超聲作為一種安全有效的成像技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用超過半個世紀(jì)。超聲可以實(shí)時成像和被操作者實(shí)時控制，可以用于快速診斷。超聲檢查無輻射，便攜式超聲機(jī)機(jī)型小而靈活，因此方便在手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)。近年來，超聲技術(shù)已突破傳統(tǒng)使用范疇，逐步被麻醉科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用。近20年前，劉進(jìn)教授已將床旁超聲技術(shù)應(yīng)用于圍術(shù)期管理，包括經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管和經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）。2010年以來，劉進(jìn)教授在全國積極推廣超聲技術(shù)在圍術(shù)期的應(yīng)用，并且已連續(xù)8年召開“可視化技術(shù)應(yīng)用大會”，通過國內(nèi)外專家授課及Workshop培訓(xùn)的方式，普及圍術(shù)期超聲技術(shù)、提高圍術(shù)期患者的安全與麻醉質(zhì)量。

2011年Moore等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》撰文介紹了床旁超聲技術(shù)（Point-of-care ultrasonography，POCUS），并指出圍術(shù)期是最重要的超聲技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域之一。在圍術(shù)期，麻醉科醫(yī)師需要掌握的床旁超聲技術(shù)所涉及的內(nèi)容包括全身多個系統(tǒng)，主要圍繞臨床麻醉工作中最重要的氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面展開。劉進(jìn)教授及宋海波副教授專門編寫了《臨床科室超聲技能分冊》，主要介紹圍術(shù)期超聲的應(yīng)用，目的是將圍術(shù)期麻醉科醫(yī)師的傳統(tǒng)操作變?yōu)榭梢暬僮?，將床旁即刻決策變?yōu)榛趯?shí)時影像證據(jù)的決策，以提高臨床工作的安全性和有效性。本文將對目前國內(nèi)外圍術(shù)期超聲培訓(xùn)現(xiàn)狀以及圍術(shù)期超聲納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議和設(shè)想進(jìn)行闡述。

1.圍術(shù)期超聲技術(shù)培訓(xùn)現(xiàn)狀

歐美現(xiàn)狀：大約10年前美國和加拿大已將超聲培訓(xùn)納入急診醫(yī)學(xué)及重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師畢業(yè)后培訓(xùn)；而當(dāng)時，即使是麻醉中應(yīng)用最為廣泛的心臟超聲卻還未納入到麻醉科醫(yī)師的畢業(yè)后培訓(xùn)中。在隨后的幾年中，美國的多項(xiàng)指南及專家建議都強(qiáng)烈倡導(dǎo)將心臟超聲納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但其中只提到希望麻醉科醫(yī)師在培訓(xùn)期間掌握經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）或TEE技術(shù)，但并沒明確制定TTE或TEE的輪轉(zhuǎn)計劃、具體培訓(xùn)方案及考核制度。因此，心臟超聲也只是在部分醫(yī)院中開展并且沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)模式。如佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在高年級住院醫(yī)師培訓(xùn)階段會制定2周的TEE輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，除了術(shù)中的操作機(jī)會，還會結(jié)合模擬教學(xué)開展。

在最近的一篇關(guān)于床旁超聲在加拿大麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的調(diào)查中提到，圍術(shù)期超聲目前還并未正式納入到加拿大麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。而阻礙其在全國推行的最大原因是專業(yè)培訓(xùn)人員的短缺。在歐洲，圍術(shù)期心臟超聲的培訓(xùn)課程和資質(zhì)認(rèn)證主要由歐洲心胸麻醉醫(yī)師協(xié)會（the European Association of Cardiothoracic Anaesthetists，EACTA）和歐洲心血管影像協(xié)會（The European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）組織，并且培訓(xùn)過程較為嚴(yán)格。受培訓(xùn)者需要在導(dǎo)師的指導(dǎo)下經(jīng)歷2年的學(xué)習(xí)過程，完成包含125個病例的學(xué)習(xí)日志并通過正式的考試。

我國現(xiàn)狀：據(jù)調(diào)查，目前我國圍術(shù)期超聲在北京、上海、廣州、西安、武漢及成都等多家教學(xué)醫(yī)院的培訓(xùn)現(xiàn)狀基本與歐美類似。我國學(xué)者也在大力推行床旁超聲相關(guān)培訓(xùn)，但目前主要以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、培訓(xùn)班等方式開展，并未正式納入規(guī)范化培訓(xùn)中。其中，超聲引導(dǎo)的外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺在我國很多醫(yī)院都在大力開展和普及。以四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科為例，在住院醫(yī)師第一階段培訓(xùn)過程中，將超聲引導(dǎo)上下肢神經(jīng)阻滯及血管穿刺以模擬教學(xué)結(jié)合臨床實(shí)踐的形式進(jìn)行培訓(xùn)，但尚未納入考核。另外，除了華西醫(yī)院的“可視化技術(shù)應(yīng)用大會”，2010年以來，包括北京、廣州及武漢等多家醫(yī)院也已舉辦了多次地方性及全國性的培訓(xùn)。

另一方面，作為麻醉監(jiān)測中較為重要的TTE、TEE、肺超聲及創(chuàng)傷超聲，國內(nèi)相對開展較少。四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科在國內(nèi)率先將TEE加入到住院醫(yī)師心臟亞專業(yè)的?？婆嘤?xùn)中。該培訓(xùn)時長3個月，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括理論授課、模擬教學(xué)及床旁實(shí)際操作，培訓(xùn)合格的學(xué)員會頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，至今已向全國輸送培訓(xùn)合格學(xué)員184人。目前，廣東省的部分醫(yī)院包括南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院也開展了TTE、TEE培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容與華西醫(yī)院麻醉科較為類似。另外，美國西弗吉尼亞大學(xué)汪紅教授近期發(fā)起了一項(xiàng)問卷調(diào)查，旨在了解中美兩國麻醉科床旁超聲的開展及其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施情況，相信其結(jié)果會為我國麻醉科床旁超聲的培訓(xùn)現(xiàn)狀提供有用的信息。

