氣道狀態(tài)改變

上氣道梗阻是導(dǎo)致拔管失敗的常見原因之一(2-16% ICU患者)，一些患者需要緊急再次插管。拔管后上氣道梗阻最常見的原因是喉部水腫，這是由插管引起的機(jī)械創(chuàng)傷引起的，尤其在以下情況出現(xiàn)：困難插管、多次插管嘗試、插管時(shí)間延長、使用不適當(dāng)?shù)钠蟮臍夤懿骞苄吞?、氣囊壓力高、女性、意外拔管后再次插?/span>。

氣管內(nèi)插管取出后，氣道直徑可能會(huì)大幅度減小，從而增加氣道阻力，轉(zhuǎn)而導(dǎo)致呼吸窘迫。推薦定量氣囊漏氣試驗(yàn)作為存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)的患者拔管前的篩查試驗(yàn)。當(dāng)氣囊漏氣量(即氣囊充氣時(shí)的呼氣量與氣囊不充氣時(shí)的呼氣量之差)小于130ml或者氣囊不充氣時(shí)呼氣量小于吸氣量的12%，可認(rèn)為漏氣實(shí)驗(yàn)陽性。在這些病例中，在拔管前至少4h使用激素可能會(huì)減輕喉部炎癥和水腫。上氣道梗阻的另一個(gè)較少見的原因是喉痙攣，這是由于炎性氣道反射性刺激如咽上和喉咽刺激的敏感性更高。

此外，拔管時(shí)過多的氣管支氣管分泌物，加上虛弱或無效咳嗽，可導(dǎo)致氣道功能受損，從而導(dǎo)致拔管失敗。

脫機(jī)狀態(tài)改變

脫機(jī)狀態(tài)包括肺通氣、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)肌肉功能。中斷機(jī)械通氣可能導(dǎo)致肺通氣功能喪失，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、通氣灌注失調(diào)、分流效應(yīng)。不同的病理生理變化與肺通氣的喪失有關(guān)，如肺不張、肺泡滲出和水腫。在自主呼吸過程中，呼氣末跨肺壓的降低會(huì)使肺容積降低至肺泡閉合容積以下，導(dǎo)致肺塌陷和肺不張的形成。肺實(shí)質(zhì)異質(zhì)性可導(dǎo)致局部驅(qū)動(dòng)壓（吸氣末跨肺壓與呼氣末跨肺壓差）升高、肺損傷加重、肺水腫、呼吸窘迫，因此肺不張?jiān)诎喂芎驛RF的病理生理中起著基礎(chǔ)性作用。此外，肺內(nèi)分流在肺膨脹不全區(qū)域引起低氧性肺血管收縮，增加肺血管阻力。拔管后肺泡滲出及水腫是由于毛細(xì)血管內(nèi)壓力與肺泡壓力差增大及心輸出量增加所致。

停止機(jī)械通氣可能導(dǎo)致胸內(nèi)壓力顯著負(fù)向波動(dòng)，這取決于病人的吸氣努力。這意味著左心室跨壁壓和后負(fù)荷增加，這由收縮期主動(dòng)脈壓和胸腔內(nèi)壓的差異產(chǎn)生。停止機(jī)械通氣后跨膈壓(腹壓與胸內(nèi)壓的差值)增加，因?yàn)樽灾骱粑鼤r(shí)的膈肌偏移量大于機(jī)械通氣時(shí)的膈肌偏移量，導(dǎo)致腹壓更高，對腹部臟器和血管產(chǎn)生壓縮作用，而胸內(nèi)壓力下降至負(fù)值。這種壓力梯度導(dǎo)致靜脈回流和右心室前負(fù)荷增加。此外，在拔管時(shí)，氣道感受器受到刺激引起交感神經(jīng)活動(dòng)增加，這可能導(dǎo)致高血壓、心率加快和心律失常。

停止機(jī)械通氣需要足夠的神經(jīng)肌肉活動(dòng)來克服呼吸系統(tǒng)的阻抗，以滿足代謝需求，并保持足夠的氣體交換。機(jī)械通氣可導(dǎo)致膈肌無力、損傷和萎縮，這些在危重病人中迅速發(fā)生，從而導(dǎo)致脫機(jī)困難。膈肌萎縮與過度的通氣輔助有關(guān)，其作用于驅(qū)動(dòng)中樞，抑制患者的吸氣努力，而不充分的通氣支持可能引起呼吸肌去除負(fù)荷不足，從而導(dǎo)致負(fù)荷誘導(dǎo)的膈肌炎癥和損傷。

