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東莞市中堂鎮(zhèn)“2·15”較大中毒事故調(diào)查報告

 菊花廿六 2019-03-28

近日,東莞市應(yīng)急管理局官網(wǎng)發(fā)布了《東莞市中堂鎮(zhèn)“2·15”較大中毒事故調(diào)查報告》。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,違章作業(yè)、盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

【事 故 回 顧】

2019年2月15日23時許,位于東莞市中堂鎮(zhèn)吳家涌村廟水路12號的東莞市雙洲紙業(yè)有限公司工作人員在進(jìn)行污水調(diào)節(jié)池(事故應(yīng)急池)清理作業(yè)時,發(fā)生一起氣體中毒事故,造成7人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民1200萬元。

直接

原因


一、雙洲紙業(yè)一車間污水處理班人員鄒某等3人違章進(jìn)入含有硫化氫氣體的污水調(diào)節(jié)池內(nèi)進(jìn)行清淤作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。雙洲紙業(yè)污水調(diào)節(jié)池屬于有限空間,相關(guān)人員違章進(jìn)行有限空間作業(yè)表現(xiàn)在以下幾點(diǎn):

作業(yè)前未采取通風(fēng)措施,對氧氣、有毒有害氣體(硫化氫)濃度進(jìn)行檢測;

在作業(yè)過程中未采取有效通風(fēng)措施,且未對有限空間作業(yè)面氣體濃度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測;

作業(yè)人員未佩戴絕式正壓呼吸器作業(yè)和便攜式毒物報警儀。

(△雙洲紙業(yè)一車間污水調(diào)節(jié)池平面布置示意圖)

?硫化氫氣體的產(chǎn)生原因分析:

污水調(diào)節(jié)池曝氣不均勻,存在連片未曝氣淤泥區(qū),未經(jīng)曝氣的淤泥中有機(jī)物酵解生成沼氣,淤泥中的硫生成硫化氫壓封于污泥中,清淤時消防高壓水的劇烈擾動使硫化氫釋放到池內(nèi)空氣中,濃度逐漸增高、擴(kuò)散。

二、雙洲紙業(yè)其他從業(yè)人員盲目施救導(dǎo)致事故傷亡的擴(kuò)大。鄒某等參與應(yīng)急救援的人員不具備有限空間事故應(yīng)急處置知識和能力,在對污水調(diào)節(jié)池內(nèi)中毒人員施救時未做好自身防護(hù),配備必要的救援器材和器具(氣體檢測儀,通風(fēng)裝備、吊升裝備等)

間接

原因


東莞市雙洲紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不落實,有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善、應(yīng)急演練缺失,專項安全培訓(xùn)不到位。

根據(jù)相關(guān)法律條例規(guī)定

建議對中堂鎮(zhèn)“2·15”較大中毒事故

有關(guān)責(zé)任人員及單位作如下處理:

建議對莫某等6名事故責(zé)任人員移送司法機(jī)關(guān)處理;

建議對吳某等4名事故屬地社區(qū)有關(guān)人員給予黨政處理

建議對陳某等2名地方政府有關(guān)人員給予政務(wù)處理;

建議對東莞市雙洲紙業(yè)有限公司、莫某給予行政處罰;

其他處理意見

建議由市紀(jì)委監(jiān)委對李某進(jìn)行談話提醒;

建議由中堂鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察室對黎某進(jìn)行誡勉處理;

建議中堂鎮(zhèn)政府責(zé)令吳家涌村村委會對吳某作出免去安全辦安全巡查員的處理;

建議中堂鎮(zhèn)政府對中堂鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局和吳家涌村委會主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談,并責(zé)令上述兩個單位向中堂鎮(zhèn)政府作出深刻檢查;

建議市生態(tài)環(huán)境局對環(huán)境監(jiān)察分局六大隊主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談,并責(zé)令環(huán)境監(jiān)察分局六大隊向市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查;

建議責(zé)令中堂鎮(zhèn)政府、市應(yīng)急管理局向市人民政府作出深刻檢查;

建議市領(lǐng)導(dǎo)對市生態(tài)環(huán)境局主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。

全市存在有限空間作業(yè)場所的單位

要高度重視,警鐘長鳴

深刻汲取本次事故慘痛的教訓(xùn):

一是要立即組織開展全廠生產(chǎn)安全事故隱患排查,特別是要針對有限空間進(jìn)行全面清查,不留死角,對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要登記造冊,明確整改的措施及期限,落實具體責(zé)任人,并整改落實。

二是完善有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程,采取“上鎖掛牌”管理等硬性控制進(jìn)出措施,建立有限空間作業(yè)獎懲制度;要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)場所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓(xùn);要加大安全生產(chǎn)投入力度,嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入,配齊符合要求的個人勞動防護(hù)裝備。

(網(wǎng)絡(luò)圖片)

三是加強(qiáng)應(yīng)急救援演練,提高應(yīng)急救援處置能力。一旦發(fā)生有限空間作業(yè)事故,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人必須冷靜組織施救,現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)立即報警,并選擇最佳自救方式,當(dāng)作業(yè)人員中毒、昏迷,無力報警或逃生時,監(jiān)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助報警,并采取正確行動,對受傷者及時作出適宜的處理,救援人員應(yīng)首先做好自身防護(hù),借助應(yīng)急救援裝備,安全快速地將發(fā)生意外的人員救出有限空間。

堅決貫徹執(zhí)行省應(yīng)急管理廳王中丙廳長在2月16日召開的全省節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全生產(chǎn)工作緊急會議上強(qiáng)調(diào)的有限空間作業(yè)“七不”原則

?未經(jīng)風(fēng)險辨識作業(yè)

?未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格作業(yè)

?不佩戴勞動防護(hù)用品作業(yè)

?沒有監(jiān)護(hù)作業(yè)

?電氣設(shè)備符合規(guī)定作業(yè)

?未經(jīng)審批作業(yè)

?未經(jīng)培訓(xùn)演練作業(yè)

要針對不同類型的有限空間,形成有針對性的作業(yè)管理流程,堅決防止類似事故發(fā)生。

事故發(fā)生后,東莞市委、市政府迅速部署吸取事故教訓(xùn)、加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)有限空間安全生產(chǎn)工作的有力措施。

2月16日

市政府召開全市節(jié)后復(fù)工暨有限空間安全生產(chǎn)專項整治工作會議,肖亞非市長、白濤常務(wù)副市長作工作部署。市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于開展節(jié)后復(fù)工暨有限空間安全生產(chǎn)專項整治督查的緊急通知》,要求從2月16日起連續(xù)3個月,由市領(lǐng)導(dǎo)會同相關(guān)部門采取“四不兩直”方式進(jìn)行督查,深入查找企業(yè)在節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)、有限空間安全生產(chǎn)等方面存在的問題,督促企業(yè)整改落實。

?我市當(dāng)前排查出冶金等工貿(mào)行業(yè)涉及有限空間作業(yè)企業(yè)3401家,有限空間作業(yè)場所19456個,建立涉有限空間企業(yè)管理臺賬3401家,其中有附屬污水處理系統(tǒng)的企業(yè)393家、造紙企業(yè)38家、醬腌菜生產(chǎn)企業(yè)8家。

有限空間監(jiān)管壓力大、任務(wù)重。各鎮(zhèn)街(園區(qū))、部門和單位要認(rèn)真吸取2018年大嶺山“5·26”較大中毒事故和本次事故的慘痛教訓(xùn),采取有效措施全面提升有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)水平,堅決防范類似事故的發(fā)生。

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