案例1.用戶設(shè)備驗(yàn)收隨意解鎖，未確認(rèn)無電致人死亡

事故經(jīng)過：2010年9月26日，湖北襄樊市襄陽縣某用戶箱變施工單位未經(jīng)許可搭火，設(shè)備已帶電的情況下，襄陽縣供電公司計(jì)量人員組織驗(yàn)收，未嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗(yàn)電技術(shù)措施，強(qiáng)行打開具有帶電閉鎖功能的高壓計(jì)量柜門進(jìn)行檢查，查看高壓計(jì)量裝置銘牌時(shí)誤碰10千伏C相樁頭發(fā)生觸電，導(dǎo)致1人死亡。

暴露問題：一是業(yè)擴(kuò)報(bào)裝管理制度及流程執(zhí)行不到位，用戶箱變設(shè)備未經(jīng)驗(yàn)收擅自搭火帶電，對用戶報(bào)裝工作流程執(zhí)行情況沒有進(jìn)行有效監(jiān)控，不了解設(shè)備帶電情況。二是作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行不到位，沒有制定驗(yàn)收計(jì)劃，沒有明確驗(yàn)收“三措”，驗(yàn)收前未召開班前會進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析和交底。三是驗(yàn)收人員安全意識淡薄，安全技能不足，未正確執(zhí)行安全規(guī)程、工作程序及設(shè)備操作方法。

案例2.帶電作業(yè)防護(hù)措施不到位，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2010年10月14日，北京市通州供電公司作業(yè)人員帶電處理某10千伏線路10號桿中相絕緣子破損和導(dǎo)線偏移危急缺陷，現(xiàn)場擬定了施工方案和作業(yè)步驟，填寫電力線路應(yīng)急搶修單。作業(yè)過程中樊××擅自摘下雙手絕緣手套作業(yè)，舉起右手時(shí)誤碰遮蔽不嚴(yán)的放電線夾，在帶電體（放電線夾帶電部分）與接地體（中相立鐵）間形成放電回路，導(dǎo)致1人觸電死亡。

暴露問題：一是工作負(fù)責(zé)人業(yè)務(wù)和安全技能不足，復(fù)雜帶電作業(yè)未進(jìn)行現(xiàn)場勘察，盲目制定施工方案，對作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識評估不足，在一輛帶電作業(yè)車、一組作業(yè)人員不具備開展帶電消缺的情況下強(qiáng)行施工，未正確組織實(shí)施防護(hù)措施。二是帶電作業(yè)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏危險(xiǎn)點(diǎn)辨識和自我保護(hù)能力，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。三是作業(yè)監(jiān)護(hù)缺失，工作負(fù)責(zé)人、配合作業(yè)人員均未及時(shí)制止作業(yè)人員摘掉絕緣手套的嚴(yán)重違章行為，也沒有發(fā)現(xiàn)絕緣遮蔽不嚴(yán)問題。四是帶電處理缺陷時(shí)未使用帶電作業(yè)工作票，錯(cuò)誤使用電力線路事故應(yīng)急搶修單。

案例3.未正確使用安全帶，高空墜落致人死亡

事故經(jīng)過：2010年12月31日，昌都電力公司電廠檢修隊(duì)對昌都電站溢流壩閘門進(jìn)行堵漏工作，第6孔閘門堵漏工作完成后，洛××解除安全帶防護(hù)（單保險(xiǎn)式安全帶），由于腳下有冰，不慎腳下打滑從17米高度墜入消能池后死亡。

暴露問題：一是工作人員洛××工作時(shí)沒有使用有后備保護(hù)或速差自鎖器的雙控背帶式安全帶，且未將安全帶和后備保護(hù)分別掛在不同牢固的構(gòu)件上。二是作業(yè)移位時(shí)未采取其它安全防護(hù)措施就解開安全帶，失去安全防護(hù)。三是現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)不到位，工作負(fù)責(zé)人未及時(shí)并制止作業(yè)人員的違章行為。四是對高處作業(yè)的危險(xiǎn)重視不夠，對可能存在的危險(xiǎn)因素未采取防范措施。

案例4.配電更換耐張桿作業(yè)無臨時(shí)拉線倒桿致人死亡

事故經(jīng)過：2011年10月15日，唐山公司豐潤區(qū)電力管理局火石營供電所配電檢修人員實(shí)施10千伏線路停電更換耐張桿作業(yè)，未按要求安裝臨時(shí)拉線，拆除電桿拉線并放下兩側(cè)導(dǎo)線，工作負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護(hù)的情況下擅自登桿，電桿傾倒造成1人死亡。

