急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡風險很高。大約5% - 10%的AKI患者在ICU期間需要腎替代治療(RRT)，死亡率為30% - 70%。在過去的20年里，急性腎損傷的發(fā)病率以每年約10%的速度增長。需要RRT的AKI的危險因素包括高齡、男性、非洲裔美國人、嚴重程度較高的疾病、膿毒癥、失代償性心力衰竭、心臟手術(shù)、肝功能衰竭和機械通氣的使用。曾經(jīng)一度認為RRT是非常規(guī)治療，但目前甚至在血流動力學不穩(wěn)定的情況下，RRT已經(jīng)成為常規(guī)。但是在RRT管理的許多基本方面，包括開始和結(jié)束的最佳時間以及模式的選擇，仍然有很大的不確定性。本文概述了危重癥患者RRT管理中的關(guān)鍵問題，主要集中在持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的使用。

多種腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常規(guī)間歇性血液透析(IHD)和長期間歇性腎臟替代療法(PIRRTs)，后者是CRRT和IHD的混合模式。 所有這些都使用類似的體外血液回路，主要不同的是治療時間，因此，凈超濾越快，溶質(zhì)清除越快。 此外，透析療法主要依賴于彌散清除溶質(zhì)，而血液濾過溶質(zhì)清除則通過對流進行。

IHD在相對較短的(3- 5小時)治療時間提供快速的溶質(zhì)清除和超濾;連續(xù)療法在較長的治療時間內(nèi)提供了逐漸增多的液體清除和溶質(zhì)清除(最佳情況為每天24小時，但經(jīng)常由于系統(tǒng)凝血或診斷或治療程序而中斷)。多種形式的PIRRT的特點是治療時間一般在8 - 16小時之間，溶質(zhì)清除和超濾率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最常用的設備與IHD類似，但血液和透析液流速較低。它也可以通過使用專為CRRT設計但具有增強透析液和/或超濾速的設備來進行，以在較短的持續(xù)時間內(nèi)實現(xiàn)類似的交付治療。腹膜透析是RRT體外模式的有效替代方法，但對該方法的詳細討論超出了本綜述的范圍。

CRRT和PIRRT在血流動力學不穩(wěn)定患者中應用最為廣泛，但在實際應用中存在明顯差異。一些中心在所有ICU腎衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考慮血流動力學狀態(tài)。盡管處方方面有所調(diào)整，而另一些中心則使用IHD，甚至對血管加壓藥物依賴的患者也是如此。盡管在血流動力學不穩(wěn)定的患者中緩慢、持續(xù)的腎替代支持方式的益處似乎是顯而易見的，但隨機試驗未能顯示CRRT與IHD或PIRRT相比，在死亡率或腎功能恢復方面的差異。然而，必須認識到，要為血流動力學不穩(wěn)定的患者提供IHD，標準處方可能需要修改，如延長治療時間以實現(xiàn)更緩慢的超濾，使用更高鈉濃度的透析液，以及降低透析液溫度。盡管改善全球腎病預后組織 (KDIGO) AKI臨床實踐指南推薦血流動力學不穩(wěn)定的患者使用CRRT，但該推薦的強度較低。但觀察數(shù)據(jù)確實表明，CRRT比IHD更有效地實現(xiàn)凈液體負平衡。此外，對于爆發(fā)性肝功能衰竭或顱內(nèi)壓增高的腦損傷患者，CRRT與IHD相比具有更好的腦灌注維持作用。

雖然最初研究為動靜脈治療，但現(xiàn)在大多數(shù)CRRT是通過泵驅(qū)動的靜脈體外循環(huán)進行的。雖然這種方法引入了額外的復雜性，包括壓力監(jiān)測器和空氣探測器，但是泵驅(qū)動的靜脈循環(huán)提供了更高和更一致的血流，消除了使用大口徑導管延長動脈插管的危險。研發(fā)了多種交付劑量的CRRT的技術(shù)。當僅用于容量管理時，這種處理稱為緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）。 更常見的是，在連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)或連續(xù)靜脈血液透析濾過(CVVHDF)中，CRRT同時提供溶質(zhì)清除和液體清除，這些功能的差異與溶質(zhì)清除機制有關(guān)(圖1)。

