醫(yī)圣張仲景之目診初探

作者：湖北中醫(yī)學(xué)院  黃志杰先生

仲景先師在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)目診積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其目診包括望目神、目的外形、動(dòng)態(tài)、顏色及目的排出物；問(wèn)目的視覺(jué)等。目與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液密切相關(guān)，臨證診目至為重要。筆者結(jié)合教學(xué)和臨床醫(yī)療，對(duì)仲景目診作以初步探討。

目診內(nèi)容

（一）望目的外形和形態(tài)

1、眼斜：即眉毛下垂，眼裂擴(kuò)大，閉目時(shí)患側(cè)要求轉(zhuǎn)向上外方，露出角膜下的白色鞏膜。如中風(fēng)病，體內(nèi)氣血虛衰，偶感風(fēng)寒邪氣，深入而不泄。受邪之側(cè)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故經(jīng)絡(luò)不用而緩。無(wú)邪之處，氣血倘能運(yùn)行，相對(duì)反間拘急，牽拉患側(cè)松弛之肌肉經(jīng)脈，出現(xiàn)口眼?斜。即《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病篇》(以下只注篇名）所說(shuō)：“經(jīng)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，?僻不遂”。

2、直視：即上下眼瞼不能閉合，眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，目睛直盯一個(gè)方向。為體內(nèi)精血津液虧損，目失所養(yǎng)（《傷寒論》6、88、215條，以下只注條數(shù)）；外感風(fēng)寒病毒之邪，經(jīng)脈阻滯（《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》）所致。直視為病情危重之征，故又有“目正圓（直視）者痙，不治”之說(shuō)。

3、目腫：即上下眼瞼凸起，仲景比喻為“目窠上微腫，如臥蠶起伏”，“目下有臥蠶”狀。為水濕潴留所致。如風(fēng)（濕）之邪襲表，上先受之，為水濕潴留胸頸以上；脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失職，水濕阻滯脾絡(luò)（目下為胃經(jīng)所過(guò)，脾臟所主），水濕隨經(jīng)上犯，即可出現(xiàn)目腫。

4、目瞑：瞑，《說(shuō)文解字》：“翕目也”，《辭海》“閉上眼睛”。如果傷寒病至少陰，陰勝格陽(yáng)，出現(xiàn)“但欲寐”（281條，閉目昏睡，喚之即醒），即惲鐵樵所說(shuō)：“陰盛陽(yáng)衰者，無(wú)晝夜但欲寐”?！秲?nèi)經(jīng)》亦有“陽(yáng)盡陰勝則目瞑”之說(shuō)。傷寒太陽(yáng)病日久，邪郁遏太甚，服麻黃湯后，正氣借藥房逐邪外出，陽(yáng)郁于表，亦可出現(xiàn)閉目畏光（46條）。

   目瞑，亦指視物昏花。《集韻》及《金匱要略心典》都釋為“目不明也”。虛癆病肝脾血虛，目失濡養(yǎng)，可出現(xiàn)此證。不可不辨。目不明以證本屬問(wèn)診，為與閉目證鑒別在此一并討論。

5、目不得閉：指當(dāng)睡眠時(shí)，不得閉目入睡。如狐惑病，因濕熱內(nèi)擾，濕盛則昏沉欲睡，但又因熱擾則心神不寧，目不能閉，臥起不安，不能入睡。

6、目瞤：瞤《說(shuō)文解字》：“目動(dòng)也”，即《辭?！罚骸把燮ぬ鴦?dòng)”。此證多為風(fēng)邪所犯。風(fēng)性主動(dòng)，風(fēng)邪上犯，眼皮跳動(dòng)。如《五臟風(fēng)寒積聚病篇》所說(shuō)：“肝中風(fēng)者，頭目瞤”。

（二）望目?jī)?nèi)排出物

1、目出血：《傷寒論》294條：“少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”。其目出血是因傷寒病至少陰，陽(yáng)氣已衰微，再誤發(fā)其汗，則即傷陽(yáng)氣，復(fù)竭其陰，更動(dòng)其血，逼血上行所致。

2、目出淚：《痰飲咳嗽病篇》：“膈上病痰，喘滿(mǎn)咳吐，發(fā)則寒熱背痛腰疼，目泣自出”。其目淚是因飲發(fā)于內(nèi)，寒束于表，陽(yáng)氣不得宣通，咳吐用力，陽(yáng)氣外伸，淚水隨之外出。

