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運用超聲心動圖對室間隔缺損作出正確診斷并不困難，更為重要的是如何運用心超切面對室間隔缺損的分型作出精準的定位診斷。分型的明確關系到治療方案的選擇，而定位診斷的精準有助于心臟外科醫(yī)生選擇合理的手術入路，在術中快速找到缺損部位。由于室間隔缺損解剖形態(tài)的復雜性，以及室間隔缺損與周邊組織結構關系的復雜性，常常困擾著心超醫(yī)生，“失之毫厘，謬以千里”，本文將介紹如何運用心超切面對室間隔缺損的分型進行精準定位診斷。 編輯：愛心如歌 朗誦：紫荊夢 來源：好意心超平臺  室 間隔缺損(ventricular septal defects, VSD) 是由于胚胎期室間隔發(fā)育不全，心室間形成異常通道，產(chǎn)生室水平的血流分流，通常單獨存在，亦可為復雜性心血管畸形的組成部分。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病的20%～30%。 單獨發(fā)生的室間隔缺損除少部分可自愈外，大部分需臨床干預，超聲心動圖診斷不同類型的室間隔缺損及其是否合并其它畸形有重要的臨床價值。隨著外科與介入治療的發(fā)展，臨床上不僅要求明確室間隔缺損的診斷，并對超聲判斷缺損的位置、大小、形態(tài)及其與周邊組織的毗鄰關系等提出了更高的要求。 由于室間隔的構型存在一定程度的空間扭曲，單一切面不能顯示室間隔的全貌；且室間隔缺損類型較多，可發(fā)生在室間隔的任何部位；室間隔缺損解剖形態(tài)的復雜性；以及室間隔缺損與周邊組織結構關系的復雜性等，常常困擾著心超醫(yī)生?！笆е晾澹囈郧Ю铩?，心超醫(yī)生應深諳室間隔缺損的分型，超聲檢查時必須充分運用各種心超切面，全面掃查室間隔，以對室間隔缺損作出精準的定位診斷。 室間隔缺損的分型存在多種版本，目前，F(xiàn)eigenbaum的教科書《echocardiography》對室間隔缺損的分型廣為國內外所認同。 一、室間隔缺損的分型 Feigenbaum的教科書《echocardiography》對室間隔缺損的分型廣為國內外所認同，它將室間隔缺損分為膜周部型、流出道型（包括嵴下型、嵴上型）、肌部型、流入道型。 切開右室游離壁，從右室面看室間隔，可見一明顯的解剖標志——室上嵴，室上嵴位于右房室口與肺動脈之間，是右室流出道的表面突起，右室腔以室上嵴為界分為流入道和流出道兩部分。 如圖31-1所示，Crista Supraventricularis為室上嵴，根據(jù)室間隔缺損所在的位置分別用序號①②③④⑤表示，其中，①為膜周部型（圖31-2—圖31-5），②為嵴下型（圖31-6—圖31-8），③為肌部型（圖31-9，圖31-10），④為流入道型（圖31-11），⑤為嵴上型（圖31-12，圖31-13），因其位于肺動脈干的下方，又稱干下型。 室間隔缺損分型中，膜周部型最為常見，約占80%，肌部型的范圍最大，但也最為少見。  圖31-1：室間隔解剖示意圖。從右室面看室間隔，藍線為心臟長軸，紅線為心底短軸切面探頭的方位。Crista Supraventricularis：室上嵴；AO：主動脈；PA：肺動脈；SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈；RAA：右心耳；FO：卵圓窩；RA：右心房；PM：乳頭肌。