主動(dòng)脈瘤是血管外科臨床工作中較常見的大血管系統(tǒng)疾病。復(fù)雜主動(dòng)脈瘤主要包括，近腎腹主動(dòng)脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysms，JRAAA）和胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA）。對(duì)于復(fù)雜的主動(dòng)脈瘤，常規(guī)的腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair EVAR)已無(wú)法滿足其治療需求，既要求瘤腔與主動(dòng)脈隔絕，又要保留主要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的有效灌注。近年來(lái),煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、三明治技術(shù)、潛望鏡技術(shù)等新技術(shù)的開展，通過(guò)并行支架或者主體支架開窗等方式，在保留內(nèi)臟分支血流的同時(shí)擴(kuò)大了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥，使得一些復(fù)雜的主動(dòng)瘤，包括近端瘤頸解剖不佳的腹主動(dòng)脈瘤患者均獲得了成功的介入治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    所謂煙囪技術(shù)是指將支架從重要的分支動(dòng)脈引出并與主動(dòng)脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動(dòng)脈壁之間，達(dá)到隔絕瘤體和保留分支動(dòng)脈血供的目的。煙囪支架技術(shù)是傳統(tǒng)EVAR 的有效補(bǔ)充，尤其對(duì)于因外科手術(shù)高危而不適宜行開腹手術(shù)治療的JRAAA患者[1]。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
煙囪支架--何故？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    在腹主動(dòng)脈瘤中，瘤頸解剖不佳(Hostile neck anatomy， HNA)是指：1、近端瘤頸長(zhǎng)度 <15 mm (2012年之后改為10mm)；2、瘤頸直徑 >28 mm (2012年之后改為32mm)； 3、瘤頸角度>60° (圖1) 。在這種情況下，無(wú)論是開放性手術(shù)還是腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)都存在預(yù)后差的問題。此外，開放性手術(shù)治療常常需要胸腹聯(lián)合切口、腹腔干或腎上腹主動(dòng)脈阻斷和內(nèi)臟動(dòng)脈的顯露，創(chuàng)傷大， 30天和1年的死亡率為19％和31％[2]。腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)較開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥和死亡發(fā)生率低，對(duì)于老年和全身情況不能耐受手術(shù)的患者則更具優(yōu)勢(shì)。因此，血管腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)目前已成為主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的主要治療手段之一。同時(shí)，近幾年的相關(guān)研究證明，腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)在HNA中的應(yīng)用是可行的、安全的[3, 4]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    但針對(duì)瘤頸解剖不佳的腹主動(dòng)脈瘤患者，因其缺乏足夠的近端鉚合區(qū)，無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)的腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)來(lái)達(dá)到治療目的，需結(jié)合新的治療技術(shù)。主要包括：煙囪技術(shù)(Ch-EVAR)、開窗技術(shù)(F-EVAR)、分支型支架技術(shù)(B-EVAR)。開窗術(shù)是依據(jù)患者主動(dòng)脈的尺寸和分支動(dòng)脈的位置，定制和焊接開窗型支架，開窗的精確度和支架置入的準(zhǔn)確度要求高，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，支架制定時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較煙囪技術(shù)高[5]；分支型支架是擁有真正分支的模塊型支架，也是病人特異性的，需要定制，且多采用尾側(cè)導(dǎo)向分支設(shè)計(jì)技術(shù)，使與支架主體連接的分支支架開口接近于人體分支動(dòng)脈的起始處。該型支架能對(duì)抗更多的縱向壓力，也沒有發(fā)生元件分離脫落的風(fēng)險(xiǎn)，是瘤頸解剖不佳腹主動(dòng)脈瘤最理想的治療方式，但因其花費(fèi)高、定制時(shí)間長(zhǎng)、且釋放復(fù)雜等原因，導(dǎo)致其在多數(shù)情況下是不可行的[6, 7]。相比之下，煙囪技術(shù)不需要定制，應(yīng)用已有支架系統(tǒng)就能完成，同時(shí)煙囪支架并行于主體支架與動(dòng)脈壁之間增加了支架鉚合區(qū)[8]。Greenberg 等學(xué)者于2003年首次利用煙囪技術(shù)對(duì)瘤頸解剖不佳的患者進(jìn)行治療，證實(shí)了其在JRAAs治療中的可行性[9]。近年來(lái)，相關(guān)研究報(bào)道其術(shù)后6個(gè)月的支架通暢率高達(dá)96.6％[10]。但仍缺乏其長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。目前，煙囪技術(shù)已在急診手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在一些擇期手術(shù)中也越來(lái)越傾向于采用煙囪技術(shù)治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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煙囪支架--何時(shí)？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    在臨床實(shí)踐中，煙囪技術(shù)多應(yīng)用在近端瘤頸解剖形態(tài)不佳的腹主動(dòng)脈瘤、近腎腹主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤急診手術(shù)中。以增加支架近端鉚合區(qū)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)的不足，以保護(hù)雙腎動(dòng)脈和/或腸系膜上動(dòng)脈和/或腹腔干。但其應(yīng)用受一定條件的限制。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1、腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的角度[11]365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    腎動(dòng)脈的解剖條件是煙囪技術(shù)的主要限制條件。煙囪技術(shù)適用于腎動(dòng)脈解剖角度≤90度的情況，當(dāng)＞90度時(shí)，導(dǎo)絲需要彎曲成近乎U型，無(wú)法到達(dá)腎動(dòng)脈理想位置，進(jìn)而使支架無(wú)法在理想位置釋放。且在置入導(dǎo)絲時(shí)很容易觸碰到腎動(dòng)脈入口處的粥樣斑塊，增加栓塞的發(fā)生率[12]。這種情況下開窗是更好的選擇，其不需要分支血管支架的置入，不受腎動(dòng)脈解剖角度的影響 (圖2) 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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2、支架的數(shù)量365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    支架數(shù)量的增加首先會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性，其次其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨之增加。煙囪支架的支架內(nèi)閉塞的發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，且以腎動(dòng)脈支架閉塞多見。支架的數(shù)量與支架閉塞發(fā)生率成正相關(guān)，研究報(bào)道置入1、2、3枚支架其術(shù)后閉塞率分別為4.5％、10％、33％[13]。因此，在臨床應(yīng)用中煙囪技術(shù)置入支架多為1-2枚。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
