關(guān)于中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)發(fā)布

《外傷后破傷風(fēng)預(yù)防規(guī)范》

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的公示

中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)外傷后破傷風(fēng)預(yù)防，降低外傷后破傷風(fēng)的發(fā)病率，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在外傷后破傷風(fēng)預(yù)防方面的研究進(jìn)展，以及我國(guó)破傷風(fēng)預(yù)防用生物制劑相關(guān)現(xiàn)狀，制定《外傷后破傷風(fēng)預(yù)防規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將此標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)會(huì)網(wǎng)站及公眾號(hào)同步進(jìn)行公示。

公示期間，如有異議，可向協(xié)會(huì)辦公室實(shí)名反映，并提供聯(lián)系方式和證明材料。

公示期：2019年3月28日-2019年4月8日

聯(lián)系電話：（010）57976109（兼?zhèn)髡妫?/span>

中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)辦公室

2019年3月28日

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)提出并負(fù)責(zé)解釋。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物傷害救治分會(huì)、中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟、北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、中國(guó)食品藥品檢定研究院。

本標(biāo)準(zhǔn)起草人：王傳林、劉斯、陳慶軍、呂新軍、殷文武、馬霄、李明、張成、張曉萌、王艷華、邵祝軍。

為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)外傷后破傷風(fēng)預(yù)防，降低外傷后破傷風(fēng)的發(fā)病率，在參考《2017年世界衛(wèi)生組織破傷風(fēng)立場(chǎng)文件》、《2018年WHO疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：非新生兒破傷風(fēng)》及中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟、北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心制定的《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在外傷后破傷風(fēng)預(yù)防方面的研究進(jìn)展，以及我國(guó)破傷風(fēng)預(yù)防用生物制劑相關(guān)現(xiàn)狀，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

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范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的術(shù)語(yǔ)和定義、處理流程、技術(shù)要點(diǎn)、免疫功能低下人群外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防、破傷風(fēng)患者的免疫預(yù)防。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員對(duì)外傷后的患者進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防。

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術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

2.1  破傷風(fēng)tetanus

由破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌通過(guò)皮膚或黏膜破口侵入人體后，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，侵襲神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起的以全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。

2.2  含破傷風(fēng)類毒素疫苗tetanus toxoid-containingvaccine

TTCV

含有破傷風(fēng)類毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風(fēng)疫苗、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗以及吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗等。

2.3  破傷風(fēng)抗毒素tetanus antitoxin

TAT

由破傷風(fēng)類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃蛋白酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，屬破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌引起的感染。

2.4  馬破傷風(fēng)免疫球蛋白F(ab')2 equine anti-tetanus F(ab')2

由破傷風(fēng)類毒素免疫馬后得到的高效價(jià)血漿，經(jīng)深度純化等工藝處理后制成的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射劑，屬破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌引起的感染。

2.5  破傷風(fēng)人免疫球蛋白human tetanus immunoglobulin

HTIG

由含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的健康人血漿，經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法或經(jīng)批準(zhǔn)的其他分離法分離純化，并經(jīng)病毒去除和滅活處理制成，屬破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，含適宜穩(wěn)定劑，不含防腐劑和抗生素。

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外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的處理流程

3.1 基本流程如下：

a)根據(jù)傷口的暴露情況進(jìn)行分類；

b)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病判斷患者的免疫功能是否正常；

c)傷口處理措施；

d)被動(dòng)免疫；

e)主動(dòng)免疫。

3.2外傷后破傷風(fēng)預(yù)防流程圖見(jiàn)圖1

圖1　外傷后破傷風(fēng)預(yù)防流程圖

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外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的技術(shù)要點(diǎn)

4.1 傷口暴露情況分類

根據(jù)傷口的暴露情況進(jìn)行分類。

獲取患者完整病史，包括受傷的確切過(guò)程和受傷的環(huán)境狀況對(duì)傷口的暴露情況進(jìn)行分類：

a)清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口（如刀片割傷）；

b)不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等），或超過(guò)6 h未處理的簡(jiǎn)單傷口；

c)污染傷口：被污物、有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動(dòng)物或人咬傷）的傷口，或者已經(jīng)感染的傷口，或者含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。

4.2 患者的免疫功能判斷

根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病判斷患者的免疫功能是否正常。

詢問(wèn)患者影響免疫功能的既往病史、用藥史，判斷患者免疫功能狀態(tài)。

4.3 外傷后的傷口處置 

4.3.1傷口評(píng)估

仔細(xì)探查傷口，避免遺漏肌腱、血管、神經(jīng)、骨折等深部組織損傷，并避免異物殘留于傷口內(nèi)。

4.3.2 傷口周圍的沖洗消毒

無(wú)菌敷料保護(hù)傷口，清水 肥皂水清洗傷口周圍兩遍，后用碘酒 酒精或碘伏消毒傷口周圍。

4.3.3 傷口沖洗

傷口沖洗應(yīng)盡早實(shí)施，傷口內(nèi)的異物或污物應(yīng)盡可能去除。在院前，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。入院后如有條件建議使用專業(yè)沖洗器對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，應(yīng)保障不少于1000 mL的傷口沖洗量。

4.3.4傷口曠置/縫合

徹底清創(chuàng)后，傷后時(shí)間短和污染輕的傷口可予縫合?？p合后消毒皮膚，外加包扎，必要時(shí)固定制動(dòng)。如傷口污染較重或處理時(shí)間已超過(guò)傷后8 h ～12 h，但尚未發(fā)生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結(jié)扎，傷口內(nèi)留置鹽水紗條引流。24 h ～48 h后傷口仍無(wú)明顯感染者，可將縫線結(jié)扎使創(chuàng)緣對(duì)合。如傷口已感染，則取下縫線按感染傷口處理。

