編者按

江南園林甲天下，蘇州園林甲江南。今日，全年最大的眼科盛會——第五屆全球華人眼科學(xué)術(shù)大會暨中華醫(yī)學(xué)會第二十一次全國眼科學(xué)術(shù)大會在“東方水都”蘇州盛大開幕。本次大會共邀請了超過600名國際著名專家和國際知名華人眼科杰出代表分享最前沿的學(xué)術(shù)成果。在本次大會斜視弱視與小兒眼病單元上，四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科的劉隴黔教授發(fā)表了“弱視屈光矯正”的精彩講課，就屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的屈光矯正方法進行了詳細的介紹，并重點講解了RGP治療弱視的方法和優(yōu)勢。

弱視的屈光矯正治療方法

2011年《弱視診斷專家共識》將弱視分為斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視和形覺剝奪型弱視四大類。屈光不正及屈光參差是引起弱視的常見原因，而屈光矯正既是治療弱視的基礎(chǔ)和主要手段，也是有效預(yù)防弱視的重要方法。目前國家已出臺《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》，要求對0~6歲兒童的屈光篩查，早期發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險因素，及早進行矯正，以利于降低弱視的發(fā)病率。研究表明，對于3~7歲的屈光性弱視患兒，屈光矯正具有一定的治療作用，僅在必要時才需要增加其他治療［1］。對于3~7歲的屈光性弱視患兒，進行屈光矯正后每8~12周檢測一次，直到視力不再提高，再給予其他治療。屈光矯正治療弱視的方法主要包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）和屈光手術(shù)。

框架眼鏡矯正屈光不正的原理是使框架眼鏡的第二焦點與患眼的遠點相重合，近視眼用凹透鏡矯正、遠視眼用凸透鏡矯正，而散光用柱鏡矯正。框架眼鏡治療的優(yōu)點為安全、簡便和經(jīng)濟，但對于高度屈光不正（如高度近視、遠視、散光）矯正效果不理想，存在周邊環(huán)形盲區(qū)或復(fù)視、視物變形、矯正視力不佳等問題。另外，對于先天性白內(nèi)障手術(shù)后的弱視兒童使用框架眼鏡治療需強調(diào)必要的近附加。

硬性透氣性接觸鏡（Rigid Gas Permeable Contact Lens, RGP）具有高透氧性、淚液交換充分、不含水（不會出現(xiàn)軟鏡脫水而引起的干燥感，同時不易發(fā)生沉淀物附著）、彈性模量大（彈性模量表示一種材料在承受壓力時保持形態(tài)不變的能力）及成像質(zhì)量高的特點。RGP的臨床應(yīng)用廣泛，其中包括了屈光不正性和屈光參差性弱視的治療。RGP矯正屈光不正的原理與框架眼鏡不同，它修正了角膜原有的屈光狀態(tài)，通過鏡片、鏡片與角膜之間的淚液、眼球屈光系統(tǒng)三者所組成的綜合屈光結(jié)構(gòu)體系，使患眼的遠點移到無限遠，從而矯正屈光不正。

圖1.RGP矯正屈光不正的原理（以近視為例）

屈光手術(shù)可作為大齡兒童和成人屈光參差性弱視治療的有效手段，手術(shù)方式主要包括角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)，其中角膜屈光手術(shù)又包括表層手術(shù)（PRK、LASEK、EPI-LASIK）和基質(zhì)手術(shù)（LASIK、SBK）。一項系統(tǒng)回顧研究中分析了1991-2013年期間采用角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)治療屈光性弱視患兒的25項研究［2］，結(jié)果顯示角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)在治療屈光性弱視患兒中有其獨特的優(yōu)勢，尤其適用于不能耐受框架眼鏡或接觸鏡矯正的患兒，能夠獲得良好的矯正視力及雙眼視功能。

RGP與框架眼鏡成像質(zhì)量的比較

RGP與框架眼鏡成像質(zhì)量的差異主要體現(xiàn)在畸變、視野及對比敏感度上。

屈光不正患者配戴框架眼鏡時，視網(wǎng)膜上所成的像會產(chǎn)生一定的畸變，正透鏡呈現(xiàn)枕形畸變，負透鏡呈現(xiàn)桶形畸變，這個畸變隨著屈光不正度數(shù)增加而加重；但配戴RGP后，視網(wǎng)膜上所成的像幾乎沒有畸變。其次，當使用框架眼鏡矯正近視時眼鏡放大率<1，而框架眼鏡矯正遠視時眼鏡放大率>1，患者看到的世界和真實世界存在差異，屈光不正度數(shù)越大，這種物像失真越明顯；但配戴RGP后，眼鏡放大率近于1，即患者配戴RGP后看到的世界幾乎和正視眼一樣。所以，從幾何光學(xué)的角度講，RGP的像質(zhì)優(yōu)于框架眼鏡。