暴露問題：一是工作負(fù)責(zé)人未正確履行安全職責(zé)，擅自登桿參加作業(yè)，在沒有安裝臨時(shí)拉線，無人監(jiān)護(hù)情況下拆除拉線和導(dǎo)線，違反線路《安規(guī)》關(guān)于調(diào)整或拆除拉線、登桿作業(yè)前檢查和作業(yè)監(jiān)護(hù)工作要求。二是在運(yùn)行線路電桿桿根開挖馬道，違反《架空配電線路及設(shè)備運(yùn)行規(guī)程》相關(guān)規(guī)定。

案例5.110千伏線路斷路器拒動越級跳閘，導(dǎo)致變電站110千伏母線失壓

事故經(jīng)過：2012年6月17日，陜西西安供電公司330千伏南郊變110千伏南山Ⅰ線錦南Ⅰ支遭受施工外力破壞，線路保護(hù)動作。由于線路斷路器的跳閘線圈內(nèi)部繞組存在層間短路，斷路器拒動，導(dǎo)致#1、#2、#3主變越級跳閘，110千伏母線失壓，造成西安市部分地區(qū)停電，故障損失負(fù)荷約21.4萬千瓦，占西安電網(wǎng)總負(fù)荷的8.92%。

暴露問題：一是電力設(shè)施保護(hù)工作不到位，運(yùn)行單位防外力破壞缺乏有效手段，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)線下施工作業(yè)點(diǎn)，電力設(shè)施保護(hù)宣傳不夠深入。二是變電設(shè)備日常檢查和基礎(chǔ)管理維護(hù)不扎實(shí)，隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)斷路器線圈內(nèi)部繞組安全隱患。三是變電站狀態(tài)評估滯后，樞紐變電站運(yùn)行監(jiān)測和狀態(tài)評估不到位，未能及時(shí)治理變電站的薄弱環(huán)節(jié)。

案例6.用戶設(shè)備驗(yàn)收無接地措施，未確認(rèn)無電致人死亡

事故經(jīng)過：2013年3月7日，福建寧德供電公司營銷部組織對用戶自建10千伏配電室業(yè)擴(kuò)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收，高壓進(jìn)線柜前后柜門均處于打開狀態(tài)，中置式手車開關(guān)在試驗(yàn)位置，下柜PT手車未推入開關(guān)柜。采集運(yùn)維班工作人員在未確認(rèn)無電且未采取安全措施的情況下，擅自進(jìn)入打開狀態(tài)的10千伏進(jìn)線開關(guān)柜核查二次接線，與帶電設(shè)備安全距離不足，線路PT高壓側(cè)對其頭部及雙手放電，造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是業(yè)擴(kuò)報(bào)裝管理制度及流程執(zhí)行不嚴(yán)格，客戶經(jīng)理對仍存在缺陷的業(yè)擴(kuò)項(xiàng)目安排接電。業(yè)擴(kuò)工程接入電網(wǎng)后，配網(wǎng)調(diào)度部門異動發(fā)布沒有核對現(xiàn)場實(shí)際狀態(tài)，圖實(shí)不符，誤下達(dá)停送電操作指令，致使用戶進(jìn)線開關(guān)柜帶電。二是業(yè)擴(kuò)工程項(xiàng)目驗(yàn)收工作組織不力，危險(xiǎn)點(diǎn)辨識和安全交底不到位，沒有使用工作票，沒有進(jìn)行停電、驗(yàn)電、掛接地線等技術(shù)措施。

案例7.開關(guān)柜擅自解鎖擴(kuò)大作業(yè)范圍觸電致人死亡

事故經(jīng)過：2013年4月12日，山東聊城供電公司35千伏堂邑變電站10千伏羅屯線456開關(guān)消缺過程中，作業(yè)人員劉×擅自從開關(guān)柜前柜門取下后柜門解鎖鑰匙，移開圍欄，打開后柜門欲向機(jī)構(gòu)連桿加注機(jī)油，觸及帶電設(shè)備造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)人員安全意識淡薄，對開關(guān)柜作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，無視安全措施警示，擅自移開圍欄，開啟后柜門作業(yè)。二是現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)責(zé)任不落實(shí)，工作班成員失去監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)制止嚴(yán)重違章。三是設(shè)備隱患排查治理不到位，10千伏羅屯線接線方式由單電源輻射變更為拉手互供后，開關(guān)柜機(jī)械聯(lián)鎖裝置功能不完善，在開關(guān)停電而線路帶電的情況下無法閉鎖開關(guān)柜后柜。