圖1-A-C，連續(xù)腎臟替代治療方式的示意圖。A，連續(xù)血液濾過。從左到右顯示血液流過濾器。在整個血液濾膜上產(chǎn)生超濾液，并在濾器前和/或濾器后注入置換液替代由于超濾導致的液體負平衡。B，持續(xù)血液透析。從左到右顯示血液通過血液透析儀。透析液通過膜對面的血液透析器逆流向血流方向灌注。廢液由用過的透析液和超濾液組成，以達到液體負平衡。C，連續(xù)血液透析濾過。從左到右顯示血液通過血液透析過濾器。與連續(xù)血液透析一樣，透析液通過膜對面的血液透析器逆流血液流動方向。廢液由用過透析液和超濾液組成。與連續(xù)血液過濾一樣，超過液體負平衡所需容量的超濾液被替換為置換液。圖中所示為從濾器后注入置換液，置換液也可以從濾器前注入。

在CVVH中，通過流體靜力學梯度產(chǎn)生穿過半透性血濾膜的高超濾，而溶質(zhì)的輸運是通過對流發(fā)生的。溶質(zhì)混合在穿過濾膜的整體血流中，這一過程通常被稱為溶劑拖曳。需要高的超濾速率才能獲得足夠的溶質(zhì)清除率，為了實現(xiàn)液體負平衡產(chǎn)生的超濾液，由靜注平衡晶體溶液置換。這些置換液可以在濾器之前或之后注入體外回路中。由于高超濾率的血液在流經(jīng)濾過纖維時濃縮了血液，從而增加了凝血和纖維膜堵塞的風險。在濾器前注入補充液的置換液可以稀釋進入濾器的血液，從而能降低血液濃度。然而，濾器前注入置換液稀釋血液中的溶質(zhì)濃度，在固定的超濾率下降低有效溶質(zhì)清除。濾器后注入置換液則沒有這樣現(xiàn)象。

在CVVHD中，透析液通過透析膜的外表面灌注，溶質(zhì)沿濃度梯度向下擴散從血液中排除透析液。與CVVH相比，超濾率相對較低，可以實現(xiàn)液體負平衡，不需要靜脈補充置換液。雖然通常被認為是一種單純的彌散治療，但未測量的雙向濾過進入透析液室并從透析液向血液反濾(血液動力學壓力梯度的變化驅(qū)動的血液透析纖維的長度)導致了明顯的對流溶質(zhì)運移。CVVHDF是一種將具有高超濾的CVVHD的透析液流量和CVVH置換液的一起結(jié)合使用的混合模式。

CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶質(zhì)的機制導致每種方式溶質(zhì)清除的不同分布。彌散能有效清除小分子量溶質(zhì)(< 500- 1500道爾頓);然而，隨著溶質(zhì)分子量的增加，彌散能力迅速下降。（圖2）相反，對流中的溶質(zhì)運動主要受濾膜中孔隙大小的限制。小分子量和大分子量溶質(zhì)的清除相似，直到溶質(zhì)分子半徑接近膜孔大小。因此，在相同廢液流速下，CVVH對1000 ~ 20000道爾頓范圍內(nèi)的溶質(zhì)提供比CVVHD更高的清除，如果使用孔徑更大的高截止膜，則清除甚至更高。雖然有人認為CVVH提供的大分子量溶質(zhì)(如促炎細胞因子)的增強清除可能是有益的，但這一理論尚未在臨床實踐中得到證實。CRRT體外回路中溶質(zhì)的吸附不受擴散和對流的影響，受膜結(jié)合位點飽和的影響，也可能對溶質(zhì)的整體清除有影響。因此，CRRT模式(CVVH、CVVHD或CVVHDF)的選擇主要取決于提供者偏好，而不是患者特征或客觀結(jié)果數(shù)據(jù)。

圖2  - 對流和彌散。A，對流：在超濾過程中，溶質(zhì)混合在總血流中穿過濾器膜導致溶質(zhì)轉(zhuǎn)移。大分子量溶質(zhì)(淺灰色)和小分子量(< 500- 1500道爾頓)溶質(zhì)(深灰色)以相等的效率通過膜輸送，直到溶質(zhì)的分子半徑超過膜孔徑。B，彌散：溶質(zhì)從血液向透析液沿濃度梯度向下移動，從而在細胞膜上轉(zhuǎn)移。較小分子量(< 500- 1500道爾頓)的溶質(zhì)(深灰色)比較大分子量的溶質(zhì)(淺灰色)更容易穿過膜。

啟動CRRT的指征一般與RRT的總體指征一致(表1)，包括液體過負荷、嚴重代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，以及明顯的尿毒癥癥狀。雖然這些指征都很明確，但它們需要廣泛的解釋，應被認為只是半客觀的。此外，在許多患者中，RRT是在沒有這些標準的情況下，在設定持續(xù)性或進行性AKI時啟動的。

