低風(fēng)險(xiǎn)?？紤]患者無(wú)特殊疾病史和用藥史，在血凝結(jié)果未出情況下，先行靜脈溶栓，家屬委托同事簽字同意。 待推完 rtPA 首劑 10% 時(shí)，血凝結(jié)果報(bào)危急值。PT 19.1s（11.5-15.5s），APTT 95 s（26-40s），F(xiàn)bg 0.74 g/L（2-4 g/L），D-二聚體>20smg/L（0-0.55 mg/L）。 立即停止靜脈溶栓，予新鮮冰凍血漿及凝血酶原復(fù)合物，同時(shí)完善頭頸 CTA+CTP 檢查。結(jié)果提示右側(cè)顳枕葉缺血灌注異常，右側(cè) MCA M3-4 局限性下狹窄可能；主動(dòng)脈弓及右側(cè)頸總動(dòng)脈不規(guī)則狹窄，夾層可能。 此時(shí)患者的翻譯到場(chǎng)，追問(wèn)病史患者發(fā)病前明顯的胸痛，繼而腹痛，直至上救護(hù)車時(shí)疼痛消失。 進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng) CT（大血管 CTA），結(jié)果提示主動(dòng)脈夾層（Stanford A 型），累及頭臂干及右側(cè)頸總動(dòng)脈近端，心包積血。測(cè)量雙上肢血壓，右上肢血壓明顯降低，雙側(cè)血壓相差達(dá) 30 mmHg。 結(jié)合患者病史特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，診斷為腦梗死、主動(dòng)脈夾層（Stanford A 型）、高血壓病。 病例 2 患者王 xx，男，28 歲，因「突發(fā)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體無(wú)力 3 小時(shí)」由外院轉(zhuǎn)至我院急診。 無(wú)特殊既往史，查體：NIHSS = 12，BP 152/82 mmHg，血糖 9.5 mmol/L。頭顱 CT 平掃未見(jiàn)明顯異常（ASPECTS = 10）。 仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者訴發(fā)病前有明顯胸痛病史。遂進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng) CT，提示主動(dòng)脈夾層，De Bakey I 型。頭頸 CTA+CTP 提示未見(jiàn)明顯缺血灌注異常。 主動(dòng)脈夾層，De Bakey I 型：破口始于升主動(dòng)脈，累及頭臂干季左鎖骨下動(dòng)脈起始段、右側(cè)頸總動(dòng)脈全程及右側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈起始段；雙腎動(dòng)脈真假腔，雙腎灌注不良。頭頸 CTA+CTP 提示未見(jiàn)明顯缺血灌注異常。 檢驗(yàn)結(jié)果提示明顯凝血功能障礙：PT 18.6s（11.5-15.5s），APTT 43.4s（26-40s），F(xiàn)bg 1.98 g/L（2-4 g/L），D-二聚體 16.11 mg/L（0-0.55 mg/L）。 結(jié)合患者病史特點(diǎn)和輔助檢查結(jié)果，考慮為主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性腦血管病，收住心臟大血管外科。 主動(dòng)脈夾層是心肌梗死及腦梗死靜脈溶栓的禁忌，因?yàn)殪o脈 rtPA 溶栓存在導(dǎo)致急性心包炎、心包填塞，致死性升主動(dòng)脈或者主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。按照《美國(guó) ASA/AHA 腦卒中早期管理指南 2018 年》的推薦，已知或懷疑有主動(dòng)脈弓夾層者，靜脈阿替普酶可能有害，不應(yīng)使用（III 有害，C-EO）。 既然急性腦卒中合并主動(dòng)脈夾層者，是靜脈溶栓的禁忌，那如何在綠色通道內(nèi)識(shí)別這些患者呢？ 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈內(nèi)的血流通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，隨著血流沖擊，內(nèi)膜逐漸剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真假兩腔，是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一。 主動(dòng)脈夾層分型最廣泛應(yīng)用的分型方法是 1965 年 De Bakey 等人提出的 3 型分類方法。 I 型：內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。 II 型：撕裂口同 I 型，主動(dòng)脈夾層累及范圍限于升主動(dòng)脈。 III 型：內(nèi)膜撕裂口位于降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為 III A 型，累及腹主動(dòng)脈者為 III B 型。 1970 年，Stanford 大學(xué) Daily 等提出了一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜撕裂口位置的分型方法，Stanford A 型相當(dāng)于 De Bakey I 型和 II 型，Standford B 型相當(dāng)于 De BakeyIII 型。 主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 典型的急性主動(dòng)脈夾層病人往往發(fā)生在 60 歲左右的男性，90% 伴有高血壓病和突然劇烈胸背痛史。如果并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流，可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。 主動(dòng)脈分支閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。 急性主動(dòng)脈夾層的患者 17%~40% 可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 表 1 急性主動(dòng)脈夾層引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 Standford B 型夾層發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈，極少引起腦血管并發(fā)癥。 急性 StanfordA 型主動(dòng)脈夾層與腦卒中 急性 Stanford A 型主動(dòng)脈（acute type A aortic dissection, ATAAD）指累及升主動(dòng)脈的夾層。文獻(xiàn)報(bào)道 6% 的 ATAAD 夾層會(huì)累及頭頸部血管，或者由于夾層部位的栓塞，并發(fā)腦卒中或者 TIA。 ATAAD 最典型的臨床表現(xiàn)為胸背痛，但只有 50% 并發(fā)腦卒中的患者有此表現(xiàn)；這可能與卒中后的失語(yǔ)、意識(shí)障礙、遺忘等皮層癥狀有關(guān)。 ATAAD 引起的腦梗死，主要為右腦梗死（故左側(cè)肢體累及多見(jiàn)），還可表現(xiàn)為意識(shí)障礙/暈厥、癇性發(fā)作、缺血缺氧性腦病等等。 腦卒中患者合并主動(dòng)脈夾層的識(shí)別 日本學(xué)者對(duì)發(fā)病 4.5 h 的急性腦梗死，有或無(wú) ATAAD 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： D-二聚體 ≥ 4.1ug/ml（靈敏度 100%，特異度 86%）、頸部血管超聲超聲提示頸總動(dòng)脈夾層/閉塞（靈敏度 84%，特異度 99%）、雙上肢血壓明顯不等 ≥ 17 mmHg（靈敏度 80%，特異度 75%）對(duì) ATAAD 具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 據(jù)此，學(xué)者也提出了在綠色通道診治過(guò)程中，需要注意：
若不能排除 ATAAD 的可能性，及時(shí)完善胸部增強(qiáng) CT 并且請(qǐng)心臟大血管團(tuán)隊(duì)介入。 回顧下開(kāi)頭的病例特點(diǎn)：從發(fā)病形式上都是以左側(cè)肢體偏癱（右腦病灶），發(fā)病前有明顯胸腹痛表現(xiàn)，查體存在雙上肢血壓明顯差異；檢驗(yàn)指標(biāo)上明顯血凝功能異常，特別是 D-二聚體明顯增高。 編輯：七仔 |
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