此外，框架眼鏡鏡片邊緣的棱鏡效應(yīng)會對視野產(chǎn)生影響：對于遠視眼，由于正鏡片縮小視野使得某些區(qū)域（即“環(huán)形盲區(qū)”）無法看到，而“環(huán)形盲區(qū)”的量取決于鏡片的度數(shù)和框架的厚度；對于近視眼，因為負鏡片比正鏡片的視野大，一些區(qū)域的影像可以清楚地在鏡片范圍以內(nèi)看見，而同時在鏡片外面的區(qū)域被模糊地看見，這種“環(huán)形復(fù)像區(qū)”也取決于鏡片的度數(shù)和框架的形態(tài)和厚度。而RGP對視野幾乎無影響，它與眼球一起同步轉(zhuǎn)動，沒有限制和復(fù)視，視野開闊。

圖2.框架眼鏡對成像質(zhì)量的影響

圖3.RGP與框架眼鏡矯正屈光不正時的放大率比較

另外，劉教授團隊通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)［3］，在矯正近視和散光上，RGP與框架眼鏡相比，不僅可以提供更好的視力，還可以在各個空間頻段提高空間對比敏感度，為患者提供最佳質(zhì)量的視網(wǎng)膜光學(xué)成像，提高視功能。而其團隊另一項研究也表明［4］，采用RGP矯正散光，遠矯正視力明顯優(yōu)于框架眼鏡。雖然在中近距離精細作業(yè)時框架眼鏡矯正視力更為穩(wěn)定清晰，但由于RGP 在成像質(zhì)量和外觀上的優(yōu)勢，多數(shù)患者仍愿意堅持配戴RGP。

圖4. RGP與框架眼鏡矯正屈光不正的對比敏感度比較

由于RGP在眼內(nèi)的旋轉(zhuǎn)和移動可能會導(dǎo)致額外的像差，為了觀察近視患者配戴RGP后所殘余的像差是否會對視功能造成影響，劉教授團隊又進行了另一項臨床研究。該研究采用自適應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)實時動態(tài)矯正近視RGP配戴眼在4mm瞳孔直徑下的殘余像差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘余像差矯正后，對比敏感度功能（CSF）在各個頻段上都沒有顯著提高。該研究結(jié)果表明，在4mm瞳孔直徑下，近視及散光患者配戴雙非球面的RGP后，殘余像差對CSF無影響，RGP可以為患者提供良好的視覺質(zhì)量［5］。

RGP治療屈光不正性弱視

屈光不正性弱視常由中高度屈光不正所致。屈光不正性弱視的治療首先是確保屈光不正的準確和充分矯正。對于中高度屈光不正性弱視患者，框架眼鏡矯正存在一定局限性，隨著屈光不正程度的加重，框架眼鏡矯正后物像變形越來越顯著，像差會明顯增大，從而影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，繼而影響弱視的治療效果。而RGP良好的成像質(zhì)量可以彌補框架眼鏡矯正的缺陷，結(jié)合弱視綜合訓(xùn)練，弱視治愈率能得到明顯提高，同時縮短治療時間。對于超高度近視所致弱視，RGP是唯一有效的治療方式。

接著，劉教授介紹了一例RGP治療屈光不正性弱視的病例。本例病例中患兒為6歲女孩，在小兒眼科檢查后診斷為雙眼屈光不正、雙眼弱視，客觀驗光結(jié)果如下所示：OD：-14.50/-4.00X180?0.4；OS：-16.00/-3.00X180?0.4。可見這是一個高度近視、高度散光引起的屈光不正性弱視患兒，配戴框架眼鏡矯正視力為0.4。在配戴框架眼鏡結(jié)合弱視訓(xùn)練一段時間后，視力無提升，醫(yī)生建議配戴RGP。通過試戴評估，最終選擇雙非球面設(shè)計RGP，RGP參數(shù)： OD：7.6/9.2/-14.50（右眼基弧7.6mm，直徑9.2mm，鏡片光度-14.50D）? 0.7；OS：7.7/9.2/-15.00?0.7。此后，該患兒一直配戴RGP，到今年已配戴3年了，最近一次復(fù)查，雙眼RGP的矯正視力都已到了1.0.