AKI中的容量過負荷是由于靜脈補液，血液制品和/或復蘇和支持治療重癥患者所需的其他藥物的使用腎臟維持體液平衡的能力破壞發(fā)生的。 甚至在非少尿或無尿的患者中也可能發(fā)生。沒有為RRT啟動建立特定閾值的前瞻性數(shù)據(jù)。當容量過負荷危及器官功能，且利尿劑難以治療時，一般采用RRT。盡管兒童和成人人群的觀察數(shù)據(jù)顯示，RRT開始時容量過負荷的嚴重程度與死亡風險之間存在很強的相關(guān)性，但定因果關(guān)系不明確。疾病的潛在嚴重程度、容量過負荷的發(fā)展與死亡率之間存在復雜的相互作用，而且缺乏前瞻性數(shù)據(jù)表明，在容量過負荷的特定閾值啟動體外超濾可降低死亡率。

進行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然結(jié)果，由于腎酸排泄受損而發(fā)生。 對于嚴重酸中毒藥物治療難以有效管理的患者，例如無法補堿的容量過負荷患者，間歇性或持續(xù)性RRT均有效。通常建議的RRT起始閾值包括pH <7.1至7.2或血清碳酸氫鹽水平 <12至15 mmol / L的患者. 對于接受肺保護性通氣的急性肺損傷患者，早期開始RRT可能是必要的，因為代謝和呼吸性酸中毒的組合會導致嚴重的酸血癥。 雖然RRT能增加乳酸清除率，但很少有證據(jù)表明RRT的啟動能改變與藥物毒性無關(guān)的乳酸酸中毒患者的臨床結(jié)果(如二甲雙胍)。

多種電解質(zhì)異常與AKI有關(guān)。嚴重的高鉀血癥是最致命的，需要及時治療，以防止心臟毒性和心律失常。當高鉀血癥對藥物治療無效或首次治療后復發(fā)時，應啟動RRT。雖然不能提供以血鉀水平為基礎的嚴格閾值，但僅用于治療高鉀血癥的RRT，在鉀水平<6 mmol / L時很少使用。 相反，盡管進行了藥物治療，但鉀水平保持> 6.5 mmol / L的患者，應啟動RRT治療。 雖然IHD可以更快地糾正高鉀血癥，是這種情況下的首選治療方式，盡管速度較慢，但CRRT可以有效地控制血鉀濃度。其他電解質(zhì)異常，AKI可能伴隨的如嚴重低鈉血癥或高鈉血癥和嚴重高磷血癥，應作為決定是否啟動RRT的一個因素。 在患有AKI的嚴重低鈉血癥患者中，與IHD相比，CRRT可以允許更慢且更可控地糾正鈉濃度以防止?jié)B透性脫髓鞘的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀，如腦病和心包炎，已得到充分證實。但這些都是AKI較晚的并發(fā)癥，其他尿毒癥表現(xiàn)，如血小板功能障礙、營養(yǎng)不良、感染和膿毒癥易感性增加、心力衰竭、肺水腫等，與多器官功能障礙危重患者的其他病因可能難以區(qū)分。更常見的是，當RRT沒有明確的適應癥時，在出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀之前，對持續(xù)性或進展性氮血癥采取預防措施。RRT啟動的適當時機仍然是一個爭論的話題，將在本文后面單獨討論。

各種毒素和藥物，如有毒醇類、鋰、水楊酸、丙戊酸和二甲雙胍，都是可透析的，在中毒和藥物過量的情況下，及時使用RRT可避免嚴重的并發(fā)癥。RRT從循環(huán)中清除特定藥物或毒素的能力取決于其大小、分布體積和蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，RRT對于清除溶劑<1L / kg體重的較小的非蛋白結(jié)合分子是有效的。 然而，因為治療中毒和過量用藥的目的是快速清除致病因子，所以在這種情況下IHD通常優(yōu)于CRRT，即使在血流動力學不穩(wěn)定的患者中也是如此。