其他危險(xiǎn)因素與危重癥患者的膈肌功能障礙有關(guān)，如原發(fā)性神經(jīng)肌肉無力和危重癥多發(fā)性神經(jīng)病、肌病。一些研究表明，機(jī)械通氣過程中膈肌功能障礙的發(fā)生與脫機(jī)困難和臨床預(yù)后惡化密切相關(guān)。

在拔管后的自主呼吸過程中，膈肌功能的改變會(huì)導(dǎo)致呼吸肌能力與呼吸負(fù)荷之間的失衡，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫，如動(dòng)用輔助呼吸肌、反常呼吸、淺快呼吸、氣體交換障礙等。

所有這些病理生理變化可導(dǎo)致呼吸功和CO2產(chǎn)量增加、氧合惡化、動(dòng)用輔助呼吸肌、反常呼吸、快淺呼吸，從而進(jìn)一步增加呼吸負(fù)荷。有效呼吸肌力與所需肌力的不平衡最終導(dǎo)致肌肉衰竭和ARF。此外，缺氧和代謝性酸中毒損害呼吸肌肉功能和心功能，引發(fā)惡性循環(huán)，在缺乏足夠的治療措施的情況下，可導(dǎo)致心肺驟停。

經(jīng)鼻高流量吸氧

HFNT的臨床療效已在新生兒和兒科中得到證實(shí)，但近年來HFNT已越來越多地用于危重癥成人。該設(shè)備提供高流量的濕化氣體，具有固定的FiO2和高達(dá)100 L/min的固定氣體流量(通常是50-60 L/min)。

HFNT的幾種生理效應(yīng)已經(jīng)被闡述，強(qiáng)調(diào)了它是一種真正的呼吸支持技術(shù)，而不是簡單地提供氧氣治療的替代方法。首先，HFNT能夠提供更高更穩(wěn)定的FiO2。事實(shí)上，持續(xù)的高氣體流量可以抵過甚至超過病人的吸氣流量，從而減少吸氣時(shí)周圍空氣的輸送進(jìn)而提高氧合。第二，高流量的氣體會(huì)沖刷掉上氣道（解剖）死腔。在一項(xiàng)針對十位健康志愿者的研究中，Moller等人表明氣體流量與上氣道放射性示蹤氣體的清除有直接關(guān)系，證實(shí)了他們之前在上氣道模型中的發(fā)現(xiàn)。在3例氣管切開術(shù)患者中，作者報(bào)道了氣道內(nèi)FiO2呈流速依賴性增加和CO2呈流速依賴性減少，這支持了HFNT減少重復(fù)呼吸和死腔，從而改善肺泡通氣和氣體交換的假設(shè)。第三，HFNT產(chǎn)生氣道正壓。高氣體流量增加呼氣阻力，從而提高呼氣時(shí)上氣道壓力(呼氣末正壓效應(yīng))。這種效果取決于氣體流量、張口呼吸和鼻導(dǎo)管的大小。研究表明，氣體流量與氣道平均壓值呈線性正相關(guān)，在閉口呼吸時(shí)給予50 L/min流量，氣道平均壓平均達(dá)到3.3cm H2O (SD 1)。較高的氣道壓力增加呼氣末肺容積，促進(jìn)肺泡復(fù)張，防止肺泡塌陷，改善通氣-灌注比和氧合。

HFNT的另一個(gè)生理作用是減少病人的吸氣努力。在一項(xiàng)針對急性呼吸衰竭患者的生理學(xué)研究中，Mauri等人報(bào)告，與標(biāo)準(zhǔn)面罩相比，HFNT降低了食道壓力波動(dòng)(平均降低19%)和壓力-時(shí)間乘積(平均降低28%)，壓力-時(shí)間乘積是呼吸代謝做功的一個(gè)測量值。一些機(jī)制可能解釋了患者使用HFNT吸氣做功降低原因，包括與氧合改善相關(guān)的低氧性驅(qū)動(dòng)的降低，與上氣道沖刷相關(guān)的CO2清除增強(qiáng)，以及肺力學(xué)的改善。此外，高氣體流量支撐上呼吸道，減少氣道塌陷傾向。這導(dǎo)致吸氣氣道阻力降低和對抗阻力呼吸做功較低。最后，HFNT通過保護(hù)上皮細(xì)胞的正常纖毛功能和黏液成分，改善吸入氣體的濕化，促進(jìn)分泌物的清除。此外，提供加溫加濕氣體降低了與氣體濕化相關(guān)的呼吸代謝消耗。

