全球范圍內(nèi)，高尿酸血癥與痛風(fēng)最早發(fā)生在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，常見于貴族及富人階層，因此痛風(fēng)也被稱作“富貴病”和“帝王病”。但隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，痛風(fēng)患病率和發(fā)病率在我國以及西方國家保持迅速增長趨勢，而且一直居高不下。歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（the European League Against Rheumatism, EULAR）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，西方成年人癥狀性痛風(fēng)的患病率為1%～2%，其中65 歲以上人群達7%。我國臺灣地區(qū)一項納入了23 371 362 例觀察對象的大樣本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)患病率高峰年齡段為80～84歲，其中男性患病率約25%，女性約15%。女性絕經(jīng)后痛風(fēng)的患病率逐漸升高，70 歲以上人群患病率約3%，其原因可能與雌激素減退導(dǎo)致尿酸水平升高有關(guān)。一項大型前瞻性隊列研究結(jié)果表明，女性更年期會增加痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險，而絕經(jīng)后雌激素治療可以輕度降低痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險。

目前，國內(nèi)外有多個痛風(fēng)診斷及分類標準，但一致公認的診斷金標準為：在有關(guān)節(jié)癥狀的部位穿刺，利用偏振光顯微鏡在關(guān)節(jié)腔穿刺液中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體。在痛風(fēng)的急性發(fā)作期，85%的患者可在關(guān)節(jié)液中查到尿酸鹽結(jié)晶；在間歇期和慢性痛風(fēng)期，50%的患者可在關(guān)節(jié)液中查到尿酸鹽結(jié)晶。

盡管一致公認的診斷金標準特異度較高，但由于操作、儀器、性價比、陽性率、有創(chuàng)性等的限制，仍建議采用1977 年美國風(fēng)濕病協(xié)會（AmericanCollege of Rheumatology, ACR）制定的診斷標準：即除發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶可確診外，若具備以下12 條（臨床、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)）中的6 條也可診斷：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1 次；②炎癥反應(yīng)在1 d 內(nèi)達到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X 線證實)；12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

建議采用2015 年EULAR/ACR 頒布的痛風(fēng)最新分類標準。該標準特別強調(diào)雙源CT、B 超、X 線等影像學(xué)檢查均有助于痛風(fēng)的診斷。《2016 中國痛風(fēng)診療指南》也強調(diào)了新的無創(chuàng)關(guān)節(jié)檢查在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷中的價值。其中，超聲檢查在痛風(fēng)患者中能較敏感地發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一。典型表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)軟骨表面高回聲增強（雙軌征）、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)（螢火蟲征）以及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)（暴風(fēng)雪征）等，可有效輔助診斷痛風(fēng)，其敏感度、特異度均在80%~90%。雙源CT 雖然價格昂貴，但檢測關(guān)節(jié)腫脹患者尿酸沉積的敏感度、特異度均在84%~87%，是目前唯一可通過掃描分析物質(zhì)化學(xué)成分確定MSU 成像的技術(shù)，其假陽性的可能性約為16%。

建議采用2015 年EULAR/ACR 頒布的痛風(fēng)最新分類標準。該標準特別強調(diào)雙源CT、B 超、X 線等影像學(xué)檢查均有助于痛風(fēng)的診斷?！?016 中國痛風(fēng)診療指南》也強調(diào)了新的無創(chuàng)關(guān)節(jié)檢查在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷中的價值。其中，超聲檢查在痛風(fēng)患者中能較敏感地發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一。典型表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)軟骨表面高回聲增強（雙軌征）、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)（螢火蟲征）以及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)（暴風(fēng)雪征）等，可有效輔助診斷痛風(fēng)，其敏感度、特異度均在80%~90%。雙源CT 雖然價格昂貴，但檢測關(guān)節(jié)腫脹患者尿酸沉積的敏感度、特異度均在84%~87%，是目前唯一可通過掃描分析物質(zhì)化學(xué)成分確定MSU 成像的技術(shù)，其假陽性的可能性約為16%。