案例8.倒閘操作移位失去安全防護(hù)，高墜致人死亡

事故經(jīng)過：2013年5月29日，福建龍巖新羅農(nóng)電服務(wù)分公司白沙供電所10千伏白巖線停電操作時(shí)，工作人員擅自變更操作順序，跳項(xiàng)執(zhí)行倒閘操作票，在斷開#1塔真空開關(guān)后就向調(diào)度匯報(bào)操作完畢。操作人員蘇××準(zhǔn)備斷開#1塔1G1刀閘時(shí)，在操作轉(zhuǎn)移位置過程中失去安全帶保護(hù)，高空墜落造成1人死亡。

暴露問題：一是操作人員自我保護(hù)安全意識淡薄，執(zhí)規(guī)能力差，對塔上操作的危險(xiǎn)點(diǎn)和預(yù)控措施不清楚，沒有認(rèn)真檢查所用的安全帶防護(hù)是否可靠就開始轉(zhuǎn)移位置。二是現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人未認(rèn)真履行職責(zé)、監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)制止嚴(yán)重違章。三是未能嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律和倒閘操作規(guī)定，擅自改變操作票從用戶端卸負(fù)荷停電的操作方式。四是對員工的安全教育和培訓(xùn)力度不足。

案例9.檢修方式安排不合理，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控不閉環(huán)，單回線路故障導(dǎo)致較大范圍停電

事故經(jīng)過：2013年6月5日，上海電力公司500kV三靜線(三林變至靜安變）C相電纜故障，導(dǎo)致500kV靜安變電站500kVl號主變和220kV 4號主變失電，所供110kV大田、延平、普陀三座變電站全停，地鐵靜安寺站動力電源短時(shí)失去。故障損失負(fù)荷8萬千瓦，停電1.3萬用戶。

暴露問題：一是檢修方式安排不合理，市調(diào)和地調(diào)兩級調(diào)度部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)不夠，此次事件同時(shí)安排靜安站220千伏5號主變和華地1224線（地鐵靜安寺站電源線路）計(jì)劃檢修，電網(wǎng)停電風(fēng)險(xiǎn)疊加，重要用戶出現(xiàn)N-2方式，供電可靠性降低。二是設(shè)備運(yùn)行維護(hù)不到位，對500千伏電纜運(yùn)維工作深入研究不夠，對新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)缺乏有效檢（監(jiān)）測手段，致使長期存在的500千伏故障電纜缺陷沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是重要用戶管理不到位，針對電網(wǎng)檢修方式可能對地鐵供電造成影響，雖發(fā)出預(yù)警通知，但未跟蹤督促落實(shí)，地鐵方面未做好地鐵牽引系統(tǒng)等重要內(nèi)部負(fù)荷轉(zhuǎn)移工作，導(dǎo)致地鐵靜安站在上級電源故障后停電。四是檢修方式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控未落實(shí)，設(shè)備停電檢修形成薄弱方式后，市調(diào)、地調(diào)雖然發(fā)布了電網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，但各有關(guān)部門和單位沒有細(xì)化和落實(shí)，針對性不強(qiáng)，尤其是防止變電站全停措施落實(shí)不到位。

案例10.雷暴雨天氣時(shí)故障巡線，雷擊斷線致人死亡

事故經(jīng)過：2013年6月22日，雷暴雨天氣時(shí)某10kV線路單相接地故障，池州天勤工程有限公司（安徽池州供電公司所屬集體企業(yè)）員工巡線結(jié)束返回時(shí)，電桿附近發(fā)生雷擊，導(dǎo)線斷線后對人體放電，導(dǎo)致2人觸電死亡。

暴露問題：一是違反配電《安規(guī)》在雷暴雨天氣時(shí)安排人員進(jìn)行故障巡線。二是現(xiàn)場工作人員風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，雷電天氣時(shí)靠近10千伏電桿和線路。

案例11.未經(jīng)許可擅自打開開關(guān)柜內(nèi)觸頭的絕緣隔板，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2013年10月19日，上海電力檢修公司進(jìn)行220千伏同濟(jì)變電站35千伏開關(guān)柜內(nèi)部尺寸測量時(shí)，設(shè)備廠家服務(wù)人員申請打開2號主變35千伏三段開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板（進(jìn)線柜變壓器側(cè)靜觸頭帶電），工作負(fù)責(zé)人未予以制止，使用核相車（專用工具車）推入開關(guān)柜內(nèi)打開了隔離擋板，廠家服務(wù)人員測量時(shí)觸及帶電靜觸頭，造成1人死亡、2人受傷。