所有這些作用都有助于提高患者的舒適度和緩解HFNT期間的呼吸困難。與其他通過面罩提供氧氣治療和呼吸支持技術(shù)相比，HFNT的舒適性更好也與鼻導(dǎo)管有關(guān)，不會(huì)干擾正常的日?；顒?dòng)，即使是對其他設(shè)備不耐受的幽閉恐懼癥患者，也能提高治療依從性。

輔助策略

脫機(jī)困難的患者可能出現(xiàn)有創(chuàng)機(jī)械通氣延長相關(guān)的并發(fā)癥。在這些患者中，脫機(jī)階段持續(xù)時(shí)間可超過總通氣周期的40-50%，有較高脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者往往因COPD急性加重或在自主呼吸試驗(yàn)期間發(fā)生高碳酸血癥，或兩者兼有。當(dāng)這些患者在自主呼吸試驗(yàn)后不能滿足拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，無創(chuàng)通氣策略的輔助目的即允許早期拔管、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間更短和脫機(jī)進(jìn)程更快。NIV是COPD或高碳酸血癥患者拔管后唯一用于輔助目的的呼吸支持技術(shù)，一些研究支持NIV在這種情況下的有效性。Vitacca等人在一項(xiàng)有關(guān)12例受慢加急高碳酸血癥性ARF影響而不能維持自主呼吸的患者使用NIV的生理學(xué)原理研究。他們發(fā)現(xiàn)，在有創(chuàng)通氣(拔管前)和NIV(拔管后)期間進(jìn)行的壓力支持通氣，其氣體交換、膈肌做功和呼吸力學(xué)方面產(chǎn)生了相同的效果。此外，在NIV期間，呼吸困難評分明顯較低。Nava等人對50例COPD和高碳酸血癥ARF患者進(jìn)行了第一次關(guān)于在脫機(jī)期間使用NIV的臨床研究，這些患者有創(chuàng)通氣48h，并且第一次自主呼吸試驗(yàn)失敗。報(bào)告說，與有創(chuàng)通氣傳統(tǒng)脫機(jī)相比，早期持續(xù)的NIV，在拔管后作為連接自主呼吸的橋梁，可以縮短機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和60天病死率。在33例慢加急性呼吸衰竭患者，Girault等人發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)的脫機(jī)方法相比，輔助性NIV在脫機(jī)成功率、存活率和ICU住院時(shí)間方面相似。雖然總體機(jī)械通氣時(shí)間增加，但NIV減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。在隨后的一個(gè)更大的隨機(jī)對照試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。在一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，進(jìn)一步證實(shí)了輔助使用NIV對持續(xù)脫機(jī)失敗患者的臨床益處（如縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間3天）。由于NIV組在有創(chuàng)通氣時(shí)間、醫(yī)院獲得性感染、氣管切開、ICU住院時(shí)間、病死率和其他嚴(yán)重并發(fā)癥方面顯著減少，該試驗(yàn)在第一次計(jì)劃的中期分析之后停止(納入33名患者)。Burns等人進(jìn)行了幾項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，最后一項(xiàng)包括16項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，總共994例患者，因各種原因(COPD、非COPD、術(shù)后、醫(yī)療)導(dǎo)致ARF而行有創(chuàng)通氣，早期拔管后立即應(yīng)用NIV或有創(chuàng)脫機(jī)進(jìn)行脫機(jī)。大多數(shù)試驗(yàn)納入的AECOPD患者，8項(xiàng)試驗(yàn)只包括AECOPD患者，7項(xiàng)試驗(yàn)為混合人群(但主要是AECOPD患者)，一項(xiàng)試驗(yàn)包括低氧血癥患者。他們發(fā)現(xiàn)，與有創(chuàng)脫機(jī)相比，利用NIV脫機(jī)只有COPD患者死亡率顯著降低、獲益更大 ( COPD的RR 0.36，95% CI 0.24-0.56 vs . 混合人群RR 0.81，95% CI 0.47-1.40)。此外，接受NIV的患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間和總通氣時(shí)間都明顯縮短，而且脫機(jī)失敗、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管切開和再插管率也明顯降低。然而，對這些結(jié)果的解釋應(yīng)該考慮到這些研究的局限性，這些研究主要是由于對不同類別的患者的通用性較差以及每個(gè)研究中包含的患者數(shù)量較少。一項(xiàng)試點(diǎn)試驗(yàn)(Burns的meta分析中包含的一項(xiàng)低氧血癥試驗(yàn))評估了NIV作為低氧性ARF患者一種輔助脫機(jī)策略的效果。有創(chuàng)通氣48h后，將20例低氧血癥患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)組和應(yīng)用NIV早期拔管組。兩組在氣體交換和脫機(jī)成功的可能性方面沒有差異，但是在NIV組中有創(chuàng)通氣的天數(shù)顯著減少。雖然這些結(jié)果表明，有經(jīng)驗(yàn)的中心在低氧血癥患者中應(yīng)用NIV輔助治療的可行性，但由于患者數(shù)量較少，因此無法得出任何有意義的結(jié)論。

