急性冠狀動(dòng)脈綜合征，尤其是ST段抬高的急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中風(fēng)險(xiǎn)最高的一類患者，通過(guò)再灌注治療（介入治療和溶栓治療）在發(fā)病早期充分、持續(xù)地開(kāi)通“罪犯”血管恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流，以挽救正在缺血、損傷乃至壞死的心肌，可以改善患者近、遠(yuǎn)期臨床預(yù)后，因此，急性心肌梗死患者的急診介入治療臨床獲益極大。靜脈溶栓治療也是常用的再灌注治療手段，但介入治療再通率顯著優(yōu)于溶栓治療，而且禁忌證較靜脈溶栓治療少，臨床適用范圍更廣，因此，所有的ST段抬高急性心肌梗死患者，除非存在禁忌證，均應(yīng)當(dāng)在再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)接受急診介入治療。

結(jié)合心電圖改變和冠脈造影影像，術(shù)者比較容易識(shí)別急性心肌梗死介入治療的靶病變（即引起心肌梗死的“罪犯”病變），而該病變是急性血栓形成導(dǎo)致的急性閉塞病變，導(dǎo)絲和其它器械容易通過(guò)，因此治療難度一般不高，但急性心肌梗死的介入治療有一些不同于擇期介入治療的特點(diǎn)，需要在臨床實(shí)踐中加以注意。

01

急性心肌梗死介入治療的目標(biāo)是使“罪犯”血管恢復(fù)前向血流（造影時(shí)達(dá)到TIMI 3級(jí)血流），這個(gè)目標(biāo)是所有急性心肌梗死介入治療指南的共識(shí)。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，通常需要對(duì)“罪犯”病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入、血栓抽吸等操作，但切記置入支架不是必須的，在某些情況下，例如罪犯病變內(nèi)存在大量血栓時(shí)，置入支架可能會(huì)使已經(jīng)恢復(fù)的前向血流變差，反而不利于達(dá)到恢復(fù)前向血流的治療目標(biāo)。如果遇到類似情況，恢復(fù)血流后應(yīng)當(dāng)先強(qiáng)化抗栓治療，擇期復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影再?zèng)Q定是否置入支架。

02

急性心肌梗死的病變兩個(gè)重要的特點(diǎn)：

首先，“罪犯”病變是急性血栓病變，導(dǎo)絲通過(guò)往往比較容易；

其次，閉塞遠(yuǎn)端血管走形不明，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端有可能會(huì)進(jìn)入夾層或小的分支引起冠脈穿孔。因此推薦首選工作導(dǎo)絲，比如雅培公司的BMW、泰爾茂公司的Runthrough、Ashahi公司的Sion等，這類導(dǎo)絲的特點(diǎn)是安全性好，不容易損傷血管內(nèi)膜、極少導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管穿孔而且具有比較好的支撐力，便于支架球囊的輸送。

如果閉塞近段血管顯著迂曲，工作導(dǎo)絲難以通過(guò)，可考慮選用頭端硬度低的樹(shù)脂護(hù)套（超滑）導(dǎo)絲，例如雅培公司的Pilot 50、Ashahi公司的Fielder FC等，但這類導(dǎo)絲支撐力通常較弱，且導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的可能性增加，術(shù)者需要密切注意導(dǎo)絲頭端的位置。

03

急性心肌梗死的“罪犯”病變幾乎都是血栓病變，理論上講，取出血栓、恢復(fù)血流是最佳的再灌注手段。

但近年來(lái)進(jìn)行的血栓抽吸臨床研究結(jié)果不盡一致，總體而言，血栓抽吸有可能改善心肌灌注、減少遠(yuǎn)端栓塞，但對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后（死亡、再次心肌梗死和支架內(nèi)血栓）的改善作用不明顯，因此目前指南不建議急性心肌梗死介入治療時(shí)常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸，只有當(dāng)“罪犯”病變血栓負(fù)荷重、TIMI血流0至1級(jí)、血管供血范圍大時(shí)才考慮使用血栓抽吸（見(jiàn)病例一）。

在使用血栓抽吸導(dǎo)管時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎操作，防止抽吸導(dǎo)管及其它器械將冠脈內(nèi)血栓帶到主動(dòng)脈內(nèi)并脫落造成腦動(dòng)脈或其它部位動(dòng)脈栓塞（見(jiàn)病例二）。近年來(lái)機(jī)械抽吸裝置逐漸應(yīng)用于臨床，初步研究提示其抽吸效果優(yōu)于手工抽吸。

病例一：患者男性，48歲，突發(fā)胸痛3小時(shí)入院，心電圖提示急性下壁心肌梗死。圖一示右冠造影提示右冠遠(yuǎn)端100%閉塞，局部可見(jiàn)大塊血栓影像。圖二示手工抽吸出的大塊血栓。圖三為抽吸后復(fù)查造影前向血流恢復(fù)，但局部仍有嚴(yán)重管腔狹窄。圖四置入支架后的最終結(jié)果。

 

 圖二

 

圖三 

 

圖四 

病例二：患者男性，60歲，因突發(fā)胸痛4小時(shí)入院，心電圖示急性下后壁心肌梗死。圖一示造影見(jiàn)右冠近段100%閉塞，右冠起始部即可見(jiàn)大塊血栓影像。圖二示導(dǎo)絲通過(guò)球囊擴(kuò)張后右冠起始部血栓影消失。圖三示右冠前向血流恢復(fù)，但遠(yuǎn)端仍可見(jiàn)大量血栓影。介入過(guò)程中患者突發(fā)神志改變，當(dāng)時(shí)血壓心率正常，腦顱CT除外腦出血，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診提示存在大腦中動(dòng)脈閉塞體征。緊急經(jīng)皮腦血管取栓治療后患者恢復(fù)較好，但仍遺留輕度左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

