小結(jié)胸證的病位在中焦胃脘, 主癥當是胄脘痞悶或疼痛或雖不痛但拒按。從統(tǒng)計結(jié)果來看，胃脘痞滿出現(xiàn)幾率最高，與《傷寒論》所述符合, 但其應(yīng)用范圍已得到大大擴展, 不限于胃脘痞悶癥狀, 這是符合仲景原意的。如《金匱要略》栝樓薤白半夏湯亦可看作小陷胸湯的加減運用, 用于治療胸痹, 病位在上焦, 故不用苦寒重濁的黃連, 改用薤白開胸散結(jié)。后世醫(yī)家在運用中已經(jīng)不斷擴大了小陷胸湯的應(yīng)用范圍, 如《內(nèi)臺方義》用小陷胸湯治心下結(jié)痛, 氣喘而悶者?！稄埵厢t(yī)通》則認為凡咳嗽面赤, 胸腹脅常熱, 唯手足有涼時, 其脈洪者, 熱痰在膈上也, 小陷胸湯治之。而吳鞠通在《溫病條辨》則論述以小陷胸加枳實湯治療水結(jié)在胸。后世醫(yī)家所增以上諸多適應(yīng)癥均可看作痰熱之邪阻于中焦氣分, 從而導(dǎo)致氣機運化失司, 影響上、中、下三焦功能所致, 符合《傷寒論》中小結(jié)胸證的基本病機。

結(jié)合歷代醫(yī)家論述, 可認為其癥狀診斷指標為：①胃脘痞滿；②脘腹疼痛或不痛但拒按。參考指標為：惡心嘔吐、納差、噯氣、口苦、胸痛、胸悶、大便干結(jié)等癥狀。

舌質(zhì)紅是小陷胸證的舌質(zhì)診斷指標，歷代醫(yī)家無爭論, 反映了熱結(jié)中焦的病理機制。另外, 還有苔薄滑、灰黑。一般說來苔色反映病性, 辨其寒熱, 厚薄察邪氣, 辨之深淺輕重, 膩滑應(yīng)濕濁, 辨之三焦脾之健運與否, 邪在中焦痰熱互結(jié)部位較淺, 濕明顯重于熱者, 則多表現(xiàn)出苔薄滑、蒲白、白膩, 而痰熱相等或熱邪較甚, 則多表現(xiàn)為苔黃, 或為黃膩, 而痰熱互結(jié)日久, 病邪相結(jié)部位較深, 則表現(xiàn)為黃厚膩苔。由此可見此方治以內(nèi)傷雜證占多數(shù),多為病邪積聚日久所致, 故表現(xiàn)在舌苔上以苔黃厚膩者為多。臨床治療時可根據(jù)舌象判斷病之變化加減進退。舌苔診斷指標為:苔厚膩, 熱象明顯者多色黃。

小陷胸湯證的病位是古今各醫(yī)家爭論最多的問題, 包括邪結(jié)于胸、胸膈、中焦、胃等。吳鞠通則認為此證病已不在上焦?？傊? 古今大多醫(yī)家都認為小陷胸湯證為痰（飲、水）與熱互結(jié)中焦, 其所犯臟腑主要為胃, 因中焦為氣機升降之樞紐, 故可波及肺、心,出現(xiàn)上焦證候。結(jié)合小陷胸湯證與觀代醫(yī)學(xué)疾病的聯(lián)系分析來看, 小陷胸湯證所涉及的疾病主要為消化系統(tǒng)疾病, 其次為循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病, 臨床運用本方所治療的疾病也主要是上述疾病。從其藥物應(yīng)用情況來看, 小陷胸湯辛開苦降, 藥性偏寒, 意在清化熱痰。并且, 原方還有服之后下黃涎而安的描述, 臨床運用時常配伍宣肺理氣及和胃之品。故綜合以上分析, 小陷胸湯證屬病在中焦為主, 涉及上焦。從治療方法記載上來看, 以清熱化痰(飲、濕)為主, 可得出小陷胸湯證的基本病機為痰(飲、濕)熱互結(jié), 氣機阻滯。

REF:鄭艷華,蔣小敏.小胸陷湯方證證治規(guī)律研究[J].江西中醫(yī)藥,2004(11):49-51.

《傷寒論》記錄小陷胸湯主治小結(jié)胸病, 以正在心下部位、按之則疼痛為主癥。但仲景時代的文字表述方式與當今相比很明顯會有一定程度上的不同, 具體該如何理解“正在心下”這個部位呢? 通過研究60篇正式發(fā)表的小陷胸湯的臨床研究文獻發(fā)現(xiàn), 其主治疼痛部位以胸部、胸脅部、心下胃脘部的悶或痛為主, 為我們在教學(xué)中講解小陷胸湯和臨床使用小陷胸湯提供了明確的病位及病癥參考。同時還發(fā)現(xiàn),在其他的兼見癥狀表現(xiàn)上以咳喘（咳黃痰）、嘈雜吞酸、惡心嘔吐、噯氣呃逆等肺胃系癥狀為主, 說明小陷胸湯主治的小結(jié)胸病在臟腑定位上可以定位到肺、胃, 兩個臟腑的相關(guān)病變可以考慮使用本方, 將小陷胸湯的臨床使用發(fā)揮到極致。本研究發(fā)現(xiàn)其主要舌脈表現(xiàn)以舌紅、苔黃膩、脈弦滑為主, 這基本印證了以往我們在教學(xué)和實踐中對痰熱互結(jié)的理解。

通過分析發(fā)現(xiàn), 加用藥物的目的主要有兩個。一是增強原方清熱化痰散結(jié)的力量, 如加用清熱類藥物以黃芩、大黃、石膏、銀花、梔子、桑白皮為常見, 加強原方清熱之力；加用化痰類藥物以杏仁、竹茹常見, 主要是加強原方化痰之功。二是針對不同病癥的各自特點和不同情況加用相應(yīng)類別藥物, 如加用補益類、溫里類、消食類等藥物。另外, 加用活血類藥物主要是輔助解決主治病癥中胸、胸脅、心下疼痛等問題, 常見有丹參、延胡索、川芎、赤芍等。

還有兩個需要交待的問題, 一個是在加用藥物當中, 行氣類藥物的使用頻率是最多的。分析其為何使用頻率最高, 原因可能有：(1)取其氣行則痰無所留存；(2)氣機得暢利于疼痛的消除, 照顧更全面。具體以枳實、枳殼、柴胡、郁金、木香為常見。另一個是炙甘草這味藥，雖然將其歸入了補益類，但臨床使用炙甘草并不僅僅取其補益作用, 更多的是取其調(diào)和之功, 故使用頻率較高。