1  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的組織學(xué)評價：“北京標(biāo)準(zhǔn)”突破傳統(tǒng)定義，但“金標(biāo)準(zhǔn)”仍待完善

肝活組織檢查被認(rèn)為是評價肝纖維化逆轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。在既往的各項臨床研究中，多以傳統(tǒng)半定量評分（如Ishak評分、Metavir評分）下降≥1分作為逆轉(zhuǎn)定義。但該定義存在諸多不足，如需要兩次肝活組織檢查前后比較，且評分無法體現(xiàn)纖維化逆轉(zhuǎn)的征象。針對這一問題，北京友誼醫(yī)院團(tuán)隊于2017年提出了評價纖維化動態(tài)變化的“北京標(biāo)準(zhǔn)”——基于不同纖維間隔類型所占比例將肝纖維化分為進(jìn)展為主型、不確定型和逆轉(zhuǎn)為主型，既考慮了抗病毒治療后纖維化逆轉(zhuǎn)的征象，又可通過單次肝穿刺判斷纖維化的發(fā)展方向，實現(xiàn)了肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定性評價，是對傳統(tǒng)定義的重要突破，更符合當(dāng)下抗病毒治療的大時代背景。

肝纖維化組織學(xué)全定量評價也被應(yīng)用于評估纖維化逆轉(zhuǎn)。膠原面積百分比已被證實與纖維化分期有良好相關(guān)性，多項研究用于描述肝纖維化/肝硬化治療前后膠原的動態(tài)變化；基于二次諧波技術(shù)的qFibrosis能夠發(fā)現(xiàn)Ishak治療前后評分不變患者的膠原含量變化。肝纖維化的全定量評估具有客觀、可量化的優(yōu)勢，克服了觀察者內(nèi)部及觀察者之間判讀的不一致性，相比傳統(tǒng)半定量評分，能更敏感的反應(yīng)出膠原含量變化。因此，組織學(xué)全定量評估也將進(jìn)一步補充肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定義，完善逆轉(zhuǎn)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

“北京標(biāo)準(zhǔn)”和全定量評價重點探討了纖維化中膠原的變化，但肝纖維化逆轉(zhuǎn)還涉及到肝細(xì)胞再生及血管改變。2000年加拿大肝臟病理學(xué)家Wanless教授在觀察慢性乙型肝炎患者治療前后的肝穿刺標(biāo)本時總結(jié)提出了肝纖維化逆轉(zhuǎn)的幾大征象，主要包括膠原、肝細(xì)胞再生和血管改變，被稱為肝臟修復(fù)復(fù)合體。Bedossa教授認(rèn)為膠原降解、肝細(xì)胞再生及血流重建是肝纖維化逆轉(zhuǎn)的三大機(jī)制。目前已有的纖維化逆轉(zhuǎn)組織學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)尚未納入肝細(xì)胞再生和血管改變，纖維化逆轉(zhuǎn)病理評價“金標(biāo)準(zhǔn)”仍待進(jìn)一步完善。

2  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的無創(chuàng)評價：評估逆轉(zhuǎn)仍有爭議，以炎癥為主的混雜因素帶來挑戰(zhàn)

肝穿刺組織學(xué)檢查雖然是肝纖維化評價的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷性、樣本誤差及觀察者誤差等局限，近年來包括肝臟瞬時彈性成像技術(shù)（TE）、磁共振彈性成像（MRE）在內(nèi)的影像學(xué)檢查及血清學(xué)標(biāo)志物等無創(chuàng)檢查逐漸被應(yīng)用于肝纖維化逆轉(zhuǎn)的評價。

多項研究以肝臟硬度值動態(tài)變化作為纖維化逆轉(zhuǎn)的評價標(biāo)準(zhǔn)。一方面將肝臟硬度值半定量后根據(jù)診斷界值診斷進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化的百分比評估逆轉(zhuǎn)。另一方面，將肝臟硬度值當(dāng)做連續(xù)變量觀察其治療前后的動態(tài)變化。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院團(tuán)隊通過慢性乙型肝炎患者抗病毒治療前后配對肝穿刺活組織檢查結(jié)果，認(rèn)為52周肝彈性較基線下降百分比可以預(yù)測2年纖維化逆轉(zhuǎn)。北京友誼醫(yī)院團(tuán)隊也通過觀察抗病毒治療后具有不同組織學(xué)結(jié)局的患者肝彈性的動態(tài)變化，認(rèn)為26周肝彈性較基線下降百分比聯(lián)合常用的檢查指標(biāo)可以預(yù)測抗病毒治療后78周纖維化逆轉(zhuǎn)。