2.倡導(dǎo)將圍術(shù)期超聲納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

目前，我國麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國成功推行，并且有一套系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃與考核制度。隨著圍術(shù)期超聲技術(shù)的不斷應(yīng)用與推廣，床旁超聲也應(yīng)該作為重要的內(nèi)容加入到麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，以提高圍術(shù)期患者的安全與麻醉質(zhì)量。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加入圍術(shù)期超聲技術(shù)的一個重要原因就是改善目前國內(nèi)各種培訓(xùn)不規(guī)范統(tǒng)一的現(xiàn)狀。

眾所周知，超聲檢查受操作者主觀判斷影響大，并且超聲技術(shù)只有在操作者熟練應(yīng)用的前提下才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，超聲技術(shù)也需要專門的培訓(xùn)與持續(xù)訓(xùn)練。而通過國內(nèi)現(xiàn)在普遍存在的網(wǎng)絡(luò)課程、模擬教學(xué)及短期培訓(xùn)班等方式并不能讓學(xué)員牢固掌握超聲技術(shù)。另一方面，目前超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺在很多醫(yī)院都得以開展和普及，因此住院醫(yī)師在培訓(xùn)中也有機(jī)會掌握這類超聲技術(shù)。但目前被國內(nèi)外大力推行的床旁超聲技術(shù)，并不僅限于此。

在國外，反而是以TTE、TEE為主的心臟超聲以及肺超聲、創(chuàng)傷超聲等檢查被大力推行和倡導(dǎo)并且發(fā)展更為成熟，但這些方面在我國卻是最薄弱的環(huán)節(jié)。由于以TTE、TEE為主的心臟超聲較為復(fù)雜，也需要系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐操作的三步驟學(xué)習(xí)方式，因此現(xiàn)存的模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)課程及短期培訓(xùn)并不能使學(xué)習(xí)者完全掌握該技能，并且這類培訓(xùn)是否能夠增強(qiáng)學(xué)習(xí)者在實(shí)際臨床工作中的能力以及改善患者預(yù)后尚不明確。培訓(xùn)的最終目的是將超聲應(yīng)用于日常臨床實(shí)踐中，使每一位麻醉科醫(yī)師能夠?qū)W會使用床旁超聲技術(shù)并解決實(shí)際問題，以提高診斷的效率與優(yōu)化圍術(shù)期的管理。

3.圍術(shù)期超聲納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)建議

對于將圍術(shù)期超聲技術(shù)加入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，筆者有以下幾點(diǎn)建議：

（1）圍術(shù)期超聲的培訓(xùn)應(yīng)該根據(jù)培訓(xùn)的不同階段循序漸進(jìn)地開展。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初級階段，培訓(xùn)計劃應(yīng)適用于所有不同基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)者，重點(diǎn)掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺技術(shù)，而在住院醫(yī)師的高級培訓(xùn)中可發(fā)展出不同的?？品较?，如針對心臟麻醉亞專業(yè)的TTE 及TEE等。

（2）除了超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺，以TTE及TEE為主的心臟超聲、血流動力學(xué)評估、肺超聲、創(chuàng)傷超聲應(yīng)該作為培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，以上這些項(xiàng)目對患者圍術(shù)期循環(huán)、呼吸狀態(tài)的快速評估、早期診斷和干預(yù)有重要意義，對于改善患者預(yù)后起到積極的作用。但同時也要強(qiáng)調(diào)超聲不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)體格檢查、血流動力學(xué)監(jiān)測及基本的解剖定位知識，而是在以上信息的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更加快速而準(zhǔn)確的評估，以解決傳統(tǒng)臨床技能判斷困難或判斷不準(zhǔn)確的臨床問題。

（3）超聲學(xué)習(xí)需要理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐操作的三步驟學(xué)習(xí)方式，規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)制定固定時間、固定課時及固定模塊的標(biāo)準(zhǔn)流程。比如根據(jù)表1中各項(xiàng)超聲技術(shù)模塊，定期開展固定課時的理論學(xué)習(xí)和模擬培訓(xùn)，并完成以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)日志。

（4）與北美發(fā)達(dá)國家類似，我國超聲技術(shù)納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的推行也會面臨培訓(xùn)人員短缺的問題，而且可能會更加嚴(yán)重，比如我國還存在培訓(xùn)學(xué)員多、超聲設(shè)備少等問題。因此，在推行規(guī)范化培訓(xùn)政策前，還應(yīng)該大力培養(yǎng)有能力的超聲技術(shù)教學(xué)人才。另外，對于國家認(rèn)證的住院醫(yī)師規(guī)培基地，都應(yīng)該配備與培訓(xùn)學(xué)員數(shù)目相匹配的超聲機(jī)器及模擬教學(xué)資源。

（5）為了保證培訓(xùn)的效果以及住院醫(yī)師對超聲正確的應(yīng)用，應(yīng)該建立正規(guī)的考核制度?？己藨?yīng)包括理論與操作考核，并且納入麻醉專業(yè)主治醫(yī)師全國統(tǒng)一考試中。

4.展望

麻醉學(xué)正在向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展，而掌握圍術(shù)期超聲技術(shù)是對新時代麻醉科醫(yī)師的新要求。建議超聲技術(shù)應(yīng)被積極倡導(dǎo)并納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。同時對麻醉科醫(yī)師來說，這有助于提高工作效率和診治疾病的能力。因此，這是一項(xiàng)雙贏的舉措，應(yīng)該積極倡導(dǎo)和推廣。