RRT在治療高氨血癥中的作用尚不明確。根據(jù)分子量，氨可以通過彌散和對流兩種方式清除。與中毒和醉酒的治療一樣，IHD可以更快地降低血氨水平。 然而，在小病例研究中，已經(jīng)證實高劑量CRRT對先天性代謝缺陷的嬰兒的嚴重高氨血癥（> 400mmol / L）的緊急處理是有效的。 CRRT在肝衰竭合并高氨血癥的成人中的作用尚不確定。CRRT與血漿氨水平降低有關(guān)。在對注冊表數(shù)據(jù)的回顧性分析中，與IHD或無RRT相比，CRRT可提高急性肝功能衰竭患者21天無移植生存率。然而，這些數(shù)據(jù)不足以證明因果關(guān)系，也沒有前瞻性研究專門評價CRRT在肝病高氨血癥治療中的應用。

在缺乏具體適應癥的情況下，AKI中RRT啟動的最佳時機尚不明確。早期啟動AKI可以優(yōu)化容量狀態(tài)，早期糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，在作為客觀指標的主要代謝紊亂發(fā)展之前控制氮血癥。然而，這些早期啟動的潛在益處與RRT相關(guān)的風險和負擔相均衡，包括血管通路(如出血、血栓形成、血管損傷、感染)、透析中低血壓和資源利用。此外，個體患者是否會出現(xiàn)持續(xù)性AKI或腎功能迅速恢復往往是不確定的，目前還沒有工具能夠可靠地預測個體患者AKI的臨床軌跡。

多項觀察研究表明，早期開始RRT可提高生存率。然而，這些研究只包括最終接受RRT的患者，沒有考慮到AKI患者沒有早期接受期RRT，腎功能恢復或未接受RRT死亡的患者。將這些患者排除在分析之外會導致潛在的偏倚，因為實際的臨床問題不是RRT的早期和晚期啟動，而是在沒有緊急適應癥的患者中早期和非早期啟動RRT。

一些隨機對照試驗有助于我們理解這個問題，盡管這些試驗的結(jié)果不一致。急性腎損傷腎臟替代療法早期與延遲啟動對危重癥患者死亡率的影響（ELAIN）試驗是德國一所大學醫(yī)院231名重癥患者的單中心非盲隨機對照試驗 （血清肌酐水平翻倍或尿量<0.5 mL / kg /小時，持續(xù)12 h）?；颊唠S機分為兩組，一組接受立即啟動RRT，另一組接受延遲RRT的策略，直到出現(xiàn)絕對指征或AKI進展到第3階段（血清肌酐水平增加三倍，尿量<0.3 mL / kg / 每小時，持續(xù)24小時或無尿12小時）。早期組112例患者和延遲組119例中108例(91%)患者接受CVVHDF，從2期AKI到早期組開始RRT的中位時間為6 h，而延遲組為25.5 h(中位差異為21 h)。 早期組90天全因死亡率為39.3％，而延遲組為54.7％（P = .03）

相比之下,腎臟損傷人工腎開始治療時機(AKIKI)是一項包括法國31個ICU的多中心隨機對照試驗。在這個實驗中，619例無緊急適應癥的3期AKI患者隨機分為立即啟動RRT或根據(jù)臨床適應癥延遲啟動策略。在308名隨機接受延遲策略的患者中，只有157名(51%)最終接受了RRT。在接受RRT的患者中，早期組達到3期AKI到隨機化的中位時間為4.3 h，延遲組為57 h。兩組治療組間60天死亡率無差異(48.5% vs 49.7%;.)。在348例膿毒癥性休克患者和207例ARDS患者的亞組分析中未觀察到總體結(jié)果的差異。

應注意ELAIN和AKIKI試驗之間的重要差異。 AKIKI試驗的關(guān)鍵進入標準（第3階段AKI）是ELAIN試驗中延遲RRT開始的標準。 此外，在AKIKI試驗中，可以使用RRT的所有模式，而在ELAIN中，僅使用CVVHDF。 至關(guān)重要的是，AKIKI試驗排除了出現(xiàn)緊急啟動RRT標準的患者，如嚴重的高鉀血癥或肺水腫，而ELAIN試驗中的大多數(shù)患者在入組前有液體過負荷或肺水腫。 雖然需要進一步的臨床試驗來解決關(guān)于RRT最佳時機的重要問題，但我們認為在臨床實踐中，在沒有如難治性高鉀血癥或嚴重的容量過負荷等緊急適應癥的情況下，延遲RRT啟動的方法是合理的。

根據(jù)廢液量、透析液總量和超濾液總流量評價CRRT的劑量。在CVVH治療中，超濾液中尿素等小分子量溶質(zhì)的濃度與血漿中相近。類似地，在CVVHD過程中，由于透析液流速通常比血流流速低一個等級，因此血漿與透析液之間幾乎達到了小分子量溶質(zhì)的完全平衡。因此，無論CRRT的方式如何，對尿素等小分子量溶質(zhì)的清除率都近似等于廢液流量。

