譯 者：馬云飛  南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

青年股骨頸骨折的復(fù)位和固定一直是臨床治療的難點。治療目的是最大程度恢復(fù)功能和減少并發(fā)癥發(fā)生。其治療理念和策略與老年股骨頸骨折顯著不同。本文來自美國的學(xué)者主要介紹了青年股骨頸骨折的復(fù)位策略和治療方式，并將相關(guān)的技術(shù)要點發(fā)表在近期的J Orthop Trauma雜志上。

1）傷情評估和術(shù)前計劃

術(shù)前全面評估患者傷情，需要護(hù)理、麻醉、放射科以及外科醫(yī)生整體評估，以確定是否允許手術(shù)治療及時機(jī)。此外，良好的術(shù)前計劃也是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵。通過X線和CT，詳細(xì)評估骨折形態(tài)、粉碎程度、是否伴有內(nèi)翻畸形等，為后續(xù)復(fù)位固定提供良好的參考依據(jù)。

2）閉合復(fù)位的手術(shù)要點

根據(jù)傷情選擇合適的麻醉方式，并給予預(yù)防性抗生素。對于外翻型股骨頸骨折，需要對骨折進(jìn)行良好固定，提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合（見圖1）。閉合復(fù)位時，可能需要牽引床和C臂輔助。閉合復(fù)位失敗時，需要行切開復(fù)位內(nèi)固定。復(fù)位質(zhì)量直接影響手術(shù)效果，術(shù)中透視（前后位或側(cè)位）可以明確是否存在內(nèi)外翻或股骨頸短縮畸形。需要注意：解剖復(fù)位是治療的目標(biāo)，直視下對骨折復(fù)位固定仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖1所示：A. 25歲男性外翻型股骨頸骨折，行空心螺釘穩(wěn)定固定；B. 術(shù)后6個月骨折愈合。

閉合復(fù)位可以選擇透視下經(jīng)皮切開關(guān)節(jié)囊，降低囊內(nèi)壓和血腫壓力，減少AVN發(fā)生。多數(shù)情況，筆者傾向于采用可旋轉(zhuǎn)的手術(shù)臺，患者仰臥位，臀部下方墊高，患肢懸吊并可以自由活動，以便于術(shù)中復(fù)位和透視。

3）切開復(fù)位的手術(shù)要點

股骨頸骨折切開復(fù)位可以選擇Watson-Jones或Smith-Peterson入路。還可以選擇改良Smith-Peterson切口：于闊筋膜張肌、臀中肌、縫匠肌和股直肌之間進(jìn)入，患側(cè)膝關(guān)節(jié)墊高并輕度屈曲，以放松臀部肌肉，便于術(shù)中顯露。根據(jù)術(shù)中需要可以適當(dāng)切開股直肌肌腱。“T”型切開關(guān)節(jié)囊（注意不要損傷盂唇），避免損傷血管。便于直視下復(fù)位和固定骨折。對于粉碎骨折，可以先用多枚克氏針固定，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，再行解剖?fù)位。還可以通過復(fù)位固定時股骨頭的出血情況來預(yù)測術(shù)后AVN的發(fā)生。

術(shù)中可以選擇股骨牽引器來輔助復(fù)位（見圖2）。

圖2所示：術(shù)中采用股骨牽開器輔助復(fù)位。同時選擇改良Smith-Peterson切口進(jìn)行復(fù)位，單獨外側(cè)切口置入內(nèi)固定。

Jungbluth鉗、點狀復(fù)位鉗、球頭頂棒、3.5mm的斯氏針或克氏針有助于進(jìn)行撬撥復(fù)位（見圖3、4、5和6）。

圖3所示：置入3.5mm斯氏針作為撬撥桿輔助復(fù)位。復(fù)位后行空心釘固定。

圖4所示：A和B，復(fù)位鉗對壓縮骨折進(jìn)行臨時固定。

圖5所示：骨盆復(fù)位鉗幫助糾正內(nèi)外翻畸形和輔助復(fù)位。

圖6所示：斯氏針撬撥復(fù)位輔助復(fù)位固定。

股骨頸骨折首先螺釘固定，具有微創(chuàng)、固定穩(wěn)定和減少血供損傷的優(yōu)點，注意避免醫(yī)源性轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生。此外，青年股骨頸骨折的Pauwel角較大，易受剪切力作用，可以垂直骨折線進(jìn)行輔助螺釘固定（見圖7），防止內(nèi)翻塌陷。通過半/全螺紋拉力螺釘，既能促進(jìn)愈合，還可以糾正內(nèi)外翻畸形（見圖8）。此外，可以選擇滑動髖螺釘固定，達(dá)到滑動加壓促進(jìn)骨折愈合的效果。

圖7所示：A.股骨頸骨折；B.垂直骨折線螺釘固定；C.術(shù)后愈合良好。

圖8所示：A.X線股骨頸骨折處有輕微間隙；B.半螺紋拉力螺釘加壓固定。

4）其他的復(fù)位固定器械

可以選擇鋼板固定，既可以起到抗滑移的效應(yīng)，又有助于復(fù)位和減小剪切作用力（見圖9）。Ye等對27例Pauwel III型股骨頸骨折患者采用鋼板固定，術(shù)后骨折愈合率高達(dá)89%。Smith等發(fā)明了一種新的固定系統(tǒng)（見圖10），采用可伸縮/滑動的螺釘固定，既提高固定強(qiáng)渡，又能防止塌陷或螺釘切出。

圖9所示：股骨頸骨折行鋼板固定。有助于抵抗剪切力和預(yù)防近端畸形。

圖10所示：A. 30歲骨盆環(huán)損傷伴股骨頸骨折患者。使用施樂輝鋼板固定。螺釘可以伸縮，防止塌陷。B.術(shù)后隨訪1年骨折愈合。

青年股骨頸骨折的治療具有挑戰(zhàn)性。解剖復(fù)位是治療的目標(biāo)。對于無移位骨折可以嘗試閉合復(fù)位。但是多數(shù)骨折首選切開復(fù)位。目前研究發(fā)現(xiàn)角穩(wěn)定固定在生物力學(xué)和臨床效果等方面優(yōu)于空心釘固定。根據(jù)骨折類型制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，選擇合適的復(fù)位工具和手術(shù)技術(shù)，是取得良好效果的前提。對于合并同側(cè)股骨和股骨頸骨折的患者，將其分為單獨的兩部分進(jìn)行治療，可以獲得良好的效果。