但由于炎癥的影響，對于肝彈性下降與纖維化逆轉(zhuǎn)的關(guān)系存在爭議，亦有研究認(rèn)為肝彈性下降與炎癥改善相關(guān)，不能反映肝纖維化變化。如何校正炎癥因素的干擾，以進(jìn)一步借助肝彈性變化對纖維化逆轉(zhuǎn)的預(yù)測價值具有研究前景，敏感的組織學(xué)逆轉(zhuǎn)評價標(biāo)準(zhǔn)也將成為肝彈性測定評價逆轉(zhuǎn)的必要條件。

MRE已被逐漸用于評估非酒精性脂肪性肝病患者的肝纖維化。一項關(guān)于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并顯著肝纖維化的新藥研究中，將MRE的變化與肝穿刺組織學(xué)變化進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)MRE出現(xiàn)任何程度的下降對于預(yù)測纖維化好轉(zhuǎn)的敏感度為67%，特異度為64%，如果下降≥25%，特異度可以提高到92%。歐洲肝病學(xué)會關(guān)于NASH新藥臨床研究無創(chuàng)評價的綜述中提出，MRE動態(tài)變化可作為NASH新藥試驗中肝纖維化變化的觀察指標(biāo)。

血清標(biāo)志物用于評價纖維化逆轉(zhuǎn)亦存在爭議。盡管APRI和FIB-4能較好的區(qū)分進(jìn)展期纖維化與肝硬化，但慢性乙型性肝炎抗病毒治療5年的動態(tài)變化與纖維化逆轉(zhuǎn)并無相關(guān)性，被認(rèn)為不適用于評價纖維化逆轉(zhuǎn)。Mac-2結(jié)合蛋白（M2BP)作為纖維化評價的較敏感的血清學(xué)標(biāo)志物，與肝纖維化分期具有良好相關(guān)性。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)抗病毒治療的乙型肝炎患者中M2BP下降與肝彈性變化具有顯著相關(guān)性，亦有研究認(rèn)為，M2BP糖基化異構(gòu)體反映肝星狀細(xì)胞的活化，因此其在纖維化逆轉(zhuǎn)評價中具有潛在價值。

3  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的臨床轉(zhuǎn)歸：是否能夠改善臨床硬終點尚需長期隊列觀察

雖然有效的病因治療可以實現(xiàn)肝纖維化及肝硬化的逆轉(zhuǎn)，但最終是否能夠帶來臨床硬終點的改善尚需長期隊列觀察。

從組織學(xué)方面，有學(xué)者通過大樣本、長期隨訪、配對肝穿刺的隊列研究證實持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答逆轉(zhuǎn)肝纖維化甚至早期肝硬化，其終點事件發(fā)生率顯著下降；丙型肝炎肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)抗病毒治療獲得纖維化逆轉(zhuǎn)患者肝病終點事件和病死率顯著低于不逆轉(zhuǎn)患者，且與是否獲得病毒學(xué)應(yīng)答無關(guān)，丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療獲得纖維化逆轉(zhuǎn)長期生存率都優(yōu)于不逆轉(zhuǎn)患者。

無創(chuàng)評價方面，提示纖維化逆轉(zhuǎn)的肝臟硬度測定好轉(zhuǎn)與終點事件的發(fā)生相關(guān)。Papatheodoridis等發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后肝彈性值與終點事件發(fā)生相關(guān)，以治療后肝彈性為界值診斷肝硬化與肝細(xì)胞癌發(fā)生相關(guān)，北京友誼醫(yī)院團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后肝彈性下降的百分比與肝病相關(guān)終點事件相關(guān)，因此反映纖維化好轉(zhuǎn)的無創(chuàng)評價指標(biāo)可用于終點事件預(yù)測。

