脛骨平臺后外側(cè)入路的風(fēng)險

后外側(cè)脛骨平臺的顯露和固定一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點，其話題性與后外側(cè)入路所蘊含的解剖風(fēng)險密不可分。

首先是脛后的血管神經(jīng)束；再者則來自于直接后外側(cè)入路稍遠處的脛前動脈分叉，Nima Heidari 2013年發(fā)現(xiàn)該分叉距離脛骨平臺最近僅為2.7cm（圖1）。

▲ 圖1 （AT為脛前動脈分支，c為膝下外側(cè)動脈,a為膝上外側(cè)動脈）

為了解決后外側(cè)脛骨平臺的顯露難題，近年來各種理念和技術(shù)層出不窮，新的方案也在不斷涌現(xiàn)。隨著學(xué)者們的共同努力，近年來框架已經(jīng)愈發(fā)清晰，在此愿與諸位同道分享探討。

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思路一：直接顯露后外側(cè)

最早，在「后外側(cè)脛骨平臺」這一概念尚且模糊之時，前輩們已經(jīng)注意到了這種“外側(cè)平臺”骨折有點特殊。骨折的顯露往往從其鄰近皮膚處著手，后外側(cè)脛骨平臺的顯露也不例外，前輩們的探索也是從直接的外側(cè)/后外側(cè)入路開始的。

1. Carlson入路——直接暴露但范圍有限

Carlson入路作為一個直接后外側(cè)入路，其特點是，可以直接暴露后外側(cè)皮質(zhì)，從而實施固定。但是其局限性在于，入路的遠側(cè)受脛前動脈分叉所限，內(nèi)側(cè)受腘窩處的血管神經(jīng)束影響，暴露范圍和延伸空間都很有限。

該入路可以復(fù)位并支撐后外側(cè)壁，但后方buttress鋼板的長度受限。此外，若骨折累及外側(cè)的關(guān)節(jié)面范圍較廣，該手術(shù)窗下無法有效復(fù)位，常需要結(jié)合前外側(cè)入路方可復(fù)位。

▲ 圖2 Carlson入路示意圖

（來源：Wiesel骨科學(xué)，實際操作時腓骨被肌肉阻擋，觸摸方可確認(rèn)位置）

2. 腓骨截骨方案——暴露范圍大但手術(shù)創(chuàng)傷也大

Lobenhoffer在1997年描述了一種入路，取外側(cè)切口，而后進行腓骨頸截骨，并完全剝離上脛腓聯(lián)合，這樣可以充分暴露脛骨的后外側(cè)角，完成固定后，再將腓骨頭釘回。

Solomon于2010年也提出了類似的做法。該手術(shù)設(shè)計雖然克服了當(dāng)時從后方顯露前方較為困難的問題，但因需要剝離的結(jié)構(gòu)多，手術(shù)創(chuàng)傷較大而讓許多醫(yī)生顧慮重重。

▲ 圖3（來源：Solomon #2010年文章，他提出在仰臥位采用腓骨頸截骨直接顯露后外側(cè)，*腓總神經(jīng)，F(xiàn)H腓骨頭）

腓骨頸截骨的優(yōu)勢是在一定程度上擴大了后外或外側(cè)入路的顯露范圍，但與Carlson入路一樣，該入路也需注意避免損傷腓總神經(jīng)，其遠端顯露也同樣受限。此外，截骨還可能引起術(shù)后骨不連和附著于腓骨頭的韌帶損傷問題。

相比腓骨頸截骨，俞光榮所提出的腓骨頭縱行截骨入路一定程度上改善了腓骨頸橫行截骨所帶來的問題。

▲ 圖4 （圖片來源：俞光榮團隊2012年所提出的腓骨頭縱行截骨入路）

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思路二：從后內(nèi)側(cè)入路顯露后外側(cè)

通過后內(nèi)側(cè)入路，可以在一個切口下同時處理后內(nèi)+后外的脛骨平臺骨折。后內(nèi)側(cè)入路的做法較多，一般需要結(jié)合體位來綜合選擇。

1. Bhattacharyya后內(nèi)側(cè)S型入路

Bhattacharyya提出的后內(nèi)側(cè)S型入路在俯臥位時實施，采用該入路時，若前外側(cè)同時受累，術(shù)中重新擺放體位將會很麻煩。

▲ 圖5 （Bhattacharyya于2005年提出的后內(nèi)側(cè)入路）

2. 延展的后內(nèi)側(cè)直切口

將后內(nèi)側(cè)直切口延長可以獲得更多的暴露，從而可能顯露到部分的后外側(cè)區(qū)域，該入路是很多醫(yī)生所熟悉的入路。配合該入路的體位擺放則依醫(yī)生經(jīng)驗的差異而有所不同，但若確要通過該切口處理后外側(cè)，則不宜擺放仰臥位。

3. 漂浮體位下的后內(nèi)側(cè)倒L入路

羅從風(fēng)于2010年所提出的后內(nèi)側(cè)倒L入路，在漂浮體位下實施。在處理復(fù)雜的脛骨平臺骨折時，通常先在偏俯臥位下處理后內(nèi)+后外，然后漂浮至側(cè)臥位，聯(lián)合該體位下的前外側(cè)入路處理外側(cè)骨折。有時后外側(cè)的骨折需要聯(lián)合兩個入路解決。

經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒L入路處理后外側(cè)平臺骨折時，是一種如圖所示的斜向視野，僅憑該入路對關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位仍較為困難，這是后內(nèi)側(cè)入路處理后外側(cè)骨折時的共同缺點，因此對于外側(cè)塌陷較為靠前的患者，需要結(jié)合前外側(cè)入路來復(fù)位。