盡管15至20年前發(fā)表的幾項研究表明，較高的廢液量與存活率有關(guān)，但結(jié)果并不一致，而且這一關(guān)系在兩項大型多中心隨機對照試驗中并未得到證實。在VA / NIH急性腎功能衰竭中試驗網(wǎng)絡（ATN）研究，1,124名患有AKI的重癥患者被隨機分配接受強化的策略（CVVHDF，廢液量為35 mL / kg /小時，或IHD或PIRRT，每周6次）或較低強化的策略 （CVVHDF，廢液量為20 mL / kg /小時，或IHD或PIRRT，每周三次）。 在每個治療組內(nèi)，患者根據(jù)血液動力學狀態(tài)在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。 在整體研究人群中，或根據(jù)接受CVVHDF或PIRRT的時間百分比進行評估時，強化的腎臟支持替代與死亡率、腎功能恢復或非腎器官衰竭率之間的差異無關(guān)。RENAL（the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level）隨機評估澳大利亞和新西蘭31個ICU的1,508名AKI患者，隨機分配至CVVHDF，廢液量為25或40 mL / kg /小時。 與ATN研究一樣，使用更強的溶質(zhì)清除與臨床結(jié)果改善無關(guān)。 根據(jù)這些數(shù)據(jù)，KDIGO臨床實踐指南建議CRRT的目標劑量為每小時20至25 mL / kg，并指出可能需要更高的處方劑量以確保此目標劑量的交付。

RRT處方的第二個方面是容量管理。 凈超濾可以獨立于溶質(zhì)清除調(diào)節(jié)以外。 如前所述，容量過負荷的嚴重程度與需要RRT的AKI的兒童和成人的死亡風險密切相關(guān)。然而，容量管理的最佳策略尚不確定，需要在提供凈超濾以實現(xiàn)容量功能正常、優(yōu)化心肺狀態(tài)和加重低血壓風險之間取得平衡。 必須對每位患者進行個體化管理，頻繁重新評估超濾目標。 應該認識到，血壓的短期波動通常與容量狀態(tài)無關(guān)，CRRT期間的短暫低血壓需要仔細評估非容量介導的因素，通常需要獨立于超濾靶向的改變進行管理。

雖然因為CVVH調(diào)節(jié)細胞因子的功能，建議作為膿毒癥的輔助治療，但臨床試驗尚未顯示出任何有意義的益處。 在一項隨機接受等容血液濾過或常規(guī)治療的80名患者的試驗中，血液濾過的臨床參數(shù)或死亡率沒有改善。類似地，用于膿毒癥癥性休克急性腎損傷患者（IVOIRE）的高容量與標準容量血液濾過試驗比較了膿毒癥AKI患者每小時35和70 mL / kg的CVVH，高容量血液濾過沒有顯示任何益處。 因此，目前的數(shù)據(jù)不支持除了腎臟支持作用以外，使用CRRT作為膿毒癥的輔助治療。

RRT的啟動需要血管通路，這通常通過在頸內(nèi)靜脈，股骨或鎖骨下靜脈中放置大口徑雙腔導管來建立。 在成人中，導管放置和位置必須足以維持200至300 mL / min的血流速率。 考慮到從右側(cè)到右心房的直線距離，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的插管通常優(yōu)于左側(cè)。 雖然股靜脈導管通常比頸內(nèi)導管有更高的菌血癥發(fā)生率，但在750例需要RRT的AKI患者的隨機對照試驗中，股靜脈和頸內(nèi)靜脈透析導管有相似的定植率、菌血癥和血栓形成率。然而，BMI> 28.4 kg / m2的患者股靜脈導管定植的相對風險更高。 因為置入并發(fā)癥的風險較高，并且后續(xù)靜脈狹窄的風險較高，通常避免使用鎖骨下置管。 基于這些考慮，KIIGO AKI臨床實踐指南建議將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為導管放置的首選位置，然后是股靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈。