特別值得一提的是依托于國家十二五傳染病重大科技專項，全國已陸續(xù)建立了多個有抗病毒治療前后兩次肝穿刺、規(guī)律隨訪的大型慢性乙型肝炎肝纖維化臨床隊列。在十三五期間，多個乙型肝炎肝纖維化研究隊列將繼續(xù)隨訪觀察，從組織學(xué)、無創(chuàng)、影像多個方面探究肝纖維化逆轉(zhuǎn)改善臨床失代償、肝細(xì)胞癌和乙型肝炎相關(guān)死亡的研究將繼續(xù)深入。

4  抗纖維化新藥臨床研究蓬勃發(fā)展，但臨床療效有待進(jìn)一步證實

在肝纖維化治療方面，病因治療是首要策略，但仍有部分患者在病因控制基礎(chǔ)上發(fā)生疾病進(jìn)展。由于纖維化形成是由多種細(xì)胞、細(xì)胞因子、調(diào)控通路參與的復(fù)雜過程，目前抗纖維化新藥靶點主要包括肝星狀細(xì)胞調(diào)控、細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)控、單核巨噬細(xì)胞調(diào)控保護(hù)肝細(xì)胞等。

肝星狀細(xì)胞是肝纖維化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，目前研究熱點包括：過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動劑、法尼酯X受體拮抗劑，均可通過相關(guān)信號通路抑制肝星狀細(xì)胞激活從而延緩纖維化進(jìn)展。其中，PPARα和δ激動劑GFT-505（elafibranor）為期1年的多中心Ⅱ期臨床研究表明對非酒精性脂肪性肝病患者有效。法尼酯X受體拮抗劑奧貝膽酸已經(jīng)完成對原發(fā)性膽汁性肝硬化膽汁淤積改善的臨床試驗，也通過NASH的Ⅱ期臨床研究證實對于NASH的短期療效，目前已經(jīng)開始了Ⅲ期臨床試驗。

細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)控方面，賴氨酰氧化酶樣蛋白2單抗在動物實驗中證實具有促進(jìn)纖維化降解作用，Ⅱa期臨床試驗證實有效，是非常具有前景的抗纖維化藥物，但是單克隆抗體simtuzumab在NASH合并進(jìn)展期肝纖維化患者的Ⅱb期臨床試驗中失敗。

針對單核巨噬系統(tǒng)炎癥反應(yīng)方面：趨化因子CCR2和CCR5拮抗劑cenicriviroc已經(jīng)用于NASH和原發(fā)性硬化性膽管炎臨床試驗。其中CENTAUR試驗已經(jīng)顯示治療1年后纖維化改善人數(shù)是對照組的二倍，將進(jìn)一步進(jìn)行三次肝穿刺評價。半乳糖凝集素Galectin-3拮抗劑GR-MD-02正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗治療NASH纖維化和肝硬化門靜脈高壓。

肝細(xì)胞損傷和凋亡是肝纖維化進(jìn)展的重要因素。凋亡信號通路中Fas-絲裂原活化蛋白激酶家族中的細(xì)胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶-1（ASK1）可以刺激細(xì)胞因子引起的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和凋亡。ASK1抑制劑正在進(jìn)行NASH合并橋接纖維化和肝硬化中的Ⅱ期臨床試驗，研究發(fā)現(xiàn)治療24周能夠減輕纖維化，Ⅲ期臨床試驗正在開展。

同時，近期多個研究提示他汀可以改善肝硬化門靜脈高壓，甚至降低失代償、HCC發(fā)生率和病死率，但是研究證據(jù)等級較低，目前多個Ⅲ期臨床試驗正在針對NASH和其他病因肝硬化進(jìn)行。

5  小結(jié)與展望

綜上，在肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)的時代，對于逆轉(zhuǎn)的組織學(xué)評價、無創(chuàng)評價、抗纖維化治療都取得了一定的突破，但是肝纖維化逆轉(zhuǎn)“金標(biāo)準(zhǔn)”的進(jìn)一步完善，探究更準(zhǔn)確、敏感的無創(chuàng)評價指標(biāo)，探索更有效的抗肝纖維化藥物靶點是當(dāng)下面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

引證本文：王冰瓊, 孫亞朦, 尤紅. 肝纖維化和肝硬化逆轉(zhuǎn)的時代：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)［J］. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(4): 705-708.