在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）和美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）指南建議使用NIV來輔助高碳酸血癥性ARF患者的機(jī)械通氣脫機(jī)(條件性推薦，證據(jù)等級中級)，而沒有為低氧血癥患者提供建議。沒有研究評估HFNT輔助機(jī)械通氣脫機(jī)的效果。雙水平氣道正壓與正常氣道正壓的比較研究析因分析表明，在接受心胸外科手術(shù)的患者中，HFNT或NIV治療失敗的可能性有相似的影響( HFNT 28%vs NIV 41%，p=0.33)，但納入的患者太少，無法得出有意義的結(jié)論。

預(yù)防策略

拔管后的呼吸支持預(yù)防目的是為了避免計(jì)劃拔管患者出現(xiàn)拔管后ARF。確定有危險(xiǎn)的患者對于選擇最合適的呼吸支持技術(shù)和預(yù)防拔管失敗非常重要。文獻(xiàn)中描述了拔管失敗的各種危險(xiǎn)因素。它們可以分為與患者相關(guān)或合并癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素、急性病理相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及與功能參數(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如床旁預(yù)測試驗(yàn)。最常見的危險(xiǎn)因素是高齡(>65歲)和潛在的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病?；颊叩念悇e(即內(nèi)科或外科)也很重要，與外科術(shù)后(拔管失敗率<10%)相比，拔管失敗在危重病人中更為常見(高達(dá)20%以上)。

危重患者

在拔管后早期應(yīng)用NIV和HFNT作為COT的替代技術(shù)的效果已經(jīng)在未篩選的、非高危患者(即沒有任何計(jì)劃拔管后危險(xiǎn)因素的患者)和高?；颊咧羞M(jìn)行了評估。

在未篩選的非高危患者中，兩項(xiàng)研究沒有顯示預(yù)防性NIV和COT在再次插管率和病死率上的差異。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，ERS-ATS指南建議不要在這種情況下使用NIV來預(yù)防拔管后ARF(條件性推薦，證據(jù)等級極低)。

研究強(qiáng)調(diào)了HFNT在預(yù)防拔管后ARF中的作用。Maggiore等人做了一個(gè)非盲雙中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了105例拔管前自主呼吸試驗(yàn)?zāi)┲卸鹊脱跹Y(即PaO? / FiO?≤300)危重患者，拔管后立即使用HFNT和COT（文丘里面罩）的效果。輸送相同的FiO?，經(jīng)HFNT治療患者顯示出比文丘里面罩更好的氧合作用，這種效應(yīng)可持續(xù)48 h。病人接受HFNT治療還顯示呼吸頻率和PaCO2下降，尤其拔管后3小時(shí)后差異顯著。此外，患者的不適更少，接觸面移位更少，HFNT的脫飽和更少。最后，更少的患者發(fā)生拔管后ARF需呼吸機(jī)支持，（HFNT 8% vs文丘里面罩35%，p<0.001）；（NIV 4% vs文丘里面罩15%，p=0.042），再插管（HFNT 4% vs文丘里面罩21%，p=0.005），提示HFNT在預(yù)防拔管失敗中的潛在作用。HFNT減少再次插管的益處主要見于因低氧血癥或無法清除分泌物而再次插管的患者。Hernàndez 等人在527例機(jī)械通氣(內(nèi)科和外科)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，以評估應(yīng)用24小時(shí)HFNT和COT在預(yù)防拔管的效果。符合Maggiore等人的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)使用HFNT與72 h再插管患者比例減少相關(guān) (5% vs 12%，p = 0.004)，與拔管后發(fā)生ARF率減少相關(guān)(8% vs 14%，p = 0.03), 與喉水腫需要再插管減少相關(guān) (0%比3%，p = 0.001)，而兩組再插管時(shí)間相似89。包括上述兩項(xiàng)研究在內(nèi)的七項(xiàng)研究針對632名危重患者的meta分析表明，與COT相比，HFNT顯著降低了再插管率（RR 0.35，95%CI 0.19-0.64；p=0.0007）?？傊?，在未篩選的ICU患者中，HFNT是一種比COT更有吸引力和更有效的方法來預(yù)防拔管后ARF。