暴露問題：一是現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違章，工作負(fù)責(zé)人未能正確安全地組織工作，現(xiàn)場作業(yè)人員對設(shè)備帶電部位、作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，作業(yè)行為隨意。二是生產(chǎn)準(zhǔn)備工作不充分，作業(yè)前與設(shè)備服務(wù)人員溝通不充分，現(xiàn)場實(shí)際工作內(nèi)容超出了安全措施的保護(hù)范圍，對外來人員安全管理部到位，未進(jìn)行安全資質(zhì)審核。三是風(fēng)險(xiǎn)辨識和現(xiàn)場管控不力，現(xiàn)場使用工作票“工作地點(diǎn)保留帶電部分”欄目未注明開關(guān)柜內(nèi)變壓器側(cè)帶電，工作票審核、簽發(fā)、許可各環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)。四是工作負(fù)責(zé)人未能有效履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)和管控責(zé)任。

案例12.未經(jīng)驗(yàn)電帶電掛接地線致人死亡

事故經(jīng)過：2014年4月8日，安徽霍邱縣供電公司所屬集體陽光工程公司進(jìn)行某10千伏線路#39桿臺區(qū)低電壓改造工作，在#41桿裝設(shè)兩組高壓接地線(其中一組裝在同桿架設(shè)的廢棄線路上，該廢棄線路實(shí)際帶電)。作業(yè)人員未對廢棄線路驗(yàn)電即掛設(shè)接地線，地面監(jiān)護(hù)人同時(shí)觸及脫落的接地極，造成1人觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)前未認(rèn)真開展現(xiàn)場勘查，未明確需檢修的線路。二是作業(yè)人員登桿塔前未認(rèn)真核對線路名稱，導(dǎo)致誤登帶電桿塔。三是未嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗(yàn)電、接地以及裝設(shè)接地線的操作順序等保證安全的技術(shù)措施。四是工作票簽發(fā)人、工作許可人不掌握現(xiàn)場相鄰設(shè)備帶電的情況，錯(cuò)誤簽發(fā)、許可工作內(nèi)容及安全措施。

案例13.誤操作保護(hù)壓板，線路故障時(shí)造成330千伏變電站全停

事故經(jīng)過：2014年8月9日，國網(wǎng)寧夏電力清水河330千伏變電站330千伏清安線兩套線路保護(hù)出口跳開中斷路器的壓板及啟動失靈壓板均未投入，在清安線發(fā)生A相接地故障時(shí)不能及時(shí)切除，擴(kuò)大停電范圍，造成清水河變?nèi)！?/span>

暴露問題：一是新設(shè)備啟動組織管理不力，對改擴(kuò)建設(shè)備投運(yùn)過程中的危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，二次設(shè)備管理不到位。二是變電運(yùn)維管理不到位，運(yùn)維人員業(yè)務(wù)技能欠缺，倒閘操作票填寫、審核過程中未發(fā)現(xiàn)保護(hù)壓板投入遺漏。三是電力設(shè)施保護(hù)工作不到位，線路運(yùn)維單位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)線下施工作業(yè)點(diǎn)，線路外力破壞隱患監(jiān)控不到位。

案例14.違規(guī)擅自解鎖倒閘操作，導(dǎo)致帶接地刀閘送電惡性誤操作

事故經(jīng)過：2014年9月16日，國網(wǎng)西藏電力220千伏墨竹工卡變電站設(shè)備擴(kuò)建，調(diào)試時(shí)運(yùn)維人員合上220千伏IV母檢修間隔的母線側(cè)隔離開關(guān)，母線通過24702、24802接地刀閘接地?；謴?fù)送電前，運(yùn)維人員未認(rèn)真核對220千伏IV母和檢修間隔的隔離開關(guān)、接地刀閘狀態(tài)，違反操作規(guī)程擅自使用GIS聯(lián)鎖開關(guān)操作鑰匙解鎖向IV母送電，導(dǎo)致發(fā)生帶接地刀閘送電的惡性電氣誤操作事故。

暴露問題：一是“兩票三制”執(zhí)行不嚴(yán)格，變更接線方式未按要求記錄，送電前未按要求對設(shè)備進(jìn)行全面檢查。二是防誤操作管理存在嚴(yán)重漏洞，未按要求履行解鎖鑰匙批準(zhǔn)簽字、使用登記等管理流程，倒閘操作監(jiān)護(hù)落實(shí)不到位。三是現(xiàn)場工作組織管理不力，新設(shè)備試驗(yàn)調(diào)試工作方案編制不周密，未提前開展安全風(fēng)險(xiǎn)分析，制定管控措施，審核及現(xiàn)場把關(guān)不嚴(yán)。

案例15.新入職學(xué)員實(shí)操培訓(xùn)操作不規(guī)范，高墜意外致人死亡

事故經(jīng)過：2014年10月13日，國網(wǎng)技術(shù)學(xué)院泰山校區(qū)組織新入職員工進(jìn)行登桿實(shí)訓(xùn)，學(xué)員韓××在0.4千伏登桿時(shí)腳扣脫落，下墜過程中背部安全防墜器速差動作，安全帶相對身體上提，導(dǎo)致胸前鎖固橫帶猛烈沖擊下頜，意外造成頸椎錯(cuò)位損傷，造成1人死亡。