4.3.5抗生素應(yīng)用

未全程接種疫苗（全程接種為至少注射過(guò)3劑TTCV）或接種史不明確、存在高危因素而延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員，應(yīng)考慮給予抗生素（如青霉素），有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作時(shí)間。

4.4 破傷風(fēng)的被動(dòng)免疫

破傷風(fēng)的被動(dòng)免疫即二級(jí)預(yù)防，指將免疫效應(yīng)物如HTIG或TAT/F(ab')2注入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的短期應(yīng)急預(yù)防。特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，但免疫作用維持時(shí)間較短，一般只有10 d（TAT/F(ab')2）或28d（HTIG）。F(ab')2與TAT相比，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率低、安全性高。

未全程接種疫苗（全程接種為至少注射過(guò)3劑TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔或污染傷口，應(yīng)肌注HTIG來(lái)進(jìn)行被動(dòng)免疫。HTIG難以獲得時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇F(ab')2，其次選擇TAT。

HTIG成人用量為250 IU～500 IU，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌內(nèi)注射。

TAT/F(ab')2成人用量為1 500 IU/次～3 000 IU/次，注射前應(yīng)將1 500 IU TAT/F(ab')2用10 mL滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。如果無(wú)條件接種HTIG而TAT/F(ab')2皮試陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，可采用TAT/F(ab')2脫敏注射，將TAT/F(ab')2稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30 min。第1次注射10倍稀釋的TAT/F(ab')20.2 mL，觀察無(wú)紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時(shí)，即注射第2次0.4 mL，如仍無(wú)反應(yīng)則注射第3次0.8mL，如仍無(wú)反應(yīng)即將安瓿中未稀釋的TAT/F(ab')2全量作肌內(nèi)注射。有過(guò)敏史或過(guò)敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。病人注射TAT/F(ab')2后，應(yīng)觀察至少30 min方可離開(kāi)。

4.5 破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫

破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫即一級(jí)預(yù)防，指將TTCV接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。其特點(diǎn)是起效慢，從未接受過(guò)TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平；全程免疫后的保護(hù)作用可達(dá)到5年～10年。

對(duì)于未全程接種疫苗或接種史不明確的患者，應(yīng)盡快完成疫苗的全程接種，以便獲得長(zhǎng)期保護(hù)。在使用靜脈注射用丙種球蛋白的當(dāng)日或28 d后可進(jìn)行主動(dòng)免疫。無(wú)免疫缺陷人群的TTCV全程接種程序見(jiàn)表1。

表1

無(wú)免疫缺陷人群外傷后的破傷風(fēng)全程免疫接種程序

4.6 外傷后破傷風(fēng)的免疫預(yù)防

4.6.1 全程免疫最后1次注射后的5年內(nèi)受外傷

清潔傷口、不潔傷口及污染傷口，應(yīng)處理傷口，不推薦使用TTCV、HTIG或TAT/F(ab')2。

4.6.2 全程免疫最后1次注射后≥5年但不足10年時(shí)受外傷

清潔傷口不推薦使用TTCV、HTIG或TAT/F(ab')2，不潔傷口及污染傷口應(yīng)加強(qiáng)接種1劑TTCV，不推薦使用HTIG和TAT/F(ab')2。

4.6.3 全程免疫最后1次注射≥10年后受外傷

部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護(hù)水平以下，均應(yīng)接種1劑TTCV，以快速恢復(fù)體內(nèi)抗體水平，不推薦使用HTIG和TAT/F(ab')2。

4.6.4 免疫接種史不詳或不足3次接種

清潔傷口應(yīng)全程接種TTCV，不潔傷口和污染傷口在全程接種TTCV的同時(shí)應(yīng)注射HTIG或TAT/F(ab')2。在第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種1劑TTCV，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。

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免疫功能低下人群外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防

5.1 預(yù)防原則

免疫功能低下的人群中可以安全使用TTCV，有條件的情況下，可進(jìn)行破傷風(fēng)抗體測(cè)定，以評(píng)價(jià)疫苗接種后的免疫效果，并指導(dǎo)TTCV加強(qiáng)免疫劑次的使用。

5.2 免疫功能輕度受損人群

實(shí)體器官移植手術(shù)后使用常規(guī)抗排異藥物的患者、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進(jìn)行透析治療的患者、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300/μL的艾滋病患者，接受破傷風(fēng)主動(dòng)免疫后抗體滴度較正常人群衰減快，加強(qiáng)免疫的時(shí)間間隔宜縮短至5年。

5.3 免疫功能嚴(yán)重受損人群

實(shí)體器官移植后使用抗CD20單克隆抗體的患者、非實(shí)體腫瘤化療患者、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<300/μL的艾滋病患者，接受破傷風(fēng)主動(dòng)免疫后的效果不可靠，可檢測(cè)破傷風(fēng)抗體，無(wú)檢測(cè)條件時(shí)應(yīng)給予HTIG或TAT/F(ab')2進(jìn)行保護(hù)。

部分既往接受過(guò)破傷風(fēng)全程免疫的造血干細(xì)胞移植患者移植后失去保護(hù)，應(yīng)在移植后12個(gè)月重啟破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫。移植后重啟破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫的效果與正常人群相近。在移植后12個(gè)月內(nèi)如果受外傷，可注射HTIG或TAT/F(ab')2給予臨時(shí)性保護(hù)，不推薦注射疫苗。

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破傷風(fēng)患者的免疫預(yù)防

患者確診當(dāng)日在使用HTIG或TAT/F(ab’)2治療的同時(shí)，按表1進(jìn)行全程免疫接種，如當(dāng)日無(wú)法接種TTCV，推薦4周以后開(kāi)始全程免疫接種。

 參 考 文 獻(xiàn) 

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