在眾多的并發(fā)癥當(dāng)中，大血管并發(fā)癥往往出現(xiàn)在代謝綜合征的背景下，同時會伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；而微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是由于高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特異性損害。臨床和相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明：糖絡(luò)并重治療2型糖尿病可調(diào)節(jié)體重、血糖、血脂以防治代謝綜合征從而有效防治糖尿病及其并發(fā)癥，并且發(fā)現(xiàn)治絡(luò)是獨(dú)立于治糖之外的防治并發(fā)癥的有效方法[1][[2][5]。

        1 糖絡(luò)并治理念

        糖絡(luò)并治理念是在臨床應(yīng)用“辛開苦降”、“苦酸制甜”、“全程通絡(luò)”學(xué)說治療糖尿病等基礎(chǔ)上凝練而來。即治糖與治絡(luò)并重治療2型糖尿病，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)以治未病，從而積極有效防治糖尿病及其并發(fā)癥。

        基于2型糖尿病不完全等同于消渴、消渴病，針對其病機(jī)演變規(guī)律，將其劃分為郁、熱、虛、損四大發(fā)展階段[3]。在疾病早期，由于飲食失調(diào)、情志失暢使得中焦斡旋失司，氣機(jī)郁滯化熱。如《素問》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者，肥者另人內(nèi)熱，甘者另人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《靈樞·五變》“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！贝似诋?dāng)選用辛開苦降斡旋中焦氣機(jī)，使清升濁降，陰陽樞機(jī)調(diào)暢，臟腑氣化功能正常；否則由郁而化熱，由熱而耗氣傷陰，漸致氣陰兩傷，陰陽互根互用，久之則陰病損及陽，終致陰陽兩虛。此當(dāng)選用味苦之品以清瀉內(nèi)熱，味酸之品以收斂氣陰，苦酸相伍以制甜，臨證變通則或佐以辛味以護(hù)胃陽，同時辛可開郁，或少佐甘味以求酸甘化陰養(yǎng)津。又甘味入脾，“食入于陰，長氣于陽，有守中之陰在，自有溫中之陽在?！倍吖沧o(hù)脾胃。

        肥胖2型糖尿病患者，肥胖是其糖尿病發(fā)病的根本，基于古人對肥胖的認(rèn)識――“肉人、脂人、膏人”，及筆者對肥胖2型糖尿病的診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肥胖的源頭病因?yàn)椤案唷薄ⅰ皾帷?，由“膏”、“濁”化生“痰”、“瘀”、“毒”，而“膏”“濁”、“痰”、“瘀”皆阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，氣郁血瘀而化熱，熱則消爍津液，發(fā)為消渴?？紤]可能由于“膏、濁、痰、瘀、毒”導(dǎo)致胰島素體抗、降低周圍組織胰島素的敏感性、損害胰島細(xì)胞功能，使得糖、脂代謝紊亂終致肥胖、糖尿病。同時由于郁、熱影響氣血運(yùn)行，絡(luò)脈必為邪所干，早期治絡(luò)亦十分必要。動物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一理論，從糖尿病大鼠成?；驈某赡?個月后分別給予活血通絡(luò)藥物進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示：通絡(luò)藥對糖尿病微血管病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜、腎臟病變都有較好的防治作用，能明顯減輕或者延緩微血管病變的發(fā)生發(fā)展，且早期干預(yù)勝于后期治療，療效與應(yīng)用時間成正相關(guān)。因此從明確糖尿病診斷時起就應(yīng)關(guān)注絡(luò)脈的問題，即使沒有典型的臨床表現(xiàn)也應(yīng)積極治絡(luò)。

        根據(jù)糖絡(luò)并治原則組方的開郁清胃顆粒[4]對糖尿病及代謝綜合癥患者胰島素敏感性、血糖、血脂、血流變學(xué)及體重、腰腹圍均有改善作用，并從中化裁活血通絡(luò)之藥，對單純性肥胖患者的血管內(nèi)皮功能進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明患者血管內(nèi)皮功能紊亂、血脂異常得到明顯改善，血管內(nèi)皮功能基本恢復(fù)。提示糖尿病發(fā)病前的肥胖階段就存在絡(luò)脈阻滯不暢，證明用活血通絡(luò)藥物提前干預(yù)治療的必要性及科學(xué)性。在對IGT患者細(xì)胞一相分泌功能的研究中，開郁通絡(luò)的降糖0號[5]具有恢復(fù)IGT患者一相分泌功能的作用，使患者血糖恢復(fù)到正常水平。糖脂紊亂獲得改善并使微血管損害有所恢復(fù)。提示糖絡(luò)并治可能通過保護(hù)糖耐量異?；颊叩囊葝u功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝平衡，從而防治2型糖尿病及其并發(fā)癥。