煙囪支架--何為？365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    1年隨訪煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)11.8％[10]。并行支架之間形成的腔隙（所謂Gutter），是導(dǎo)致近端Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的主要原因，如何降低內(nèi)漏的發(fā)生是完全隔絕瘤體的關(guān)鍵[14]。目前常采用的方法為選擇較支架直徑略大的球囊以“對(duì)吻”的方式擴(kuò)張支架，即置入主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)并釋放，接著釋放各分支動(dòng)脈支架，主動(dòng)脈和各分支動(dòng)脈支架置入球囊同時(shí)擴(kuò)張以利支架互相貼附，避免內(nèi)漏形成 (圖3) 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn): 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一般要求為超過(guò)主動(dòng)脈直徑30-40％；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
根據(jù)區(qū)域面積公式進(jìn)行計(jì)算：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，為了進(jìn)一步完善復(fù)雜瘤頸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)，不斷有新型技術(shù)和材料的產(chǎn)生，以減少Gutter面積，進(jìn)而降低煙囪技術(shù)近端I型內(nèi)漏的發(fā)生率。且已在體外模型實(shí)驗(yàn)中得到肯定，在體內(nèi)的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究證實(shí)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1. 新型材料365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
—Sac-Sealing Endoprosthesis365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    Sac-Sealing Endoprosthesis，即主體支架由聚氨基甲酸乙酯材料的內(nèi)囊包裹，在主體支架和煙囪支架均植入滿意位置，行球囊擴(kuò)張時(shí)，在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下通過(guò)導(dǎo)管向內(nèi)囊內(nèi)注入配制的生物聚合物，其主要成分為聚乙二醇丙烯酸，其粘度與水相似，具有生物穩(wěn)定性。進(jìn)而，填充瘤體和主體支架、主體支架和煙囪支架之間的間隙(gutter)，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率[15]。(圖4)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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—EndoAnchors365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    EndoAnchors是一種新型的小的螺旋金屬移植物，其尖端能夠發(fā)生＞90°的彎曲，令其緊緊的鉚定于主動(dòng)脈內(nèi)壁上，其底端則固定在相對(duì)的主動(dòng)脈主體支架上(圖5)，使主動(dòng)脈內(nèi)壁同主體支架之間的結(jié)合更為緊密，進(jìn)而減少主體支架同煙囪支架、煙囪支架同主動(dòng)脈內(nèi)壁間所形成腔隙的面積，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。另外，關(guān)于EndoAnchors數(shù)量和位置的選擇，多為腎動(dòng)脈上方和下方(即主體支架吻合區(qū)域的近段和遠(yuǎn)端)同時(shí)植入，單純的上方或下方植入的效果欠佳[16]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

2. 新型技術(shù)—“Tiger Eye”365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    “Tiger eye”技術(shù)是在傳統(tǒng)煙囪技術(shù)的煙囪支架內(nèi)置入一枚球擴(kuò)裸支架。當(dāng)主體支架、煙囪支架和球擴(kuò)裸支架均置入理想位置后，球囊擴(kuò)張主體支架的同時(shí)，擴(kuò)張球擴(kuò)裸支架，支撐覆膜支架的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行塑形，使其橫軸直徑縮短、縱軸直徑增加，增加其位于動(dòng)脈壁和主體支架之間的順應(yīng)性，進(jìn)一步減少Gutter的面積，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。(圖6)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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展望365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)已成為腹主動(dòng)脈瘤的首選治療方式。隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟和新型主動(dòng)脈支架的出現(xiàn)，復(fù)雜主動(dòng)脈瘤患者的治療也能夠通過(guò)EVAR來(lái)實(shí)現(xiàn)。而在煙囪、開窗、分支型支架這三種技術(shù)中，煙囪技術(shù)更易掌握，但仍缺乏大樣本的病例報(bào)告，其死亡率、內(nèi)漏發(fā)生、分支血管通暢率等方面中長(zhǎng)期結(jié)果仍有待觀察。與傳統(tǒng)的EVAR相比，煙囪技術(shù)因并行支架之間形成的腔隙，導(dǎo)致I型內(nèi)漏的發(fā)生率高。同時(shí)受腎動(dòng)脈角度、內(nèi)臟分支支架個(gè)數(shù)等條件的限制，致使其終將會(huì)隨著新支架系統(tǒng)的發(fā)展而被淘汰，未來(lái)煙囪技術(shù)需要與其他新型支架系統(tǒng)或增加近端鉚釘?shù)脑O(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到降低近端內(nèi)漏發(fā)生率的目的。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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