①②③④⑤分別表示膜周部、嵴下、肌部、流入道、嵴上室間隔所在的位置  圖31-2：室間隔膜部瘤，室間隔膜部向右室側膨出，合并室間隔缺損  圖31-3：CDFI顯示心室水平左向右分流  圖31-4：同一患者，胸骨旁左心長軸切面可見心室水平左向右分流  圖31-5：同一患者，心尖五腔心切面可見心室水平左向右分流  圖31-6：嵴下型室間隔缺損，心底短軸切面11-12點鐘可見心室水平左向右分流  圖31-7：同一患者，胸骨旁左心長軸切面室間隔基底部可見連續(xù)性中斷  圖31-8：同一患者，胸骨旁左心長軸切面室間隔基底部可見心室水平左向右分流  圖31-9：肌部室間隔缺損，前間隔中部回聲中斷  圖31-10：肌部室間隔缺損，心室水平收縮期左向右分流 圖31-11：完全型心內膜墊缺損Rastelli A型：由原發(fā)孔型房間隔缺損、較大的流入道型室間隔缺損及共同房室瓣構成，前共瓣腱索附著于室間隔缺損的嵴上 圖31-12：嵴上型室間隔缺損，心底短軸切面2點鐘左右可見連續(xù)性中斷 圖31-13：同一患者，心底短軸切面2點鐘左右可見心室水平左向右分流 二、室間隔缺損的定位診斷 如圖31-14所示，可用五個切面對室間隔缺損進行定位診斷，即胸骨旁左心長軸切面、心底短軸切面、二尖瓣水平左室短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面。 圖31-14：超聲心動圖切面與室間隔缺損分型示意圖。A：胸骨旁左心長軸切面；B：心底短軸切面；C：二尖瓣水平左室短軸切面；D：心尖四腔心切面；E：心尖五腔心切面。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；AO：主動脈；PA：肺動脈；RVOT：右室流出道；MV：二尖瓣；TV：三尖瓣；PV：肺動脈瓣 1. 胸骨旁左心長軸切面 此切面可以顯示的室間隔缺損為①膜周部型、②嵴下型、③肌部型、⑤嵴上型（圖31-15）。 圖31-15：胸骨旁左心長軸切面與室間隔缺損分型 2. 心底短軸切面 如圖31-1所示，沿紅線做切面即可得到心底短軸切面，此切面上，①膜周部型位置最低，②嵴下型位于中間，⑤嵴上型位置最高。 如圖31-16，12點鐘所示即為室上嵴的位置。此切面可以顯示的室間隔缺損為①膜周部型，約9~11點鐘；②嵴下型，約11~12點鐘；⑤嵴上型，12點鐘至肺動脈瓣水平，位于肺動脈干和主動脈干的下方，又稱干下型。 圖31-16：心底短軸切面與室間隔缺損分型 3. 二尖瓣水平左室短軸切面 此切面可以顯示的室間隔缺損為③肌部型、④流入道型（圖31-17）。 圖31-17：二尖瓣水平左室短軸切面與室間隔缺損分型 4. 心尖四腔心切面 與二尖瓣水平左室短軸切面相同，此切面可以顯示的室間隔缺損為③肌部型、④流入道型（圖31-18）。 圖31-18：心尖四腔心切面與室間隔缺損分型 5. 心尖五腔心切面 此切面可以顯示的室間隔缺損為①膜周部型、③肌部型。心尖五腔心切面是在心尖四腔心切面的基礎上探頭前傾得到的，膜周部型的解剖位置在流入道型的前方，因此，心尖四腔心切面顯示流入道室間隔之后，探頭前傾顯示心尖五腔心切面即可顯示膜周部室間隔（圖31-19）。 圖31-19：心尖五腔心切面與室間隔缺損分型 其中，膜周部型可以在胸骨旁左心長軸切面、心底短軸切面和心尖五腔心切面三個切面上顯示；流出道型可以在胸骨旁左心長軸切面和心底短軸切面上顯示；肌部型可以在胸骨旁左心長軸切面、二尖瓣水平左室短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面四個切面上顯示；流入道型可以在二尖瓣水平左室短軸切面和心尖四腔心切面上顯示。 對于復雜先天性心臟病伴發(fā)的室間隔缺損，如右室雙出口，應該指明室間隔缺損所在位置及其與半月瓣之間的關系。 小 結 超聲心動圖常用五個切面，即胸骨旁左心長軸切面、心底短軸切面、二尖瓣水平左室短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面，對室間隔缺損四種分型，即膜周部型、流出道型（包括嵴下型、嵴上型）、肌部型、流入道型進行定位診斷。 |
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