暴露問題：一是對新員工現(xiàn)場環(huán)境和設(shè)備設(shè)施不熟悉、作業(yè)過程和操作技能不熟練、遇到突發(fā)情況應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)不足等特點(diǎn)認(rèn)識不足，在實(shí)際作業(yè)和操作前對分項(xiàng)操作步驟、安全要領(lǐng)、可能突發(fā)情況及其應(yīng)對措施交底不夠徹底。二是培訓(xùn)實(shí)際作業(yè)和操作現(xiàn)場全過程監(jiān)護(hù)不到位。

案例16.線路異物接地，保護(hù)閉鎖導(dǎo)致故障擴(kuò)大

事故經(jīng)過：2014年10月19日，國網(wǎng)甘肅電力330千伏永登變電站330千伏永武一線發(fā)生異物短路A相接地故障，永武一線兩套保護(hù)閉鎖，引起故障擴(kuò)大，造成永登變?nèi)！?/span>

暴露問題：一是智能站二次系統(tǒng)技術(shù)管理薄弱，運(yùn)維單位對智能變電站設(shè)備特別是二次系統(tǒng)技術(shù)、運(yùn)行管理重視不夠，現(xiàn)場檢修、運(yùn)維人員對保護(hù)裝置異常告警信息分析不到位，未能作出正確的判斷。二是改造施工方案編制審核不嚴(yán)格，330千伏永登變智能化改造工程施工方案沒有開展深入的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，對保護(hù)裝置可能存在的誤動、拒動情況沒有制定針對性措施，安全措施不完善。三是保護(hù)裝置說明書告警信息不準(zhǔn)確，造成現(xiàn)場故障分析判斷和處置失誤。

案例17.砍剪線下超高樹木防護(hù)措施不到位，線路對樹木放電致人死亡

事故經(jīng)過：2014年12月23日，福建送變電運(yùn)檢公司人員吳××、林××巡視500千伏東大Ⅱ路線路，發(fā)現(xiàn)208號至209號桿段的線路邊坡有超高樹木，在未使用絕緣工具將樹木（樹枝）拉向與線路相反方向的情況下，直接進(jìn)行砍剪，樹木倒落過程中與東大Ⅱ路C相安全距離不足放電，導(dǎo)致1人觸電死亡。

暴露問題：一是砍剪樹木前未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識，對超高樹木的砍剪提出防范措施。二是未嚴(yán)格規(guī)程要求未采取措施直接砍剪超高樹。三是巡視發(fā)現(xiàn)超高樹木時(shí)，未取得砍剪樹木的電話或口頭命令時(shí)擅自作業(yè)。

案例18.開關(guān)柜孔洞封堵不及時(shí)，小動物誤入致設(shè)備短路

事故經(jīng)過：2015年3月3日，西藏拉薩供電公司110千伏城南站1#主變10千伏側(cè)131開關(guān)柜二次電纜線槽防火堵泥脫落產(chǎn)生孔洞，運(yùn)維單位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵，老鼠進(jìn)入開關(guān)柜引起相間短路，導(dǎo)致1#主變低壓側(cè)后備保護(hù)動作跳閘，損失負(fù)荷3.8萬千瓦。

暴露問題：一是開關(guān)柜臨時(shí)打開孔洞封堵的工藝、材料不合格，封堵驗(yàn)收不仔細(xì)，違反變電《安規(guī)》孔洞封堵工作要求。二是運(yùn)維單位基礎(chǔ)管理存在漏洞，運(yùn)維人員巡視時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)開關(guān)柜存在孔洞的安全隱患。

案例19.違規(guī)拋擲個(gè)人保安線，觸碰帶電設(shè)備造成母線停電

事故經(jīng)過：2015年3月17日，國網(wǎng)新疆電力750千伏鳳凰變220千伏Ⅲ母停電檢修，勞務(wù)派遣人員柴×不聽監(jiān)護(hù)人員制止，擅自向高空作業(yè)車拋擲個(gè)人保安線，引起IV母運(yùn)行母線A相故障，造成220千伏昭陽變失壓，220千伏嘉潤變（用戶變電站）和嘉潤自備電廠（2×35萬千瓦）與系統(tǒng)解網(wǎng)，損失負(fù)荷6.7萬千瓦。

