作者：劉綺靜、吳穎賢、謝秋詩

指導(dǎo)老師：李日輝老師

導(dǎo) 讀

1. 患者基本情況
2. 評(píng)估思路 - 主要問題分析
3. 治療方案 - 3R理論展示

Part 1

患者基本情況

葉某某，女，15歲；兩年前發(fā)生車禍傷導(dǎo)致股骨骨折；

主訴：

左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直2年余，步行能力下降

病情發(fā)展史：

• 術(shù)后無持續(xù)牽引，膝蓋下方長(zhǎng)期墊軟枕致膝關(guān)節(jié)屈曲僵直（長(zhǎng)期制動(dòng)）
• 術(shù)后7個(gè)月進(jìn)行不規(guī)則牽引以及負(fù)重步行（功能障礙下負(fù)重活動(dòng)）

目標(biāo)：恢復(fù)正常步行能力。

情緒心理：良好，配合度高。

Part 2

評(píng)估-主要問題分析

第一次評(píng)估時(shí)間：2018年9月中旬

01,骨折術(shù)后評(píng)估：

骨折無導(dǎo)致神經(jīng)與血管損傷；骨折愈合情況良好；無疼痛；肢體長(zhǎng)度與周徑異常；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；肌肉力量；下肢功能；ADL等

• 肢體長(zhǎng)度異?！p側(cè)下肢不等長(zhǎng)問題
• ROM、肌力、下肢功能、ADL等主要提示其膝關(guān)節(jié)僵直問題影響最大

“我們知道，當(dāng)一個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)生變化，在長(zhǎng)期負(fù)重活動(dòng)中必然會(huì)導(dǎo)致其它關(guān)節(jié)發(fā)生代償或失代償，導(dǎo)致整條人體力學(xué)鏈的異常變化，最終加重其異常的步態(tài)”

“ 可見在患者身上，局部的關(guān)節(jié)異常問題在整體上呈現(xiàn)為一個(gè)雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)（長(zhǎng)短腿）問題。那么這里就有一個(gè)切入點(diǎn)：

我們是否可以從整體的長(zhǎng)短腿問題入手

找到局部主要問題所在之處呢？

02,長(zhǎng)短腿評(píng)估：

首先要明確患者的長(zhǎng)短腿

是結(jié)構(gòu)性的還是功能性的？

患者主要表現(xiàn)為功能性的長(zhǎng)短腿（肚臍到內(nèi)踝的距離），并且小腿（脛骨）等長(zhǎng),所以長(zhǎng)短腿影響因素在膝關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)-骨盆；

對(duì)于這種站立位下的差異,我們考慮是角度的變化。根據(jù)姿勢(shì)評(píng)估和觸診也驗(yàn)證了我們的想法→患者站立位下骨盆前傾問題更嚴(yán)重。

03,主客觀資料收集：

這里針對(duì)上述得出最主要的局部影響因素-- 膝、髖、骨盆，列出一些有意義的主客觀資料：

這些主客觀資料在后面步態(tài)評(píng)估里面會(huì)提及，因?yàn)槲覀円龅氖牵?/p>

04,步態(tài)分析：

“由此得出，患者主要問題是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，以及骨盆位置的問題。肌肉力量與控制、以及一些代償動(dòng)作是次要解決問題?！?/span>

Part 3

治療方案-3R理論展示

主要問題：

膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，骨盆位置的問題

治療目標(biāo)：

• 近期：改善膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且步行中相關(guān)肌肉能有效使用
• 遠(yuǎn)期：身體結(jié)構(gòu)（膝、髖、骨盆、脊柱）回歸到正常的人體力學(xué)鏈上

“為了更好展示我們的治療計(jì)劃，這里介入“3R理論框架”進(jìn)行展示：

治療計(jì)劃：

步態(tài)訓(xùn)練過程主要針對(duì)評(píng)估得出的主要問題進(jìn)行輔助糾正，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式：

因?yàn)樵?strong>重置、強(qiáng)化部分已經(jīng)有效改善患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與肌肉使用情況，所以重載過程給予手法輔助并囑咐患者主動(dòng)保持，是能達(dá)到治療效果的。

治療進(jìn)展：

在治療過程中，我們也對(duì)患者的治療反饋情況，及時(shí)做出了一些修改：

Part 4

二次評(píng)估

兩個(gè)月后我們進(jìn)行了再一次的評(píng)估

第二次評(píng)估時(shí)間：2018年11月中旬

（這里列出一些進(jìn)展的數(shù)據(jù)）

主客觀資料：

步態(tài)評(píng)估：

與第一次評(píng)估時(shí)相比，步行過程中平衡能力以及軀干傾斜代償情況有明顯改善。但是仍存在兩個(gè)較主要的問題：

1. 膝、髖活動(dòng)度有改善，但是主動(dòng)活動(dòng)中不能維持，在步行中無明顯體現(xiàn)
2. 靜態(tài)下骨盆傾斜情況改善至7°，但步行過程中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)角度。

“與上述9月中旬制定的治療目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，治療效果未完全達(dá)到近期目標(biāo)，肌肉使用情況仍需要進(jìn)一步改善，主要考慮是肌肉控制與肌肉攣縮情況無法抗衡?！?/p>

總結(jié)：二次評(píng)估的結(jié)果

這也就是未來的治療方向

Part 5

未來治療方向

對(duì)于未來的治療方案

我們暫時(shí)有兩個(gè)新的方法思路：

Plan 1 ：筋膜鏈理論方法

舉例：希望在步行中增強(qiáng)其背闊肌收縮（患側(cè)上肢往后伸展的動(dòng)作）,從而激活下肢后方筋膜鏈，讓臀大肌更好地收縮，產(chǎn)生伸髖動(dòng)作。

Plan 2 ：康復(fù)工程的介入

“因?yàn)槭址ㄖ委熃咏委熎款i期，并且患者只配備靜態(tài)牽引的膝關(guān)節(jié)矯形器，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所以希望患者能長(zhǎng)期佩戴膝關(guān)節(jié)伸直位矯形器以及脊柱側(cè)彎矯形器，在其人體力學(xué)鏈回歸至接近正常的水平下再進(jìn)行步行訓(xùn)練。

（但膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于伸直位下必定導(dǎo)致屈曲活動(dòng)度的缺失，這里需要綜合考慮進(jìn)行取舍，需要更專業(yè)的矯形器專業(yè)配制技師進(jìn)行方案制定）

為此我們已經(jīng)聯(lián)系到康復(fù)工程團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)在已開始為我們的患者制定合理的方案。

最后，希望上述方案

以及更多有效的治療方法介入后，

患者能變得越來越好！

—— END ——

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