[內容提要] “五臟辨病”在時間上先于六經辨證，在內容的某些方面要比六經辨證更加完善、系統(tǒng)?！拔迮K辨病”重視用五臟將疾病分類，為能準確區(qū)分辨別疾病的病位，該辨病方法又衍生出來一系列望診與切診的內容。確定疾病歸屬何臟之后，治法及預后也就相應產生。重新認識“五臟辨病”這一古老辨病方法，對臨床工作者診療急危重癥具有重要意義。

　　縱觀中醫(yī)理論發(fā)展史，辨病論治要先于辨證論治。而在辨病論治的理論體系中，要數“五臟辨病”的理論體系最完善，甚至優(yōu)于仲景的六經辨證。六經辨證雖然廣泛應用于臨床，可是它缺少一套完整、系統(tǒng)的理論體系作為指導，不似“五臟辨病”在疾病的診斷、治療以及預后上有一套貫穿始終的理論作為基礎。在診斷上通過望診五色（青、赤、黃、白、黑）及切診五脈（弦、鉤、代、毛、石）來判斷屬于何臟之病；在治療上則取本經腧穴或子母經的腧穴，依據疾病的虛實寒熱確定穴位及補瀉手法，或者據“五味補瀉”理論選取方藥治療；在預后上則根據脈色的善惡及生克變化來確定病人生死和愈期、死期。六經辨證在治療大法上可稱詳備，但在診斷及預后上顯然有所不及，對“五臟辨病”進行整合梳理同時也為六經辨證的完善提供思路。

1 “五臟辨病”的雛形

　　《史記·扁鵲倉公列傳》記述的倉公25個病案里就已經出現了“五臟辨病”的內容，可以看出當時“五臟辨病”的理念已經進入到中醫(yī)的理論系統(tǒng)中。

　　首先，倉公對于“五臟脈法”的運用非常嫻熟?！饵S帝內經》中記載了五臟的平脈、病脈及死脈的不同表現，倉公診斷五臟病所用的脈法雖然不能肯定與此完全相同，但著實有相似之處。如《倉公傳》中的“脈長而弦，不得代四時者，其病主在于肝”，與《素問》中記載的肝臟脈象為“弦”“如循長竿”非常相似；《倉公傳》里“脈來數疾去難而不一者，病主在心”，與《素問》中記載的心臟脈象為“鉤”“來盛去衰”，同樣是“來去不一”，大體也相同；《診籍》里還有腎與脾的病脈，皆與《素問》記述的關于脾及腎的脈象相差不大。如“沉之而大堅，浮之而大緊者，病主在腎”“其脈深小弱，其卒然合合也，是脾氣也”。

　　第二，用五臟將疾病分類?！秱}公傳》中有“肺消癉”“腎痹”這樣的在病名里含有五臟的病名，它的用處便是在某病之下又用五臟將之分類，如《素問·咳論》的肺咳、肝咳、心咳、腎咳、脾咳，《素問·瘧論》的肺瘧、肝瘧、心瘧、腎瘧、脾瘧，《素問·痿論》的肺痿、肝痿、心痿、脾痿、腎痿等。這樣的分類方法不僅使醫(yī)者更清晰直觀的認知疾病，并且對疾病治療及預后都功莫大焉。例如病在肺，則依據患者的虛實寒熱來選取肺經或子經腎經或母經脾經的五腧穴，依據五行生克的理論推測病在夏則病重，遇秋則病間，因為夏日屬火而火來刑金，肺金旺于秋則自得其位故也。

　　第三，運用五行生克理論預后病之生死?！秱}公傳》曰：“豎傷脾，不可勞，法當春嘔血死”，又“奴傷脾氣也，當至春膈塞不通，不能食飲，法至夏泄血死”。這兩個病案都是脾病過重而導致死亡的案例，相當于《內經》所言的“真臟脈現”“死癥”，所以“死不可治”。