暴露問題：一是勞務(wù)人員安全意識淡薄，不聽現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人指揮，上下投遞工具未使用繩索傳遞，未保持與帶電部位足夠安全距離的規(guī)定。二是施工現(xiàn)場安全失控，違章制止不力，業(yè)務(wù)外包管理不規(guī)范。三是未對可能造成觸碰帶電母線的危險(xiǎn)點(diǎn)分析到位，未認(rèn)真排查作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。

案例20.未經(jīng)許可擅自打開開關(guān)柜柜門，誤碰帶電設(shè)備致人死亡

事故經(jīng)過：2015年3月23日，河北保定供電公司110千伏朝陽路站1號主變10千伏側(cè)501開關(guān)和CT例行試驗(yàn)，工作人員孫××在柜后做準(zhǔn)備工作時(shí)，誤將501開關(guān)后柜上柜門母線橋小室蓋板打開（小室內(nèi)部有未停電的10千伏3號母線），觸及帶電設(shè)備造成1人死亡。

暴露問題：一是現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違章，作業(yè)人員未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人允許，擅自打開501開關(guān)后柜上柜門母線橋小室蓋板，作業(yè)行為隨意。二是危險(xiǎn)點(diǎn)辨識不全面，作業(yè)人員對10千伏501進(jìn)線開關(guān)柜內(nèi)母線布置方式不清楚，采取的措施缺乏針對性。三是工作負(fù)責(zé)人未能正確安全地組織工作，未能有效履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)和管控責(zé)任。

案例21.擅自變更施工技術(shù)措施，抱桿傾倒致人死亡

事故經(jīng)過：2015年5月3日，特高壓靈紹直流輸電線路工程施工分包單位四川省岳池電力建設(shè)總公司，在未經(jīng)安徽送變電工程公司施工項(xiàng)目部批準(zhǔn)的情況下，擅自更改施工計(jì)劃，進(jìn)入計(jì)劃外的2833#塔現(xiàn)場，未嚴(yán)格按照施工方案規(guī)定工序組立抱桿，防傾倒臨時(shí)拉線技術(shù)措施不完善，抱桿傾倒造成3人死亡。

暴露問題：一是業(yè)務(wù)外包安全管控缺失，施工項(xiàng)目部未進(jìn)行分包隊(duì)伍的施工間斷、轉(zhuǎn)移等過程管控。二是施工方案技術(shù)措施的編審批、變更程序和現(xiàn)場執(zhí)行不規(guī)范，現(xiàn)場未嚴(yán)格落實(shí)到崗到位和作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化。三是業(yè)務(wù)外包人員安全意識淡薄，擅自變更作業(yè)計(jì)劃，隨意變更施工技術(shù)措施，工作隨意性大。

案例22.違規(guī)拆除刀閘引流失去接地線保護(hù)，感應(yīng)電壓觸電致人死亡

事故經(jīng)過：

暴露問題：一是

案例23.站用電源管理薄弱，設(shè)備改造組織不力，簡單故障引發(fā)嚴(yán)重后果

事故經(jīng)過：2016年6月18日，陜西西安35千伏韋里Ⅲ線電纜中間頭爆裂，溝道內(nèi)存在可燃?xì)怏w引發(fā)閃爆。同時(shí)330千伏南郊變（110千伏韋曲變）站用交直流電源同時(shí)失去，全站保護(hù)及操作電源失效，保護(hù)無法動作造成故障越級，擴(kuò)大停電范圍，延時(shí)切除故障引起主變燒損，造成1座330千伏變電站及8座110千伏變電站失壓，共計(jì)損失負(fù)荷24.3萬千瓦。

暴露問題：一是現(xiàn)場改造組織不力，站用直流系統(tǒng)改造準(zhǔn)備工作不充分，現(xiàn)場勘察不細(xì)致，施工過渡方案不完善，施工、監(jiān)理、運(yùn)行、廠家等相關(guān)單位職責(zé)不明確，風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，安全措施不完善。施工單位和運(yùn)行單位協(xié)調(diào)配合不夠，新投設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，運(yùn)行注意事項(xiàng)未交代清楚。二是站用電源管理薄弱，站用直流技術(shù)監(jiān)督不到位，直流屏改造更換后，未進(jìn)行蓄電池連續(xù)供電試驗(yàn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)蓄電池脫離直流母線的重大隱患，未組織運(yùn)行人員對新投設(shè)備開展針對性技術(shù)培訓(xùn)，未及時(shí)修訂現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程。三是配電電纜需要清理規(guī)范，公司資產(chǎn)電纜與用戶資產(chǎn)電纜同溝敷設(shè)，運(yùn)維職責(zé)不清，日常維護(hù)不到位，缺乏有效的監(jiān)測手段，設(shè)備健康狀況偏低。四是應(yīng)急聯(lián)動有待加強(qiáng)，信息報(bào)告不夠及時(shí)，內(nèi)部協(xié)調(diào)不夠順暢，輿情應(yīng)對和用戶溝通解釋工作不夠到位，事故初期社會公眾反響較大。