        2 糖絡(luò)并治常用的治法及方藥

        治糖當(dāng)以辛開苦降、苦酸制甜。

        糖尿病患者初期多實(shí)證，多見有口渴，食量大，便干等癥?？膳c“大柴胡湯”或“三黃湯”治療?；颊呔檬撤拭乐坊蚯橹臼в谡{(diào)節(jié)郁而化熱，此熱邪可充斥三焦，故選用三黃湯，黃連、大黃、黃芩分瀉三焦之熱。大柴胡湯辛開之半夏、生姜與苦降之黃芩、大黃配伍，開郁火，清胃熱，中焦得以斡旋，三焦之熱自清。虛實(shí)夾雜者予當(dāng)歸六黃湯或半夏瀉心湯。當(dāng)陰已虛但熱邪未盡時，見有發(fā)熱、面赤、心煩、口干唇燥、盜汗等癥可予當(dāng)歸六黃湯，此方當(dāng)歸、生熟地育陰養(yǎng)血，培本以清內(nèi)熱，黃芩、黃連、黃柏泄火除煩，清熱堅(jiān)陰。黃芪益氣固表諸藥合用陰固則水能制火，熱清則耗陰無由。而一些寒熱夾雜見有胃痞不適，舌苔薄黃而膩者可予辛開苦降之劑半夏瀉心湯以調(diào)和寒熱。方用黃芩、黃連之苦寒降瀉除其熱，干姜、半夏之辛溫開結(jié)散其寒，人參、甘草、大棗甘溫益氣以補(bǔ)虛。寒熱并用，辛開苦降，氣得升降，諸癥盡消。到了糖尿病后期，以虛損為主的階段予以烏梅丸。方中重用烏梅，本意在于制蛔，應(yīng)用于糖尿病則取其酸收以斂陰，黃連、黃柏清其熱，蜀椒、細(xì)辛、干姜、附子、桂枝以溫陽，人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，諸藥和用虛損得以補(bǔ)益，陰陽得以調(diào)和。常用的苦味之藥有黃連、黃芩、大黃。常用的酸味藥有烏梅、五味子、石榴皮，取其除熱、斂陰、生津之效。

        治絡(luò)尤重分期，絡(luò)滯階段重在活血化瘀，絡(luò)瘀階段重在化瘀通絡(luò)，絡(luò)閉階段重在通絡(luò)。

        初期血液郁滯，如《丹溪心法·六郁》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病多生于郁。”結(jié)合糖尿病，絡(luò)損多由郁而致。又葉天士云“絡(luò)以辛為泄”“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！币虼丝梢赃x辛味藥如姜黃、桃仁以開郁泄絡(luò)。又《血證論》所云：“新血曰生，瘀血無處可留，迫之不得不去?！薄爸藙t以去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法?！惫屎嫌盟奈餃陨禄钛?。

        絡(luò)瘀階段重在化瘀通絡(luò)

        糖尿病絡(luò)損發(fā)展到中期，血流瘀滯，則應(yīng)重在化瘀通絡(luò)，宗《素問·至真要大論》“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”“結(jié)者散之，留者攻之”臨床多選用桃紅四物湯、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸。瘀血初期可用桃紅四物湯養(yǎng)血與逐瘀并行，若血瘀較重的患者則應(yīng)選桃核承氣湯，大黃用量需注意，仲景原方中大黃用到四兩。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃味苦寒，主下瘀血、血閉寒熱、破癥瘕積聚?！鼻椅橐怨鹬π翜刂芬酝ㄐ醒}。但考慮糖尿病患者體質(zhì)因素應(yīng)中病即止。待患者絡(luò)脈血瘀日久正氣漸消，則應(yīng)選桂枝茯苓丸。

        絡(luò)閉階段重在通絡(luò)

        通絡(luò)重在蟲類藥的應(yīng)用。應(yīng)用蟲類藥通絡(luò)始于仲景，發(fā)展于葉天士?！杜R證指南醫(yī)案》云：“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！笨蛇x用含蟲類藥的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、抵當(dāng)丸以通絡(luò)去瘀。

        但臨床上三個階段往往共存，應(yīng)辨別疾病主要處于何階段而選方用藥，不可拘泥于一方一藥。且要考慮到患者體質(zhì)，攻罰不可過，補(bǔ)益不可滯。

        注意辛溫藥的應(yīng)用。在通絡(luò)方中要佐之以溫，伍之以酒，大黃蟄蟲丸可以酒調(diào)服，取“香辛可入絡(luò)通血”之意。