04

無(wú)復(fù)流和慢血流是血小板聚集、遠(yuǎn)端栓塞、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)痙攣、中性粒細(xì)胞栓塞、組織水腫及氧化應(yīng)激增加等眾多機(jī)制共同作用的結(jié)果，介入治療中總體發(fā)生率為0.6%至5%，ST段抬高急性心肌梗死介入治療中發(fā)生率可高達(dá)20至30％。從發(fā)生機(jī)制分析，血栓抽吸和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用應(yīng)該能改善無(wú)復(fù)流和慢血流的發(fā)生率，但近年來(lái)的臨床研究并沒(méi)有證實(shí)血栓抽吸和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的明確獲益。

目前公認(rèn)最有效的改善無(wú)復(fù)流/慢血流的藥物是硝普鈉，每次100至200微克，冠脈內(nèi)注射，可以多次注射。使用微導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管直接把藥物注射至遠(yuǎn)端血管內(nèi)療效更佳、對(duì)血壓的影響也較小。如果患者血壓偏低，間斷給予腎上腺素50至100微克冠脈內(nèi)注射，可以提高血壓、改善無(wú)復(fù)流/慢血流。其它可能有效的治療措施還包括冠脈內(nèi)注射腺苷、替羅非班，以及積極的循環(huán)支持。

另外，減少向冠脈內(nèi)注射造影劑也是無(wú)復(fù)流治療中非常重要的措施，術(shù)者需要克制自己總想注射造影劑觀察前向血流是否恢復(fù)的欲望，更多地根據(jù)心電圖及患者的癥狀進(jìn)行判斷。多次注射硝普鈉，根據(jù)患者癥狀及心電圖推測(cè)前向血流恢復(fù)后才能再進(jìn)行冠脈造影。

05

急性心肌梗死的再灌注治療時(shí)間窗通常為發(fā)病后12個(gè)小時(shí)內(nèi)，即在該時(shí)間段內(nèi)所有無(wú)禁忌證的急性心肌梗死患者均應(yīng)當(dāng)接受再灌注治療（介入或溶栓治療），發(fā)病12個(gè)小時(shí)后，如果患者仍然有持續(xù)性或發(fā)作性的缺血癥狀、出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或伴有心源性休克，這些患者也應(yīng)該立刻接受介入治療。如果錯(cuò)過(guò)了再灌注治療時(shí)間窗，且無(wú)顯著缺血癥狀，這類患者何時(shí)接受介入治療是長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議的話題。

主張延遲干預(yù)的理由是，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，病變部位血栓充分機(jī)化，介入治療中發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥的可能性減小。既往指南中幾乎沒(méi)有對(duì)這一問(wèn)題作出明確推薦，今年發(fā)布的歐洲心肌血運(yùn)重建指南將發(fā)病后12至48小時(shí)常規(guī)行介入治療作為IIa類推薦。在臨床實(shí)踐中，高?；颊撸ê喜⑿牧λソ?、多支血管病變）通常主張?jiān)缙诜e極接受血運(yùn)重建治療，低危患者（心功能正常、單支血管病變）通常主張可以先接受藥物治療及進(jìn)一步無(wú)創(chuàng)評(píng)估。

06

多支血管病變的急性心肌梗死患者在臨床上很常見(jiàn)，如何處理非梗死相關(guān)血管的嚴(yán)重狹窄也是爭(zhēng)議多年的話題。

既往的指南一般推薦急診介入治療通常只干預(yù)“罪犯”血管，如果患者合并心源性休克，可考慮同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管達(dá)到完全性血運(yùn)重建來(lái)改善患者的預(yù)后；如果患者心功能正常，非梗死相關(guān)血管需要在病情穩(wěn)定后按穩(wěn)定型冠心病的原則進(jìn)一步評(píng)估是否需要血運(yùn)重建治療。

近年來(lái)的一些臨床研究在這個(gè)問(wèn)題上進(jìn)行了探索，主要達(dá)成兩點(diǎn)共識(shí)：首先，對(duì)合并心源性休克的患者而言，同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管不會(huì)帶來(lái)進(jìn)一步的生存率獲益，因此，2018年歐洲心肌血運(yùn)重建指南將合并心源性休克的急性心肌梗死患者干預(yù)非梗死相關(guān)血管作為III類適應(yīng)證，即不建議干預(yù)非梗死相關(guān)血管。

其次，對(duì)未合并心源性休克的多支病變患者，可以在同一次住院期間對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建治療，2018年歐洲心肌血運(yùn)重建指南將其作為IIa類適應(yīng)證。

1、急性心肌梗死急診介入治療的目標(biāo)是恢復(fù)前向血流，有時(shí)過(guò)于積極的置入支架可能會(huì)適得其反；

2、首選安全性好的工作導(dǎo)絲；

3、不建議常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸，只有血栓負(fù)荷重的患者需要抽吸；

4、硝普鈉是治療無(wú)復(fù)流/慢血流的最有效藥物；

5、錯(cuò)過(guò)再灌注治療時(shí)間窗的高?；颊呖梢钥紤]早期血運(yùn)重建，低?；颊哌M(jìn)一步評(píng)估；

6、合并心源性休克患者不建議同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管，多支病變患者可在同一次住院期間干預(yù)非梗死相關(guān)血管。