2 “五臟辨病”的成熟

　　直至《黃帝內經》的問世，“五臟辨病”才逐漸趨于成熟，其中對五臟病的診斷、治療及預后有著詳細論述。

2.1 用五臟將疾病分類 除了在上面談到的咳、瘧、痿可以按照五臟進行分類之外，《素問·風論》的肝風、心風、脾風、肺風、腎風，《素問·痹論》的肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹，《靈樞·厥病》的肝心痛、肺心痛、脾心痛、腎心痛、真心痛，《靈樞·脹論》的肝脹、心脹、脾脹、肺脹、腎脹都可以分類。用五臟分類疾病的方法使我們可以直觀地知道疾病的病位在何臟，有利于加深對疾病的了解并掌握疾病的發(fā)展規(guī)律。

2.2 五臟病病因的不同 五臟各有所喜，亦各有所惡，其致病的誘因也不盡相同。肺的病因是“形寒飲冷”，肝的病因是“有所大怒”或“有所墮墜”，心的病因是“愁憂恐懼”，脾的病因是“勞倦”或“汗出遇風”，腎的病因是“入房太甚”或“用力舉重”。以上這是五臟一般的致病因素，至于具體疾病的病因則又有區(qū)別。如五臟風病，因五臟在人體背部各有腧穴，風中之則成病，故《素問·風論》曰：“各入其門戶所中，則為臟腑之風?！庇秩缥迮K咳病，咳嗽的直接病機是肺氣上逆，但是五臟皆能令人咳，這是因為其余四臟感受寒邪之后皆能傳病于肺，故《素問·咳論》曰：“五臟各以其時受病，非其時各傳以與之?！北圆》麓耍煌氖?，痹病之初先是傷皮肉脈筋骨，病久不愈，至其時又感受風寒濕之氣而成五臟痹病?！秲冉洝愤\用了五臟整體辨證的方法，尤其是在大體的致病因素一定的情況下，認真分析細微的因素變化，可以據因斷病位，為正確的診斷奠定基礎[1]。

2.3 五臟脈色的不同 五臟脈的出現為區(qū)分五臟病提供了堅實的基礎。每臟的脈象大體分為3種，平脈、病脈、死脈。平脈指正常人的脈象，病脈指異常的脈象，死脈指病情危重而預后不良的征象，即真臟脈[2]。五臟各主四時，人的脈象會因為自然界的陰陽盛衰而發(fā)生變化，肝旺于春，故脈弦，心旺于夏，故脈鉤，肺脈則毛，冬脈則石，這是四時的正常脈象。脈象的改變是因為“冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下：夏至四十五日陰氣微上，陽氣微下”，倘使春不弦，冬不石則皆為病脈。凡五臟皆以胃氣為根蒂，“平人之常氣稟于胃，胃者人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，若胃氣充實則為平脈，胃氣弱則為病脈，無胃氣則為死脈，因春夏秋冬皆“以胃氣為本”。以肝脈為例，肝的平脈“軟弱招招，如揭長竿末梢”，此時胃脈緩弱之象明顯；肝的病脈“盈實而滑，如尋長竿”，此時胃脈之象已微；肝的死脈“急益勁，如新張弓弦”，此時則全無胃脈，故死。《內經》為我們展示了人體與四時相應的五臟脈象，具有重要的臨床意義。所謂知常達變，有了五臟四時平脈為參考，以脈之有神、有無胃氣為準繩，必然為我們臨床識脈審病打下良好的基礎[3]。

　　病色可分為青、赤、黃、白、黑五種，分別見于不同的臟腑和不同性質的疾病。《內經》認為人與自然界是一個有機的整體，五色也歸屬于五行系統(tǒng)中，分別與五臟相應[4]。而病色又有善惡之分，善色表示雖病臟腑精氣未衰，如《素問·五臟生成》云：“青如翠羽者生，赤如雞冠……此五色之見，生也?！比魹閻荷珓t表明臟腑精氣衰竭，故云：“青如草茲者死，黃如枳實者死……此五色之見，死也?！?/span>

　　色脈合參是中醫(yī)最彌足珍貴的診斷方法，故《素問·移精變氣論》曰：“色以應日，脈以應月……夫色之變化以應四時之脈，此上帝之所貴，以合于神明也?！痹凇鹅`樞·邪氣臟腑病形》中有具體色脈合參的運用，按常理有是色必有是脈，即色青則脈應當弦，如若“見其色而不得其脈，反得其相勝之脈則死；得其相生之脈，則病已矣”。

