劉奉五

現(xiàn)代醫(yī)家（1911-1977年）。北京人，早年從名醫(yī)韓一齋學(xué)醫(yī)，究心鉆研婦人病，并長(zhǎng)年懸壺實(shí)踐，頗多創(chuàng)見。主張婦人病應(yīng)責(zé)諸肝、腎、脾三經(jīng)及沖任二脈，治病頗有效驗(yàn)。嘗任北京市中醫(yī)醫(yī)院婦科副主任，著有《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》。

術(shù)后感染醫(yī)案（一）

陳XX，女，26歲，外院會(huì)診病歷。住院號(hào)126302。

會(huì)診日期：1970年8月22日。

患者因孕過期3周余，自然破水。于1970年8月12日行剖腹產(chǎn)。術(shù)后即覺胃脹痛，腹脹(合并腸麻痹)。陰道出血不多，尿少。體溫37℃～38℃之間。血查，白細(xì)胞24900/立方毫米，曾用紅霉素靜脈點(diǎn)滴及服中藥，大便次數(shù)反而增多。胃痛及兩側(cè)腹部疼痛仍在。8月19日開始體溫逐漸升高，伴有發(fā)冷，躁熱，口干、無汗。血查白細(xì)胞44300/立方毫米，曾使用慶大霉素、四環(huán)素、氯霉素、卡那霉素等，體溫仍在38℃～40℃之間。目前持續(xù)高熱已10天之久。4月22日最高體溫40℃,口干，口渴，煩躁，食欲不佳，胃痛，食納日減，腹脹痛、拒按，大便日解4次、黃色粘稠便，小便正常。無惡露，右下腹可觸及有包塊，有明顯壓痛。

檢查：

8月22日體溫38.3℃～40℃之間，腹部明顯膨隆，兩肋下部及腰兩旁肌肉緊張，右下腹可觸及7×4.5厘米的包塊，壓痛明顯，有反跳痛。

內(nèi)診檢查：

子宮界限不清，無惡露排出，左側(cè)宮旁組織有浸潤(rùn)塊，有壓痛。白細(xì)胞22200/立方毫米，中性白細(xì)胞90%。舌質(zhì)紅，苔白稍膩。脈滑數(shù)有力。

西醫(yī)診斷：

①術(shù)后盆腔腹膜炎。②盆腔膿腫。

中醫(yī)辨證：

毒熱壅盛，血瘀成膿。

治法：

清熱解毒，化瘀消癰。

方藥：

連翹五錢  銀花五錢.

蒲公英七錢 敗醬草五錢

赤芍二錢  丹皮二錢 

黃芩三錢 馬尾連二錢

玄參三錢  生地三錢 

青蒿三錢  地骨皮四錢 

地丁四錢  薏苡仁四錢 

犀黃丸三錢（分服）

治療經(jīng)過：

8月23日：

體溫逐漸下降(37℃～39.3℃)合并使用青霉素、慶大霉素。

8月24日：

晨起體溫已正常，復(fù)查白細(xì)胞14350/立方毫米。食欲好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，腹軟，左側(cè)宮旁組織壓痛仍較明顯，有時(shí)陰道有血性分泌物，出汗較多，全身皮膚濕粘。脈沉緩，苔薄白稍膩。擬以清熱解毒佐以養(yǎng)陰為法，方藥如下：

連翹五錢 銀花四錢

蒲公英四錢 敗醬草三錢

生地四錢 白芍三錢

麥冬三錢 玄參三錢

甘草三錢  丹皮一錢 

黃芩二錢 犀黃丸一錢(分服)

8月27日：

近兩天來體溫正常，午后見有頭暈，惡心。出汗仍較多，夜間出汗更多，食納尚好，右下腹包塊較以前縮小，壓痛減輕，子宮輪廓清楚，血性惡露極少。擬以育陰斂汗為主，佐以清解余熱，方藥如下：

生地四錢 玄參三錢

麥冬三錢 甘草二錢 

地骨皮三錢  焦梔手三錢  

黃芩三錢  馬尾連二錢  

赤芍二錢  丹皮一錢半 

生龍骨八錢  阿膠四錢

浮小麥八錢

8月31日:

藥后一般情況尚好，有時(shí)低燒，體溫最高37.5℃，心煩急躁，睡眠不佳、汗出仍多。脈滑稍數(shù)，苔白，擬以清心化熱和胃為法，方藥如下：

生地四錢  赤芍三錢 

黃芩三錢 馬尾連三錢   

焦梔子三錢  地骨皮三錢

銀花七錢  木通一錢 

天花粉三錢  生石膏五錢 

蒲公英五錢  延胡索二錢 

枳殼一錢

9月4日：

藥后出汗巳大減，胃及下腹部有時(shí)疼痛，口干，低燒未退，白細(xì)胞16500/立方毫米，中性自細(xì)胞88%，脈滑數(shù)，舌赤苔少，方藥如下：