難治性痛風(fēng)是指急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎，伴痛風(fēng)石形成和（或）尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)劑量降尿酸藥難以使血尿酸達標的痛風(fēng)。2012 年ACR 提出具有以下臨床特征之一即可定義為難治性痛風(fēng)：①血尿酸難以達標（低于6 mg/dl）；②有持續(xù)的痛風(fēng)相關(guān)臨床表現(xiàn)（反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、尿酸性腎結(jié)石）。老年難治性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作且對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥療效不佳，會給患者帶來巨大痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量和壽命。

對于老年人，痛風(fēng)發(fā)生的原因很多，如體力活動減少、代謝減慢、煙酒嗜好、高嘌呤飲食、肥胖等。同時，老年人伴發(fā)疾病較多，有基礎(chǔ)腎臟病的老年痛風(fēng)患者，腎臟排泄能力下降導(dǎo)致尿酸排泄減少；伴發(fā)高血壓疾病的患者，降壓藥物（如氫氯噻嗪、β 受體阻斷劑）等也可增加繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險。再者，老年患者對痛風(fēng)的個人管理認識較淺，只注重急性痛風(fēng)癥狀的控制，而對于長期控制血尿酸水平達標的重要性并不重視。因此，降尿酸治療不及時、依從性差、或因肝腎功能異常降尿酸藥物的使用存在禁忌，以及多病并存、多藥并用而影響降尿酸藥物的藥代動力學(xué)，是老年痛風(fēng)難治的主要原因，也是老年痛風(fēng)區(qū)別于其他成年人痛風(fēng)的最大特點。

對于老年難治性痛風(fēng)，首先應(yīng)進行健康宣教，告知患者少食高嘌呤食物（如動物肝臟），減少肉類及海產(chǎn)品（海魚、貝殼等）的攝入，避免飲用啤酒、含糖蘇打水，多增加乳制品、蔬菜的攝入。 其次是多飲水，保證2 000 ml/d 以上尿量，但合并心臟病的老年患者應(yīng)警惕誘發(fā)急性心力衰竭的可能。最后是堿化尿液，使尿pH 值維持在6.2~6.8，有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解和排出，若尿pH 值>7.0，則易造成堿中毒或引起鈣鹽以及草酸鹽結(jié)晶沉積于腎，形成鈣鹽或草酸鹽結(jié)石。臨床上常用的堿化尿液的藥物有兩種，即碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。碳酸氫鈉是傳統(tǒng)的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長期應(yīng)用易引起水鈉潴留、血壓升高，因此對于老年痛風(fēng)患者，使用枸櫞酸鉀堿化尿液安全性更好。

痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)盡早治療，藥物治療的主要目的是控制癥狀。非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素均可使用。《2016中國痛風(fēng)診療指南》以及ACR 均推薦24 h以內(nèi)有針對性地使用NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素，可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。

1. NSAIDs：屬于環(huán)氧化酶抑制劑，傳統(tǒng)藥物包括雙氯芬酸鈉、吲哚美辛，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、發(fā)熱等疾病的治療。該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，是急性痛風(fēng)的一線用藥，但由于存在消化道出血、腎缺血和潛在的心血管病風(fēng)險，老年痛風(fēng)患者應(yīng)慎用。新型NSAIDs 主要為選擇性抑制環(huán)氧化酶2，目前臨床上常用藥主要是塞來昔布、依托考昔等。 

2. 秋水仙堿：是從秋水仙的球莖和種子中提取出的一種生物堿。幾個世紀以來，它一直作為緩解痛風(fēng)疼痛的特效藥，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80% 以上服用該藥的患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀，臨床應(yīng)用受到限制。老年痛風(fēng)合并腎功能不全患者使用秋水仙堿需減量，對于腎小球濾過率＜ 30 ml^-1·min^-1·（1.73m²）^-1的患者則應(yīng)慎用或禁用。很多老年痛風(fēng)患者可能同時使用他汀類降脂藥，而有研究報道兩者聯(lián)用將增加橫紋肌溶解的風(fēng)險，若需使用，需嚴密監(jiān)測肝功能及肌酸激酶等指標的變化。 

3. 糖皮質(zhì)激素類藥物：可有效治療痛風(fēng)急性發(fā)作，能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)的充血水腫，但停藥后易復(fù)發(fā)，故目前國內(nèi)學(xué)者將該類藥物作為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅用于痛風(fēng)癥狀非常嚴重且反復(fù)發(fā)作的患者。 