　　古人發(fā)現五臟脈色，對在五臟所主癥不容易鑒別時，或病已危重而人無疾苦時，可以利用脈色來對該病做出區(qū)分，定位病在何臟。如果已現五臟之死脈、死色，又可根據五行生克確定死生之期。

2.4 五臟病治療的不同 實則瀉之，虛則補之，這是治療疾病的大法，自不待言。一旦疾病可以用五臟分型之后，我們在針灸用藥時就可以直抵其本。如心痛之病，若為肺心痛則取肺經的滎穴與輸穴，而不取心經上的氣穴，“肺心痛也，取之魚際、太淵”；若為肝心痛則取肝經的滎穴與輸穴，“肝心痛也，取之行間、太沖”。如咳嗽之病，若為肺咳則取肺經輸穴太淵，若為腎咳則取腎經輸穴太溪，若為脾咳則取脾經輸穴太白，凡五臟病咳皆取其本經輸穴，因“病在臟者取之輸，病在腑者取之合”也。

　　至于用藥，《內經》雖然只有散在的十三方，可是在《臟氣法時論》里卻提出了治療五臟虛實用藥的基本法則。如肝用辛補之，酸瀉之；心用咸補之，甘瀉之；脾用甘補之，苦瀉之；肺用酸補之，辛瀉之；腎用苦補之，咸瀉之。《黃帝內經》對五味功效的論述是從理論上的一次總結，其后近千年未有醫(yī)書對五味功效加以論述，直至南宋、金元時期才又一度展開了藥物五味功效理論的探討[5]，張元素在《臟腑標本寒熱虛實用藥式》記載，肝虛則用陳皮、生姜之辛補之，肝實則用芍藥之酸瀉之；腎虛則用熟地黃、黃柏之苦補之，腎實則用澤瀉之咸瀉之；脾虛則用甘草、大棗之甘補之，用枳殼之苦瀉之。

2.5 五臟病預后的不同 五臟病的生、死、間、甚隨時間的不同而有別，病情預后則依據陰陽盛衰與五行生克的情況而定。由于臟腑生理功能隨著所應季節(jié)的陰陽消長而出現增強或減弱，并對其他臟腑處于支配地位，發(fā)揮著對臟腑自身及其他四臟重要的調控作用[6]?！端貑枴づK氣法時論》曰：“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”，五臟有病就按以上規(guī)律或病加，或愈，或甚，或持，或起。那么這預后所當具備的條件是“必先定五臟之脈，乃可言間甚之時，死生之期”，也就是說必須先要據脈色確定確實為五臟病變方可用之，若是腑病、經病則不在此例。例如腎病，愈在春，甚于長夏，持于秋，起于冬。

　　《靈樞·順氣一日分四時》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，這是因為病不在五臟而然也，若病在五臟則又須以五行生克確定疾病的間甚，故曰：“臟獨主其病者，是必以臟氣之所不勝時者為甚，以其所勝時者起也”。

　　由以上可見，“五臟辨病”在《黃帝內經》時代已然非常成熟，病因、望診及脈診、治療、預后都有一定的理論基礎，而且四者的貫穿聯合也是非常精密、系統(tǒng)的。

3 “五臟辨病”的繼承

　　殆至隋唐，雖然“五臟辨病”未有《內經》記述的系統(tǒng)完善，然而隋唐諸名醫(yī)還是沿用了這一診治疾病的方法，在繼承的基礎上仍有所發(fā)揮。

3.1 疾病五臟分型的擴展 晉唐諸書除了繼承《內經》所記載的疾病外，仍然用五臟分型的分類方法對疾病進行分析。如癉病分肝癉、心癉、脾癉、肺癉、腎癉，蒸病分肝蒸、心蒸、脾蒸、肺蒸、腎蒸，勞病有肝勞、心勞、脾勞、肺勞、腎勞，癇病有肝癇、心癇、脾癇、肺癇、腎癇，水腫病有肝水、心水、脾水、肺水、腎水，中風有肝中風、心中風、脾中風、肺中風、腎中風。疾病進行五臟分型之后，它們除了共有某病的特征之外，每臟仍有屬于自己病理特點的表現。如癉病皆身體發(fā)黃，一派熱象的特征，可是分類之后，“心癉則煩心，心中熱；腎癉則唇干；脾癉則溺赤出少，惕惕若恐；肺癉則飲少小便多；肝癉則胃熱飲多。”又如癇病，肝癇則面青，目反視，手足搖；心癇則面赤，心下有熱，短氣，息微數；脾癇則面黃，腹大，泄痢；肺癇則面目白，口沫出；腎癇則面黑，正直視不搖，如尸狀。對疾病這樣加以區(qū)分的話，醫(yī)學工作者可以準確地診斷疾病的病位，從而為患者提供更加準確的治療方法。