案例24.電網(wǎng)運(yùn)行互供能力不足，重要電纜通道防火反措執(zhí)行不到位，引發(fā)大面積停電

事故經(jīng)過：2016年8月18日，遼寧大連供電公司66千伏海水右線中間接頭絕緣不良故障，接地弧光引起同溝敷設(shè)的4條66千伏電纜燒損短路跳閘，造成7座66千伏變電站停電，損失負(fù)荷9.2萬千瓦，停電2.9萬戶。

暴露問題：一是電纜防火反措執(zhí)行不到位，重要高壓電纜通道防火措施執(zhí)行反措不徹底，僅在接頭上纏繞防火包帶，未加裝防火隔板或槽盒，電纜通道內(nèi)缺乏煙霧報(bào)警、溫度監(jiān)測裝置。二是66千伏中性點(diǎn)接地方式有待優(yōu)化，非有效接地系統(tǒng)單相接地允許運(yùn)行2小時(shí)，但是隨著城市電纜增多，電容電流增大，故障后弧光接地容易引起電纜燃燒。三是局部城區(qū)電網(wǎng)存在薄弱環(huán)節(jié)，66千伏水青左、右線為城區(qū)220千伏凌水和青云變電站的聯(lián)絡(luò)線，但是T接了5座66千伏變電站，運(yùn)行方式薄弱，互供能力差。同時(shí)線路為同塔并架、同隧道敷設(shè)，一旦發(fā)生線路（電纜）故障，容易造成雙回線同停、多個(gè)66千伏變電站失壓、城區(qū)較大范圍停電。

案例25.

事故經(jīng)過：

暴露問題：

案例26.鐵塔基礎(chǔ)地腳螺栓與螺母不匹配，受力不足倒塔致人死亡

事故經(jīng)過：2017年5月7日，江西送變電公司新建500千伏羅坊-撫州Ⅱ回線路181#轉(zhuǎn)角塔，地腳螺栓未安裝緊固到位，反向臨時(shí)拉線與地面角度過大，實(shí)施中相導(dǎo)線緊線作業(yè)時(shí)造成181#轉(zhuǎn)角塔整體倒塌，導(dǎo)致4人死亡和1人受傷。

2017年5月14日，青島恒源送變電工程有限公司（國網(wǎng)青島供電公司所屬集體企業(yè)）進(jìn)行鋪集110千伏輸電工程施工，組立9#鐵塔時(shí)使用與地腳螺栓不匹配的螺母，緊固力不足。在9#塔進(jìn)行光纜緊線施工時(shí)，鐵塔因受朝向內(nèi)角的水平力產(chǎn)生上拔造成鐵塔整體倒塌，導(dǎo)致4人隨塔墜落死亡。

暴露問題：一是施工轉(zhuǎn)序驗(yàn)收不嚴(yán)格，施工組織及轉(zhuǎn)序管理不到位，鐵塔組立后未開展各級檢查驗(yàn)收，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)桿塔地腳螺栓螺母型號不匹配等安全隱患。二是建設(shè)、監(jiān)理和施工單位安全責(zé)任制不落實(shí)，施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度不健全，設(shè)備物料入庫、檢查、驗(yàn)收、領(lǐng)用管理混亂。三是項(xiàng)目總包單位未正確履行工程的安全生產(chǎn)責(zé)任，項(xiàng)目監(jiān)理單位未正確履行監(jiān)理職責(zé)，項(xiàng)目建設(shè)單位未按要求辦理開工備案。四是業(yè)務(wù)外包安全管控缺失，分包隊(duì)伍和人員資質(zhì)審查不嚴(yán)格，以包代管問題突出。五是業(yè)務(wù)外包人員安全意識淡薄，安全防護(hù)技能缺失，冒險(xiǎn)開展高空作業(yè)。

案例27.工作人員攀登基礎(chǔ)不牢固的電桿，電桿傾倒致人死亡

事故經(jīng)過：2017年10月28日，天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司（安徽壽縣供電公司施工項(xiàng)目承包單位）施工項(xiàng)目部，組織兩名作業(yè)人員登桿開展400伏線路新立電桿橫擔(dān)金具安裝，新立電桿未安裝卡盤、底盤和臨時(shí)拉線，回填土未夯實(shí)，電桿傾倒造成2人隨桿墜落死亡。