劉教授講到，這個病例提示我們，患兒的矯正視力不佳，有一部分原因是框架眼鏡成像質(zhì)量不佳。因此，對于中高度屈光不正引起的弱視，采用框架眼鏡矯正并進行弱視治療一段時間后，若矯正視力不能進一步提升時，可考慮換用RGP矯正?；純捍魃蟁GP后，由于視覺質(zhì)量提高，矯正視力可能會有快速提高。

RGP治療屈光參差性弱視

據(jù)統(tǒng)計，屈光參差性弱視占各類弱視的13.5％。屈光參差性弱視是指在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，由于一眼或雙眼屈光力相差過大未及時矯正，雙眼視網(wǎng)膜像的清晰度和大小不等、融像困難、視中樞則主動抑制模糊影像，久之，屈光度較高的眼形成弱視。造成雙眼屈光度參差主要原因雙眼眼軸長度發(fā)育不平衡。

對于屈光參差性弱視，矯正屈光不正、消除形覺剝奪是治療的關(guān)鍵。屈光參差性弱視的傳統(tǒng)治療方法是配戴框架眼鏡聯(lián)合弱視訓(xùn)練。然而框架眼鏡矯正屈光參差眼會帶來雙眼物像大小不一，雙眼物像不易或不能融合的問題，使患者不能獲得良好的視覺矯正效果。采用RGP矯正后，雙眼物像大小接近，且眼球轉(zhuǎn)動不產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，能促進融像，利于立體視功能的發(fā)育，常用于單眼無晶狀體屈光參差的治療。由于外傷、手術(shù)或先天異常所致的單眼晶體缺如，而又因各種原因沒有植入人工晶體，表現(xiàn)為高度遠視性屈光參差，使用RGP矯正后放大倍率?。s為5%）、物像失真小，可保持雙眼物像融合和雙眼視功能。既往研究顯示，RGP在嬰幼兒無晶體眼，尤其是單眼無晶體眼的矯正中有獨特的優(yōu)越性，它不僅可以提高矯正視力，還可以預(yù)防弱視和廢用性外斜的發(fā)生。

劉教授用一個具體的病例解釋了如何使用RGP治療無晶狀體患兒?；純簽?歲男孩，單眼外傷性白內(nèi)障術(shù)后，因虹膜缺損太多未行人工晶狀體植入，醫(yī)生建議配RGP?；純航悄さ匦螆D檢查欠配合，選擇試戴片參考，通過試戴評估最終選擇雙非球面設(shè)計RGP，參數(shù)為基弧8.3mm，直徑9.6mm，鏡片光度 18.75D（8.3/9.6/ 18.75），患兒剛戴上RGP時，矯正視力0.02，結(jié)合弱視訓(xùn)練，最近一次復(fù)查（戴鏡約1年后）視力已到0.7。另外，劉教授還補充到，驗配者為嬰幼兒驗配RGP時需要耐心細致，對于不配合的小嬰兒可讓使用水合氯醛，待患兒睡著后再進行RGP驗配；對稍大的患兒可表麻藥滴眼，減少配戴試戴片時的不適感，以增加配合度。

嬰幼兒無晶體眼的矯正

由于無晶體眼沒有調(diào)節(jié)，對于嬰幼兒應(yīng)考慮其視力發(fā)育的和視力需求進行近矯正或遠矯正加近附加。由于嬰兒視力較差，活動范圍小，視力需求以近為主，可只做近矯正，在驗光結(jié)果地基礎(chǔ)上，給予 2.00的近矯正。不能只做單純的遠矯正，甚至欠矯。隨著幼兒視力的發(fā)育和視覺需求，可配戴雙光鏡——同時進行遠矯正和近矯正。

劉教授最后總結(jié)到，定期屈光篩查、及早發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險因素、合理矯正屈光不正是治療弱視的基礎(chǔ)和重要手段。弱視的屈光矯正方式包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）及屈光手術(shù)，醫(yī)生需要根據(jù)患者實際情況，選擇最適宜的屈光矯正方式，以提高弱視治愈率、縮短治療時間。

總結(jié)

定期屈光篩查、及早發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)病的屈光危險因素、合理矯正屈光不正是治療弱視的基礎(chǔ)和重要手段。弱視的屈光矯正方式包括框架眼鏡、硬性透氣性接觸鏡（RGP）及屈光手術(shù)，醫(yī)生需要根據(jù)患者實際情況，選擇最適宜的屈光矯正方式，以提高弱視治愈率、縮短治療時間。

參考文獻

1.Tailor V, Bossi M, Greenwood JA, et al. Br Med Bull. 2016 Aug 19

2.Tian C, Peng X, Fan Z, et al. Chin Med J. 2014;127(11):2167-72

3.楊必，劉隴黔.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2012,14（2）：79-81.

4.王雪，馬薇，楊必，劉隴黔. 華西醫(yī)學(xué)2012,27:715-717.

5.Yang B, Liang B, Liu L, et al. Optom Vis Sci. 2014; 1(10):1271-7.

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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