3.2 治療上的進步 《黃帝內經》中僅有十三方，治療之法大部分是針灸的內容，所以藥物治療疾病的記載缺如，殆至隋唐，醫(yī)方大備，可一補《內經》在方劑上的缺憾。

　　五臟有虛實，而“虛則補之，實則瀉之”又是中醫(yī)的基本治療原則，首次運用方劑理論補瀉五臟虛實的首推《輔行訣五臟用藥法象》，該書記述了五臟虛實的臨床表現，并于后附錄方劑。如肺實則表現為咳喘上氣，胸中迫滿，不能平臥，用方為小瀉肺湯與大瀉肺湯；肺虛則汗出口渴，少氣不足以吸，胸中痛，脈虛，選用小補肺湯與大補肺湯。心肝脾腎仿此。然而《輔行訣》中記載的五臟補瀉與《臟氣法時論》記載的補瀉法有較大出入，如《輔行訣》中瀉脾用辛，瀉腎用甘，而《臟氣法時論》中苦味瀉脾，咸味瀉腎。二者比較，《輔行訣》之文明顯具有嚴謹的邏輯性與規(guī)律性，而《素問》則顯得略為雜亂[7]，并且《輔行訣》中仍有方劑可作互相引證之用。

　　另外，藥物歸經的理論也可以在隋唐醫(yī)書中找出一些雛形。譬如《古今錄驗》中記載，治療“九疸”用秦王散，秦王散是由11味中藥組合而成，根據癉病的病位在于何處便加重某一味中藥在秦王散中的比重，從而達到治病祛疾或引諸藥入某經的作用。秦王散的組成是梔子仁、葛根、葶藶子、瓜蔞、瓜蒂、秦椒、石鐘乳、凝水石、牡蠣、澤瀉、白術。如果病為心癉則加重葛根的分量，若病為肺癉則要加重秦椒與瓜蒂的比重，若病為肝癉則增加白術的分量。在《古今錄驗》中還記載了水腫病諸如此類的論述。十水丸治療10種水腫病，十水丸的組成包括椒目、大戟、甘遂、芫花、玄參、赤小豆、桑白皮、澤漆、巴豆、葶藶子10味藥，它的組方原則也是“隨其病始所在，增其所主藥，皆一分”。如“腫從頭起，名為白水，其根在肺，椒目主之；腫從面起，名為青水，其根在肝，大戟主之；腫從胸起，名為黃水……腫從股起，名為黑水，其根在腎，玄參主之”。將藥物的功效與臟腑結合是歸經的認識來源之一，臟腑的病變往往代表著臟腑的癥候，如果某種藥物能夠對某臟腑病變產生治療效果，說明該藥物對某臟腑病變具有選擇性[8]。雖然晉唐并沒有明確提出藥物歸經的理論，但是當時的醫(yī)藥學家已經認識到了它的存在，并為后世醫(yī)家發(fā)現歸經理論提供思路。

4 小   結

　　人體是以五臟為中心、極其復雜的有機整體，所以五臟的盛衰強弱關系到人的生活質量及健康與否。在眾多的疾病中，相較六腑、經脈、皮肉筋骨，唯獨五臟導致的疾病最重，《素問·陰陽應象大論》曰：“善治者治皮毛，其次治肌膚……其次治五臟，治五臟者，半死半生也?！蔽迮K之病，實屬難治，遇到必死之病，醫(yī)者因不識而妄治必然會妨害醫(yī)患之間的關系。因此，深入挖掘“五臟辨病”在診斷、治療及預后的內容，并能夠熟練在臨床上應用顯得尤為重要。

參考文獻

（作者 蔡同澤，王育林）