暴露問題：一是業(yè)主和監(jiān)理項(xiàng)目部對工程復(fù)工管控不力，監(jiān)理項(xiàng)目部下達(dá)停工令后未跟蹤執(zhí)行情況，業(yè)主項(xiàng)目部也未隨時(shí)跟蹤并準(zhǔn)確掌握施工進(jìn)度。二是業(yè)主和監(jiān)理項(xiàng)目部對施工隊(duì)伍把關(guān)不嚴(yán)，針對多項(xiàng)工程施工負(fù)責(zé)人為同一人且計(jì)劃開工時(shí)間相近的問題未能有效協(xié)調(diào)，未全面掌握施工人員信息并逐一核查施工人員身份，對施工隊(duì)伍管理、教育不到位。三是施工項(xiàng)目部未經(jīng)業(yè)主、監(jiān)理項(xiàng)目部批準(zhǔn)自行復(fù)工，作業(yè)中嚴(yán)重違章，未按照規(guī)范安裝電桿的底盤、卡盤并夯實(shí)桿基，不安裝臨時(shí)拉線，導(dǎo)致電桿基礎(chǔ)不牢發(fā)生倒桿。

案例28.未戴絕緣手套拆除試驗(yàn)引線，感應(yīng)電壓觸電致人死亡

事故經(jīng)過：2018年5月20日，江西省贛南電力實(shí)業(yè)總公司變電分公司（江西贛州供電公司所屬集體企業(yè)）負(fù)責(zé)對220千伏贛潭Ⅱ線、潭坪線進(jìn)行線路參數(shù)測試。試驗(yàn)人員于×在線路未接地情況下，直接拆除測試裝置端的試驗(yàn)引線，同時(shí)未按規(guī)定使用絕緣鞋、絕緣手套、絕緣墊，線路感應(yīng)電壓通過試驗(yàn)引線經(jīng)人體與大地形成通路，工作負(fù)責(zé)人胡××未采取防護(hù)措施盲目施救，導(dǎo)致2人感應(yīng)電觸電死亡。

暴露問題：一是作業(yè)安全監(jiān)護(hù)執(zhí)行不到位，工作負(fù)責(zé)人未及時(shí)制止試驗(yàn)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。二是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人對線路參數(shù)測試作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未安排人員到現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止試驗(yàn)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)。三是安全教育培訓(xùn)及安全管理不到位，施工單位教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

案例29.勞務(wù)分包人員私乘索道吊籃高空墜落致人死亡

事故經(jīng)過：2018年6月11日,陜西漢水電力實(shí)業(yè)集團(tuán)公司（陜西安康供電公司所屬集體企業(yè)）分包單位廣安智豐公司的4名勞務(wù)人員，在建設(shè)管理及施工單位未安排工作的情況下，私自上山清理物料，返回駐地時(shí)私乘運(yùn)送物料的吊籃，滑索失控吊籃解體，導(dǎo)致4人高空墜落死亡。

暴露問題：一是勞務(wù)分包人員安全意識淡薄，違章乘坐不應(yīng)載人的簡易索道，嚴(yán)重違反安全規(guī)程。二是作業(yè)組織管理不到位，施工項(xiàng)目部對分包隊(duì)伍當(dāng)日工作狀態(tài)不掌握，分包人員在沒有安排工作計(jì)劃任務(wù)的情況下，私自作業(yè)，現(xiàn)場安全失控。三是分包管理不到位，陜西漢水電力實(shí)業(yè)集團(tuán)公司未將勞務(wù)分包人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對勞務(wù)分包人員的安全教育培訓(xùn)不到位，安全管控不力。

案例30.倒閘操作失去監(jiān)護(hù)，違規(guī)擅自解鎖，帶電合接地刀閘惡性誤操作

事故經(jīng)過：2018年11月1日，國網(wǎng)湖北檢修公司在咸寧變電站進(jìn)行500千伏#2母線運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修操作，運(yùn)維人員現(xiàn)場查看#2母線接地開關(guān)5227位置時(shí)，誤入500千伏#1母線接地開關(guān)5127間隔。擅自使用“五防”電腦鑰匙調(diào)試密碼功能進(jìn)行解鎖，誤合500千伏#1母線接地開關(guān)5127，導(dǎo)致帶電合接地刀閘惡性誤操作。

暴露問題：一是防誤操作裝置存在重大安全隱患，安裝調(diào)試完成后未及時(shí)清除調(diào)試密碼功能，未按要求履行解鎖批準(zhǔn)簽字、登記等管理流程。二是現(xiàn)場工作組織管理不力，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不準(zhǔn)確，倒閘操作過程失去作業(yè)監(jiān)護(hù)，領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員未嚴(yán)格履行到崗到位職責(zé)，作業(yè)安全管控標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行不到位。