痛風(fēng)緩解期的治療主要以控制血尿酸水平為主，而尿酸持續(xù)達標是難治性痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。對于普通痛風(fēng)患者，理想的血尿酸目標為＜ 360 μmol/L；而對于難治性患者，血尿酸應(yīng)控制在240 μmol/L 以下。降低尿酸的藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄的藥物。

1. 抑制尿酸合成藥物：目前，國內(nèi)抑制尿酸合成的代表藥物為別嘌醇和非布司他。

（1）別嘌醇：于1966 年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準，是過去40 多年最為廣泛使用的降尿酸藥物，能有效抑制黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤脫氫酶，從而減少次黃嘌呤到黃嘌呤和黃嘌呤到尿酸的轉(zhuǎn)化，可降低尿酸水平，是降尿酸的首選藥物。但因較易導(dǎo)致過敏反應(yīng)綜合征（最常見的是剝脫性皮炎），其應(yīng)用受到一定限制。為提高藥物的安全性，2013 年《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》與2012年ACR 痛風(fēng)指南均建議，亞裔人群使用別嘌醇前若有條件均應(yīng)進HLA-B 5801 等位基因快速PCR檢測。

（2）非布司他：是美國食品藥品監(jiān)督管理局于2009 年2 月批準的降尿酸藥物，可選擇性抑制黃嘌呤氧化酶，不影響嘌呤代謝的其他通路，并且輕中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。非布司他的排泄途徑不同于別嘌呤的單途徑排泄，代謝后49% 的非活性物質(zhì)通過腎臟排泄，45% 經(jīng)糞便排泄，還有的經(jīng)膽汁排泄，屬于多途徑排泄，因此適用于輕、中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，也是對別嘌呤醇過敏痛風(fēng)患者的有效替代品。由于非布司他經(jīng)多通道排泄，腎臟安全性高，而老年痛風(fēng)患者多伴腎功能不全，因此建議將非布司他作為老年痛風(fēng)患者的首選降尿酸藥物。

2. 促進尿酸排泄的藥物：代表藥物是苯溴馬隆和丙磺舒等。苯溴馬隆是一種強有力的降尿酸藥物，其作用機制、療效與丙磺舒相似，都是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收而增加尿酸排泄。2012 年ACR 指南提出，有尿路結(jié)石史的患者禁用一線促尿酸排泄藥物（丙磺舒或苯溴馬隆導(dǎo)致尿路結(jié)石的相關(guān)性風(fēng)險為9%~11%）。為降低尿路結(jié)石的風(fēng)險，指南建議在開始治療之前，應(yīng)監(jiān)測患者尿酸的排泄量。若尿酸的排泄量已達到最大值，則禁用促尿酸排泄藥物。

目前因既往嚴重肝毒性的報道，歐洲大部分國家已停用該藥物，但在亞洲地區(qū)仍廣泛應(yīng)用。使用苯溴馬隆治療期間應(yīng)大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5~2.0 L），以免尿中尿酸過多而導(dǎo)致尿酸結(jié)晶。在腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙疾病的患者中應(yīng)慎用此類藥物。老年痛風(fēng)患者多伴有心腎功能不全，使用苯溴馬隆時，應(yīng)關(guān)注心腎功能。 

隨著痛風(fēng)發(fā)病率的不斷攀升，痛風(fēng)已成為威脅中老年人健康的一種常見多發(fā)病。老年痛風(fēng)患者多病共存、多藥并用、多關(guān)節(jié)受累，與典型痛風(fēng)相比，其臨床癥狀不典型，易誤診、易復(fù)發(fā)，且多為難治性痛風(fēng)。在治療痛風(fēng)時，應(yīng)結(jié)合老年痛風(fēng)患者的臨床特點，鎮(zhèn)痛藥物宜首選糖皮質(zhì)激素，慎用或禁用NSAIDs，如需使用秋水仙堿需根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量，降尿酸宜首選非布司他。若無禁忌證，宜長期應(yīng)用堿化尿液藥物，堿化尿液時宜首選枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。對于合并用藥的老年痛風(fēng)患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時權(quán)衡利弊，合理選擇藥物。