一些研究評估了NIV在高危ICU患者中的預(yù)防作用。Nava等人進(jìn)行了第一次多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，以評估與COT和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療相比，拔管后立即早期應(yīng)用NIV是否能有效預(yù)防高危危重患者拔管后ARF。在Nava等人的研究中，高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者定義由以下標(biāo)準(zhǔn):脫機(jī)試驗(yàn)多次連續(xù)失敗試驗(yàn)、慢性心臟衰竭、拔管后PaCO2 >45mmHg，合并癥1項(xiàng)以上(不包括慢性心力衰竭)、咳嗽無力（氣道護(hù)理評分>8且<12），或拔管時(shí)上呼吸道喘鳴但不需要立即再次插管。該試驗(yàn)包括文獻(xiàn)中報(bào)道的最常見的危險(xiǎn)因素，包括上述因素(也有不同的術(shù)語)。作者報(bào)道了NIV組再插管率顯著降低(NIV組48例中有4例[8%]，而COT組49例中有12例[24%]再插管，p=0.03)，這反過來又與NIV組ICU病死率較低有關(guān)。在隨后Ferrer等人對162名患者進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)在拔管后有ARF風(fēng)險(xiǎn)的患者中，NIV和文丘里面罩提供的COT之間再插管率沒有差異。使用NIV可以觀察到拔管后ARF (NIV 16% vs COT 33%，p=0.03)和ICU病死率(NIV 3% vs COT 14%，p=0.015)降低，盡管兩組的醫(yī)院病死率和90天生存率相似。自主呼吸試驗(yàn)中存在高碳酸血癥患者，NIV與ICU和醫(yī)院病死率顯著降低以及90天生存率增加有關(guān)84。同樣的作者在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中重復(fù)了這些結(jié)果，該試驗(yàn)包括106名在自主呼吸試驗(yàn)期間發(fā)生高碳酸血癥的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。NIV組拔管后ARF發(fā)生率低于對照組(15% vs 48%，p<0.0001)。此外，使用NIV患者90天的存活率顯著提高。在一項(xiàng)前后對比的研究中，Thille等人發(fā)現(xiàn)，實(shí)施預(yù)防性NIV治療可以顯著降低存在拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)患者的再插管風(fēng)險(xiǎn)(23/150例 [15%] vs 23/83例 [28%]，p=0.02)。在對照組中，沒有患者接受預(yù)防性NIV，他們接受COT治療。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，ERS-ATS指南建議，應(yīng)該使用NIV來預(yù)防高?；颊甙喂芎驛RF(如年齡>65歲或有潛在心臟或呼吸疾病的患者)；（條件性推薦，證據(jù)等級低）。同樣的建議也被美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南推薦用于危重患者機(jī)械通氣脫機(jī)（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級中級）。