導管尖端的正確位置對導管功能的充分發(fā)揮至關(guān)重要。 對于頸內(nèi)靜脈導管，根據(jù)導管設計，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房處，而不應靠近上腔靜脈。為了便于正確的定位，當左頸內(nèi)靜脈置管時，需要比右頸內(nèi)靜脈置管放置更長的導管。股靜脈導管需要更長的導管，以便將導管尖端置于下腔靜脈內(nèi)或接近下腔靜脈。 導管錯位與血流受限和再循環(huán)風險增加有關(guān)。此外，導管故障是導致回路血流中斷和濾器凝血的常見原因。 只要頻繁發(fā)生系統(tǒng)凝血，就應充分評估導管功能。 雖然不推薦常規(guī)使用隧道式導管，但隧道式導管與感染風險的降低和更高的血流速度相關(guān)，并且當RRT的需要預計超過1至3周時應予以考慮。

體外循環(huán)管路的凝血是CRRT期間最常見的并發(fā)癥。關(guān)于使用抗凝治療的實踐模式差異很大，估計有40％至60％的患者在沒有抗凝的情況下接受CRRT治療。盡管在凝血功能障礙，血小板減少癥或有活動性出血的患者中經(jīng)常避免使用抗凝，但是在沒有凝血功能障礙和血小板減少癥的情況下，無抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循環(huán)凝血風險的策略包括：使用更高的血流速率;最小化過濾分數(shù)（超濾與血漿流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH，或CVVH和CVVHDF治療期間濾器前注入替換液;確保最佳的導管功能，及時處理機器報警，盡量減少血流中斷;并且增加了預定更換體外管路的頻率。在沒有抗凝的情況下，需要提高警惕性以確保不會影響交付劑量。

當使用抗凝時，最常見的策略是使用肝素或枸櫞酸鹽。 可以使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。 CRRT期間UFH的給藥方案變化很大，范圍從非常低的劑量（初始推注500-1,000單位，然后每小時輸注300-500單位），旨在最小化全身效應，推注劑量為30單位/ kg，然后 每小時輸注5至10單位/ kg，目標為活化部分促凝血酶原激酶時間為正常上限的1.5至2.0倍。已經(jīng)提出低分子量肝素作為UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子Xa活性，更一致的抗凝血功能和更低的肝素誘導的血小板減少癥的發(fā)生率。 然而，與UFH相比，低分子量肝素的一致優(yōu)勢尚未顯示。在肝素誘導的血小板減少癥患者中，應停止所有肝素抗凝治療，并開始使用直接凝血酶抑制劑進行抗凝治療。阿加曲班通常是首選; 然而，它是肝臟代謝的。 在肝功能衰竭的AKI患者中，比伐盧定具有非腎臟代謝和非肝臟代謝的優(yōu)勢是優(yōu)選的。

枸櫞酸鹽作為抗凝劑的使用是基于其在體外循環(huán)中快速鈣螯合，抑制凝血級聯(lián)中多個依賴鈣的步驟。枸櫞酸鈣復合物在體循環(huán)中解離，枸櫞酸鹽迅速代謝堿化。 將枸櫞酸鹽注入體外回路，目標是將離子化鈣濃度降至<0.4 mmol / L。由于一些枸櫞酸鈣復合物在廢液中丟失，因此需要全身輸注鈣以防止低鈣血癥。 與肝素相比，局部枸櫞酸鹽抗凝與管路的通暢，出血風險降低和避免肝素誘導的血小板減少癥的風險相關(guān)。然而，枸櫞酸鹽抗凝與多種電解質(zhì)和酸堿紊亂的風險增加有關(guān)。 需要密切監(jiān)測管路中和全身血液離子鈣水平，以確保足夠的治療效果而無低鈣血癥發(fā)生。 當使用高滲枸櫞酸鹽溶液時可能導致高鈉血癥。 因為枸櫞酸鹽的代謝可能以1：3的比例產(chǎn)生碳酸氫鹽，枸櫞酸鹽抗凝可能發(fā)生代謝性堿中毒。此外，在患有嚴重肝病或枸櫞酸鹽代謝受損的患者中，枸櫞酸鹽可能積聚并導致高陰離子間隙代謝性酸中毒。因此，除了監(jiān)測體外管路中的離子化鈣以確保足夠的鈣螯合作用外，還需要經(jīng)常監(jiān)測全身電解質(zhì)，鎂，總鈣和離子鈣以及血液pH。 建議是在開始或在枸櫞酸鹽抗凝或CRRT處方中進行任何改變后1小時檢查這些實驗室參數(shù)，然后至少每6小時復查一次。為維持全身性游離鈣水平而需要輸注鈣，如果出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸中毒，或者全身性鈣與游離鈣的比值為> 2.5，則應懷疑枸櫞酸鹽積聚。 如果懷疑枸櫞酸鹽中毒，應暫停或停止使用枸櫞酸鹽。