（三）望目各部位的顏色：

1、望目色：主要望眼胞，眼球之黑眼（眼膜）、白眼（鞏膜），目眥等處的顏色。臨證望目色對(duì)診察疾病、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后至為重要?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出：“視其目色，以知病之存亡”，“視目之五色，以知五臟而決死生”，望眼胞（眼瞼）的顏色：正常眼胞顏色和面部其它部分一樣紅潤(rùn)光澤，病態(tài)可見(jiàn)青，黑等色。陰毒?。ā栋俸虾箨庩?yáng)毒病篇》）、黑疸?。ā饵S疸病篇》）出現(xiàn)“目青”，均為淤血阻滯脈絡(luò)所致。虛癆病（《血痹虛癆病篇》）內(nèi)有干血，精血不能外榮可出現(xiàn)“兩目黯黑”。

2、望鞏膜顏色：正常鞏膜為白色，俗稱(chēng)“白眼”。病中可見(jiàn)紅，黃等色。外感風(fēng)邪引起的痙?。ā动d濕喝病篇》），郁熱上蒸，影響于肺，肺主氣，“氣為精之白眼”，故痙病目赤為鞏膜變赤。

鞏膜色變黃，為黃疸病的主要標(biāo)志之一。《內(nèi)經(jīng)》有“目黃者曰黃疸”的記載。如熏黃色者為脾虛濕滯所致（100、260條）；如桔子色者為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致（261、234條）。

3、望角膜顏色：正常角膜為黑色，俗稱(chēng)“黑眼”。狐惑病膿成時(shí)出現(xiàn)“目赤如鳩眼”，（《百合狐惑陰陽(yáng)毒病篇》）。鳩，指斑鳩，角膜色赤。肝主筋，“筋之精為黑眼”，血中之熱隨肝經(jīng)上注于目，故狐惑病目赤為角膜變赤。此證與西醫(yī)“眼、口、生殖器三聯(lián)綜合證”，出現(xiàn)虹膜睫狀體炎、角膜炎、毛細(xì)血管充血、角膜變赤之類(lèi)似癥狀。

4、望目眥顏色：眥為上下眼瞼交接處，俗稱(chēng)“眼角”?？拷莻?cè)呈鈍角，為大眥（內(nèi)眥）；靠近顳側(cè)呈銳角，稱(chēng)小眥（外眥），兩目共內(nèi)外四眥。狐惑病膿成時(shí)，淤血阻滯脈絡(luò)，出現(xiàn)“四眥黑”。

目的問(wèn)診主要是了解目的視覺(jué)情況。如病態(tài)時(shí)可出現(xiàn)目眩，目中生花，目中不了了，目不識(shí)人等病證。目眩，《說(shuō)文解字》：“目無(wú)常主也”。即視物搖晃旋轉(zhuǎn)不定。《金匱要略心典》解釋為：“目眩轉(zhuǎn)而乍見(jiàn)玄黑也”。目眩的出現(xiàn)，或因肝陽(yáng)上亢，熱邪隨肝經(jīng)上犯于目（264條）；或因陽(yáng)虛水動(dòng)，水氣上逆（165條）；或因精血虧少，目失所養(yǎng)（《血痹虛勞病篇》）所致?！澳坎蛔R(shí)人”（391條），為眼前出現(xiàn)似火花閃爍；“目中不了了”（254條），為目睛昏花，視物不清。均為邪熱灼傷精血津液，目睛失養(yǎng)所致?！澳坎蛔R(shí)人”（217條），說(shuō)明病已影響到心神，為熱極津枯之危候。

目診機(jī)理討論

目位于頭，《素問(wèn)脈要精微論》說(shuō)：“頭者，精明之府也”。其生理功能是“視萬(wàn)物”，“審長(zhǎng)短”，“辨五色”。《靈樞 大惑論》說(shuō)：“五臟六腑之精氣皆上注于目，而和之精”。（《荀子》：“精，目之明”）。精之窠為眼，骨（腎）之精為瞳子，筋（肝）之精為黑眼，血（心）之精為絡(luò)，氣（肺）之精為白眼，肌肉（脾）之精為約束”。《靈樞五癃津液別篇》說(shuō)：“五臟六腑之津液，盡上注于目”?！鹅`樞 邪氣臟腑病形篇》說(shuō)：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽(yáng)之氣上走于目而為之睛”。由此可見(jiàn)，目與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液關(guān)系密切。目能發(fā)揮正常生理功能要靠心神的支配（《靈樞大惑論》：“目者，心之使也”），肝血的滋養(yǎng)（《素問(wèn) 五臟生成篇》：“肝受血?jiǎng)t能視”）津液的濡潤(rùn)。只有臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，氣血津液充足，目的形態(tài)、顏色，功能才能正常，目神充沛。反之，臟腑經(jīng)絡(luò)受邪，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，目就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，所以目診不僅能診察目的局部變化，而且是診察全身性疾病的重要環(huán)節(jié)。