只有一項(xiàng)研究比較了HFNT和NIV對存在拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的危重病人的影響。Hernàndez等人對604例高?；颊哌M(jìn)行了多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較拔管后立即應(yīng)用HFNT或NIV并維持24小時(shí)的預(yù)防性作用83。HFNT在預(yù)防再插管方面并不劣于NIV (NIV 19.1% vs HFNT 22.8%；絕對風(fēng)險(xiǎn)差- 3.7；95% CI – 9.1到∞；在多變量分析中，OR為1.25；95% CI 0 ~ 1.74)，盡管NIV組拔管后72h 發(fā)生ARF概率更高(NIV 39.8% vs HFNT 26.9%；絕對風(fēng)險(xiǎn)差12.9；95% CI 6.6到∞)，可能是因?yàn)楦嗷颊叱霈F(xiàn)不適，難以優(yōu)化應(yīng)用NIV；這可能由于NIV組中NIV的持續(xù)時(shí)間比計(jì)劃的要短(實(shí)際14小時(shí)，而不是研究方案中規(guī)定的24小時(shí))。與NIV相比，HFNT的優(yōu)勢在于它的易用性和操作人員所需的技能和專業(yè)知識較低。這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果支持先前的研究發(fā)現(xiàn)，即HFNT的耐受性非常好，這反過來可能促進(jìn)其應(yīng)用，并能增加患者對治療的依從性。研究也表明HFNT可以作為NIV的有效替代治療方法來預(yù)防高危患者發(fā)生ARF，盡管其應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究。

術(shù)后

由于術(shù)后ARF增加了再插管率、發(fā)病率、病死率和住院時(shí)間，因此已經(jīng)制定了術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評分以確定存在風(fēng)險(xiǎn)的患者(如：高齡或患有肥胖、COPD或心臟病的患者)，并應(yīng)用于預(yù)防性圍手術(shù)期支持策略。一些研究對行全身麻醉的大手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用CPAP和NIV進(jìn)行了專門的評估。ERS-ATS指南建議術(shù)后ARF患者使用NIV(條件性推薦，證據(jù)等級中級)，但沒有區(qū)分預(yù)防性或治療性使用NIV11。Chiumello等人對NIV和CPAP在各種類型的大手術(shù)(腹部、胸部、胸腹血管、心臟和肥胖治療手術(shù))后用于預(yù)防和治療目的的使用進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧。他們發(fā)現(xiàn)，與COT相比，術(shù)后預(yù)防性的NIV或CPAP均可改善肺容量和氣體交換，并可能減少肺部并發(fā)癥、再次插管和住院時(shí)間。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Squadrone等人評估了209名腹部手術(shù)后1h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥的患者使用CPAP和COT的效果。早期使用CPAP作為一種有效的預(yù)防策略，可以減少再插管率(1% vs 10%， p=0.005)、肺炎(2% vs 10%；p=0.02) 及膿毒癥(2% vs 9%；p=0.03)。

很少有試驗(yàn)評估HFNT和COT在預(yù)防心臟或胸外科手術(shù)患者術(shù)后ARF方面的效果。這些研究關(guān)于HFNT對于肺不張及氧合的影響報(bào)道不一致。一項(xiàng)針對340名接受過心臟手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，使用HFNT后，由于ARF發(fā)作而引起的呼吸支持增加的比例較低(HFNT 38% vs COT 62%)。另外兩項(xiàng)關(guān)于胸外科手術(shù)后的研究報(bào)道了HFNT減少了再次插管或住院時(shí)間。然而，這三項(xiàng)研究并沒有為這些結(jié)果提供促進(jìn)作用。雙水平氣道正壓通氣vs高流量給氧這一研究是該領(lǐng)域第一個(gè)大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了830例心胸手術(shù)患者在自主呼吸試驗(yàn)期間或拔管后發(fā)生低氧血癥使用HFNT和NIV效果。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，NIV和HFNT根據(jù)三種不同的策略應(yīng)用:輔助、預(yù)防或治療。治療失敗定義為再次插管、轉(zhuǎn)向其他治療措施、過早中斷治療；兩組患者的治療失敗(治療失敗率：HFNT 21%，NIV 21.9%；絕對風(fēng)險(xiǎn)差0.9%，95% CI – 4.9%至6.6%，p=0.003)，兩組再插管率相同(均為14%)。一項(xiàng)析因分析表明，HFNT和NIV作為輔助策略或治療策略使用時(shí)，治療失敗的患者比例沒有差異79。然而，當(dāng)考慮作為預(yù)防策略時(shí)，治療失敗的發(fā)生率HFNT組(6%)低于NIV組(13%)(p = 0.04)。Futier等人評估了220例腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥中高危患者拔管后使用HFNT和COT臨床效果，中高?；颊咧傅氖荂atalonia風(fēng)險(xiǎn)評分≥26分（注：Catalonia風(fēng)險(xiǎn)評分用于評估手術(shù)患者呼吸風(fēng)險(xiǎn))，該實(shí)驗(yàn)稱之為OPERA試驗(yàn)。兩組拔管后1 h和治療終止時(shí)發(fā)生低氧血癥(PaO?/FiO?≤300)的患者比例無明顯差異。兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間和病死率也相似。由于在接受腹部外科手術(shù)的病人中可用的數(shù)據(jù)很少，OPERA試驗(yàn)的結(jié)果也很有限，因此，HFNT在這些患者拔管后的潛在作用仍不清楚。