CRRT過程中的藥物劑量可能具有挑戰(zhàn)性，因為藥物劑量需要考慮體外藥物清除之外的多種因素，包括非腎清除、殘余腎功能、分布體積變化和蛋白結(jié)合。藥物劑量錯誤會導致劑量減少不足引起的毒性和劑量不足導致治療失敗。后者對于伴隨AKI的膿毒癥患者抗生素應用尤其重要。

關(guān)于CRRT期間藥物劑量的詳細討論超出了本綜述的范圍;但是，本文提供了以下廣泛的指南。對于有明顯臨床療效的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑和升壓藥等藥物，應根據(jù)需要的反應滴定劑量。分子量大、結(jié)合蛋白高或分布量大的藥物，CRRT清除效果差，RRT無需調(diào)整劑量。非蛋白結(jié)合的低分子量藥物體外清除率接近出水流量;對于蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，估計清除率需要根據(jù)未結(jié)合部分的百分比進行調(diào)整。對于所有易于監(jiān)測血藥濃度的藥物，應根據(jù)藥代動力學監(jiān)測調(diào)整劑量。最后，必須認識到，雖然已發(fā)表的指南提供了許多藥劑劑量的估計數(shù)，但它們只提供可能不符合所采用的特定CRRT模式和劑量的一般參數(shù)。

由于高蛋白質(zhì)分解代謝率，接受CRRT治療的AKI患者通常處于相當大的負氮平衡。此外，CRRT還會導致氨基酸以及水溶性維生素和其他微量營養(yǎng)素的損失。熱量攝入量應為每天約35千卡/千克，目標蛋白質(zhì)攝入量為每天1.5克/千克，補充水溶性維生素。 雖然優(yōu)選腸內(nèi)喂養(yǎng)，但可能需要腸胃外支持。

與所有醫(yī)療干預一樣，CRRT亦有風險(表2)。CRRT的啟動需要放置大口徑中心靜脈導管，可能需要長期保留。導管插入并發(fā)癥包括血管或內(nèi)臟損傷導致出血、氣胸、血胸和動靜脈瘺形成。導管的長期使用與靜脈血栓形成或狹窄有關(guān)。血液暴露于體外循環(huán)可能引起細胞因子激活后的立即過敏或延遲免疫反應。緩激肽介導的膜反應與某些合成膜結(jié)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有關(guān)。如果空氣進入空氣檢測器之外的管路中，則在導管置入時或在治療期間的任何時間都可能發(fā)生空氣栓塞。

CRRT期間最常見的并發(fā)癥是管路凝血。導致管路凝血最常見的原因是導管功能障礙，血流受限和壓力報警器中斷血流。如果無法維持200-300 mL / min的血流量，則可能需要及時更換導管。 過量的超濾可能導致濾器內(nèi)的血液濃縮，也會導致濾器凝血。如果沒有導管功能障礙，血流量最大化，過濾分數(shù)<20％，應考慮抗凝的開始或加強。 肝素抗凝的并發(fā)癥可能包括出血和肝素誘導的血小板減少癥。 枸櫞酸鹽抗凝可能導致枸櫞酸酸鹽積聚的枸櫞酸鹽毒性，鈣替代不足導致的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

CRRT期間的電解質(zhì)異常是常見的。低磷血癥可能是由于體外循環(huán)中的持續(xù)清除引起的，也可以是機械通氣的延遲撤機導致的。低磷血癥可以通過預防性腸內(nèi)或腸外補充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析液或替代液來避免。盡管低鈉血癥和高鈉血癥和高鉀血癥是由配制的透析液和替代液中的復合錯誤造成的。其他電解質(zhì)異常不太常見。為了監(jiān)測電解質(zhì)狀態(tài)，在治療過程中應每天進行實驗室監(jiān)測。

與傳統(tǒng)的IHD不同，RIPT透析液和替代液通常不會加溫。CRRT過程中適度的熱損失會導致血管收縮，有助于提高血流動力學穩(wěn)定性，但可能掩蓋發(fā)燒癥狀的出現(xiàn)。如果熱損更大，可能會出現(xiàn)明顯的低體溫，需要外部積極復溫治療。

