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腎臟是膿毒癥的易損器官，嚴(yán)重膿毒癥患者中，22-53% 合并急性腎損傷（AKI） 。 以往普遍認(rèn)為，膿毒癥休克引起的腎臟缺血再灌注是膿毒癥 AKI 的主要因素。但近年來一些大型動物膿毒癥模型研究提示，發(fā)生膿毒癥 AKI 時腎血流灌注非但沒有減少，甚至存在增加的情況，這一發(fā)現(xiàn)徹底顛覆了之前的觀念。 因此，將膿毒癥 AKI 歸為腎性 AKI，而非之前所認(rèn)為的腎前性 AKI 更為貼切。 重癥腎病界泰斗、美國匹茲堡大學(xué) Kellum 教授近期于《 Nature reviews Nephrology 》雜志發(fā)表綜述，對 ICU 中各種常見病因引起 AKI 的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)。針對膿毒癥 AKI，Kellum 教授認(rèn)為其罪魁禍?zhǔn)桩?dāng)屬過度的炎癥反應(yīng)。  眾所周知，膿毒癥休克為高排低阻性休克，發(fā)生膿毒癥時心排出量增加、全身血管擴(kuò)張，此時腎臟血流灌注增加，但患者往往在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生少尿和 AKI。 文中提出，膿毒癥時機(jī)體在細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素等作用下，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，釋放大量內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，而這些炎癥介質(zhì)即是膿毒癥患者發(fā)生 AKI 的元兇。  首先 炎癥介質(zhì)同時擴(kuò)張入球小動脈及出球小動脈，但出球小動脈的擴(kuò)張程度高于入球小動脈，因此造成腎灌注壓減少，腎小球?yàn)V過壓下降，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)和腎小球?yàn)V過率下降，發(fā)生 AKI。 處于炎癥細(xì)胞浸潤環(huán)境中的腎小管發(fā)生系列反應(yīng)，如細(xì)胞自噬、線粒體功能障礙，細(xì)胞極性喪失、細(xì)胞凋亡及壞死等，使腎小管功能受損，導(dǎo)致 AKI。 同時，腎小管濃縮功能受損，腎臟發(fā)生管球反應(yīng)，導(dǎo)致入球小動脈收縮，微循環(huán)減少，腎灌注壓進(jìn)一步降低，持續(xù)循環(huán)加重 AKI。 另外，腎臟炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致腎內(nèi)血液重分布，血液從腎髓質(zhì)分流至腎皮質(zhì)，導(dǎo)致腎灌注增加的情況下仍發(fā)生腎髓質(zhì)灌注不良，缺血缺氧，髓質(zhì)細(xì)胞損傷。 膿毒癥促進(jìn)血管生成素 2 表達(dá)和釋放，降低血管生成素 1 受體活性，導(dǎo)致血管滲漏、器官水腫、囊內(nèi)壓增加、腎灌注壓降低，從而降低腎小球?yàn)V過率，加重 AKI 進(jìn)展。 文中還提出，膿毒癥和 AKI 的關(guān)系并非是單向的，有統(tǒng)計(jì)稱 ICU 中 40% 膿毒癥合并 AKI 的患者，膿毒癥發(fā)生于 AKI 之后；在一些專家看來，這個數(shù)據(jù)仍被低估了，因?yàn)槟壳?AKI 的診斷基于血清肌酐水平，而實(shí)際上等到血清肌酐水平增高時再診斷 AKI 為時已晚。 1．Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature reviews Nephrology. 2018 Apr; 14(4): 217-230. 2．Acute kidney injury in sepsis. Intensive care Med. 2017 Jun; 43(6): 816-828. |
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