治療策略

在拔管后ARF患者中應(yīng)用通氣支持治療策略，目的是避免危重患者和術(shù)后患者再次插管。

危重患者

ERS-ATS指南建議，NIV不應(yīng)該用于治療拔管后ARF(條件性推薦，證據(jù)等級低級)。這個(gè)建議是基于比較NIV和COT對臨床結(jié)果的影響的兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果。在一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Keenan等人將81例拔管后呼吸窘迫的高?；颊唠S機(jī)分為NIV組或COT組，發(fā)現(xiàn)兩組需要再插管的比例上無差異(72% vs 69%；RR 1.04，95% CI 0.78-1.38)或醫(yī)院病死率(兩組均為31%，RR 0.99，95% CI 0.52-1.91)。Esteban等人做了一個(gè)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估NIV和COT對221例拔管后ARF患者全因病死率的影響。兩組再插管率和ICU住院時(shí)間無明顯差異。然而，在NIV組中，ICU全因病死率更高(25%vs14%;RR 1.78,95% CI 1.03-3.20,p=0.048)，而NIV組從發(fā)生呼吸窘迫到再次插管的時(shí)間較長(中位數(shù)12h，IQR， 2h10min-28h)，標(biāo)準(zhǔn)治療組為(中位數(shù)2h30min，IQR， 45min- 16h30min，p = 0.02；RR和CI均未提示該結(jié)果)，提示延遲再插管可能會(huì)使預(yù)后惡化。值得注意的是，這兩項(xiàng)試驗(yàn)納入了少數(shù)患有拔管后ARF的COPD患者，因此他們的結(jié)果不能適用于這種情況。

據(jù)我們所知，迄今為止沒有關(guān)于危重病人使用HFNT治療是可行的數(shù)據(jù)。

術(shù)后

與內(nèi)科患者相比，ERS-ATS指南建議術(shù)后ARF患者使用NIV用于治療(條件性推薦，證據(jù)等級中級) 。Chiumello等人報(bào)道：與COT相比，術(shù)后應(yīng)用NIV和CPAP改善了肺不張和氣體交換，并可能減少再插管率、病死率、ICU住院時(shí)間和并發(fā)癥。特別是，研究表明，治療性NIV可以改善胸腹外科手術(shù)和接受實(shí)體器官移植的患者的預(yù)后。Auriant 等人報(bào)道，48例肺切除后ARF患者中，與應(yīng)用COT相比，NIV可以減少再插管的需要(21% vs 50%；p=0.035)和醫(yī)院病死率(13% vs 38%；p=0.045)。Jaber等人進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了293例腹部手術(shù)后發(fā)生ARF的患者應(yīng)用NIV和COT結(jié)果。NIV減少了7天內(nèi)再插管患者的比例(33%vs 46%；p=0.03)和衛(wèi)生保健相關(guān)感染(31% vs 49%；p = 0.003)。Antonelli等人發(fā)現(xiàn)，在40例實(shí)體器官移植術(shù)后ARF患者中，與COT相比，NIV改善了氧合，減少了再插管的需要(20% vs 70%；p=0.002)，并發(fā)癥發(fā)生率及ICU病死率。

在心胸外科手術(shù)后出現(xiàn)ARF的患者中，HFNT和NIV當(dāng)用于治療目的時(shí)，兩者在避免再次插管方面等效。一項(xiàng)關(guān)于雙水平氣道正壓通氣vs高流量給氧研究的析因分析顯示：事實(shí)上，在兩者作為治療策略時(shí)，兩種技術(shù)在治療失敗方面沒有差異(HFNT 27% vs NIV 28%，p=0.93)。這可能表明，心胸外科術(shù)后HFNT可以用作一線無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，因?yàn)樗涣佑贜IV，甚至在某些病人將HFNT作為預(yù)防策略使用時(shí)可以減少治療失敗的可能性，并提供了一些諸如易于應(yīng)用等優(yōu)于NIV的優(yōu)勢。