生鱉甲七錢 地骨皮三錢 

青蒿二錢  蒲公英六錢 

敗醬草六錢 丹皮二錢

銀花-兩  大青葉三錢 

連翹三錢  黃芩二錢

9月9日：

左側(cè)下腹仍痛，二便自調(diào)，低燒仍在，右側(cè)髓窩內(nèi)側(cè)的包塊如鴨蛋大，有輕壓痛，活動(dòng)不明顯。化驗(yàn)白細(xì)胞：13200/立方毫米，中性白細(xì)胞83%，淋巴17%。方藥如下：

銀花五錢  蒲公英五錢

敗醬草五錢 地丁五錢 

連翹四錢 丹皮二錢 

生地二錢 犀黃丸一錢半(分服)

9月11日：

癥狀同前，上方去生地，加赤芍一錢半，冬瓜子一兩，黃芩三錢。

9月14日：

體溫在37℃左右，傷口縫線感染有膿汁排出，惡露多，色鮮紅，有臭味。擬以清熱解毒，涼血化瘀，方藥如下：

連翹五錢 銀花五錢 

蒲公英五錢  敗醬草五錢

天花粉三錢 赤小豆三錢 

地丁三錢赤芍二錢  益母草三錢  

五靈脂二錢  犀黃丸二錢(分服)

9月16日：

一般情況尚好，腹痛已減輕，仍有低燒、腹脹，創(chuàng)口感染換藥。上方去益母草、赤芍、丹皮加黃芩二錢，馬尾連二錢。以后曾加減使用過土茯苓、生地、地骨皮等。一般情況平穩(wěn)，低燒逐漸清退。

10月14日：

體溫在37℃以下，右側(cè)下腹未觸及界線明顯的硬塊，皮膚傷口縮小。10月14日，化驗(yàn)白細(xì)胞50OO/立方毫米。

1O月22日：

體溫正常，右下腹包塊巳消失，傷口尚清潔，一般情況良好，出院換藥。

〔按語〕

本例系剖腹產(chǎn)術(shù)盾腹腔感染，形成盆腔膿腫，繼發(fā)腸麻痹，病情比較復(fù)雜。

當(dāng)時(shí)癥見高燒，口干，腹脹痛而拒按，右下腹部可觸及包塊且有壓痛。白細(xì)胞明顯增高。脈見滑數(shù)有力，舌質(zhì)紅，苔白稍膩。已無表證可言，腹部脹痛，大便次數(shù)多，色黃粘稠，也非腑實(shí)證，而是毒熱壅聚，氣血瘀滯，內(nèi)癰為患。

毒熱內(nèi)攻胃腸，腑氣不暢則胃痛腹脹便稀便泄。

氣滯血瘀則痛有定處，塊擬聚，惡露不行，停聚于胞宮。

毒熱雍聚，內(nèi)熾日久，更加耗傷陰津、氣血以致正虛邪實(shí)。

治療時(shí)以清熱解毒化瘀消癰為主。

重用連翹、銀花、蒲公英、敗醬草，地丁清熱解毒消癰散結(jié)；

赤芍、丹皮涼血活血，但用量不宜過大以防毒熱走散；

生地、青蒿、地骨皮、玄參養(yǎng)陰清熱為佐；

薏苡仁配合敗醬草解毒排膿消癰；

芩、連清理胃腸之毒熱；

犀黃丸清熱解毒、活血化瘀。

配合原來使用的抗菌素次日體溫開始下降。

方中雖然未用行氣消脹之品，但是毒熱清解之后，腹脹腹痛也明顯好轉(zhuǎn)。繼用上方之后，熱勢(shì)漸衰，氣血已見活運(yùn)，故腹部包塊壓痛已減，惡露已行。

由于汗出較多，所以二診時(shí)加麥冬、玄參養(yǎng)陰生津。

赤芍改為白芍，因?yàn)槌嗌制蒲煾雇纯山鉄?，而白芍補(bǔ)虛生新血，尤能退熱。

但是，由于瘀血惡血，毒熱蒸騰故汗出量多。三診時(shí)，使用黃芩、馬尾連、梔子欲清三焦之熱邪以治其本，又加生龍骨、浮小麥養(yǎng)陰斂汗以治其標(biāo)。

藥后汗出仍多，低燒未除。四診時(shí)，加生石膏、銀花、蒲公英清毒熱則汗出減少。

本例因病情復(fù)雜合并癥也多，療程也長(zhǎng)。

長(zhǎng)期高燒雖然已退，但是持續(xù)低燒仍未除，而且又合并傷口感染，惡露量多、色鮮紅有臭味。所以曾加減使用過益母草、五靈脂以活血調(diào)經(jīng)；冬瓜子活血行氣，化瘀清熱而排膿；赤小豆入血分涼血清熱活血排膿。

在中西醫(yī)配合治療兩個(gè)月后，右下腹包塊消失，白細(xì)胞正常，局部傷口清潔，一般情況尚好出院。

下期介紹：“術(shù)后感染醫(yī)案（二）”