CRRT期間超過三分之一的患者可能發(fā)生低血壓，但通常與CRRT治療無關(guān)。超濾加劇血流動力學不穩(wěn)定是導致低血壓最常見的治療相關(guān)因素。以前醋酸和乳酸緩沖溶液相關(guān)的負性肌力和血管擴張?zhí)匦钥梢詫е碌脱獕?然而，隨著碳酸氫鹽緩沖透析液和替代液的可用性，這不再是一個重要的考慮因素。在治療開始時也可能出現(xiàn)低血壓，特別是如果管路中沒有容量替代物情況下;這在兒科患者中尤其受到關(guān)注，可以通過使用白蛋白啟動循環(huán)來緩解。雖然通過體外循環(huán)的血流量增加與舊透析系統(tǒng)的血流量增加和低血壓有關(guān)，但體外循環(huán)的血流量變化很小，因此，使用空心纖維過濾器的管路CRRT技術(shù)與血流變化相關(guān)的血流動力學應力可以忽略不計。當?shù)脱獕喊槿萘坎蛔銜r，應進行補液和調(diào)整超濾率;在其他情況下，應考慮其他病因，并使用血管加壓藥物滴定治療低血壓。

由于腎功能恢復或轉(zhuǎn)為其他形式的RRT而停止CRRT沒有具體的標準。盡管具體標準很少，腎功能恢復的最初表現(xiàn)是尿量增加。在觀察性最佳腎臟（腎臟的開始和結(jié)束支持治療）研究中，在沒有使用利尿劑的情況下，尿量> 400mL /天是CRRT成功停止的預測因子。在這個觀察隊列中，與那些需要重新啟動CRRT的患者相比，那些成功停止CRRT而不需要重新啟動CRRT的患者更有可能存活到出院。在另一項研究中，在AKI患者的治療開始和停止研究中，建議將尿量> 500 mL /天作為停用RRT的標準。然而，這一標準的有效性是不確定的，盡管有這樣的建議，臨床醫(yī)生繼續(xù)RRT，大約三分之二的時間將持續(xù)的容量超負荷作為繼續(xù)RRT的最常見原因。在ATN研究中，當每天的尿量超過750毫升時，進行6小時定時尿液收集。如果測量的肌酸酐清除率<12 mL / min則繼續(xù)RRT，如果> 20 mL / min則停止RRT，并且如果測量的肌酸酐清除率在12和20 mL / min之間，則由臨床醫(yī)生判斷。 雖然這些策略可以為臨床決策提供信息，但缺乏精確停止RRT的標準。

血流動力學狀態(tài)改善但持續(xù)AKI的患者向其他RRT方式的轉(zhuǎn)變也是高度可變的。PIRRT可作為一種過渡性治療，或患者可直接過渡到IHD，視臨床情況而定。從CRRT到PIRRT或IHD的轉(zhuǎn)變可能促進物理治療的啟動和床上活動。一般情況下，持續(xù)依賴RRT的AKI患者必須在ICU出院前轉(zhuǎn)為IHD。

在AKI患者中，與啟動或繼續(xù)RRT的臨床和倫理適宜性相關(guān)的問題經(jīng)常出現(xiàn)。有關(guān)患者和/或其家人/代理人開始和停止治療的討論應根據(jù)總體預后和治療目標制定，并且需要考慮除RRT之外的其他維持生命的治療。重要的是要確保主要管理服務和管理RRT的腎病專家對預后和治療方案提供一致的評估，以明確而富有同情心的方式提出，以便促進共同決策的過程。AKI在危重疾病患者的高死亡率，以及啟動或停止腎支持相關(guān)決定中復雜的情感因素，表明早期參與姑息治療服務可能是有益的。在預后不確定或患者或家屬/代理人不準備就啟動或停止RRT及其他生命持續(xù)護理做出明確決定的情況下，腎臟替代治療的時間限制試驗可能是一種有用的策略。

CRRT是危重患者AKI治療中無可替代的治療方法。但對于無緊急啟動腎臟替代治療客觀適應癥的患者，RRT的最佳時機仍存在爭議。雖然持續(xù)治療可能有助于血流動力學不穩(wěn)定患者的治療，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不表明CRRT比常規(guī)IHD和PIRRT等替代治療能提高患者的生存率或腎功能恢復。對于大多數(shù)患者而言，雖然大型，精心設計的臨床試驗證實，使用超過20-25 mL / kg /小時的廢液量來增加溶質(zhì)清除率與改善結(jié)果無關(guān)，仍需要定義最佳的容量管理策略。 同樣，CRRT管理的其他方面在實踐中也存在很大差異，包括抗凝策略。最后，在制定治療總體目標和使用其他維持生命的治療時，需要考慮CRRT的作用。