對(duì)，今天的主角，還是阿司匹林。

前些天，在美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，ACC和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布了《2019版心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防，推薦等級(jí)被下調(diào)到了“可考慮應(yīng)用”（IIb級(jí)推薦）[1]。

怎么，阿司匹林要被拉下神壇了？

“神藥”之所以被稱為“神藥”，可不僅僅是因?yàn)樵谛难芗膊∩系耐怀霰憩F(xiàn)，它在治療自身免疫病和預(yù)防癌癥方面也表現(xiàn)出的潛力，無愧“神藥”之名。

今年3月份，和指南差不多時(shí)間，中國學(xué)者的研究成果迅速地鞏固了阿司匹林的“神藥”地位。臺(tái)北容民總醫(yī)院的Wu Chunying博士和其研究團(tuán)隊(duì)在《JAMA·內(nèi)科醫(yī)學(xué)》上發(fā)表文章，他們發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林與慢性乙型肝炎患者的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低29%有關(guān)[2]。

想要阿司匹林下神壇？現(xiàn)在還為時(shí)過早~

最近幾十年來，肝癌的發(fā)病率和死亡率一直上升，死亡人數(shù)已經(jīng)躋身癌癥中的的第二名[3]，引起了科學(xué)家們對(duì)肝癌預(yù)防和治療的足夠重視。

乙型肝炎病毒（HBV）是肝癌的主要病因之一。雖然核酸類似物（NAs）的抗病毒治療可以降低肝癌的發(fā)生率，但是，NAs治療預(yù)防肝癌的前提條件多了點(diǎn)，起效又實(shí)在是慢了點(diǎn)——NAs抗病毒治療降低肝癌發(fā)生率的益處，要經(jīng)過在5年以上的治療才會(huì)顯現(xiàn)出來[3]。

于是，全世界近2.5億的慢性乙型肝炎肝患者[4]，急需一種更加有效的降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)的方法?？Х取⒉琛⑹卟说仁称凤嬃?，以及他汀類、二甲雙胍和阿司匹林等藥物，都列在科學(xué)家們的探索名單里。

在美國的一些隊(duì)列研究中，阿司匹林對(duì)肝癌的預(yù)防效果已經(jīng)嶄露頭角，研究結(jié)果紛紛顯示阿司匹林的使用與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[5,6,7]。但是這些研究涉及的人群均為歐美人群，對(duì)于多種混雜因素（年齡、性別、肝硬化、目前或以前使用NAs治療等）的調(diào)整并不完全。同時(shí)，發(fā)展中國家的肝癌病因多為乙型肝炎病毒，而發(fā)達(dá)國家多為丙型肝炎病毒，因此，大規(guī)模的國人隊(duì)列研究是十分必要的。

在這次的研究中，研究人員在臺(tái)灣健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫選取了單一的慢性乙型肝炎患者，在1997年1月1日至2012年12月31日之間的病例中，去除其他病毒性肝炎、酒精性肝病等患者，共有10615名慢性乙型肝炎患者被納入研究。

每日接受阿司匹林治療、并持續(xù)90天或以上的患者被分到阿司匹林治療組，從未接受過血小板藥物治療的患者被分到未治療組，隨訪持續(xù)至參與者肝癌確診、死亡或研究結(jié)束。

阿司匹林治療組患者的肝癌發(fā)病率低于未治療組

治療組患者大多從中年（平均年齡為58.7歲，男性患者為72.4%）開始接受低劑量阿司匹林治療（98%患者每日服用100mg/d），平均持續(xù)時(shí)間為3.1年。

研究人員發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療組的5年累積肝癌發(fā)病率為5.2%，未治療組5年累積發(fā)病率為7.78%，阿司匹林顯著降低了乙肝患者的肝癌發(fā)病率。

將多種相關(guān)因素進(jìn)行多變量分析，阿司匹林治療依然是影響肝癌發(fā)生的獨(dú)立因素。每日服用阿司匹林90天及以上與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低29%有關(guān)。

阿司匹林治療是影響肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素

同時(shí)，對(duì)于大家比較關(guān)注的阿司匹林對(duì)胃腸道的副作用，研究人員也進(jìn)行了評(píng)估。分析結(jié)果顯示，阿司匹林治療組的消化性潰瘍出血5年累積發(fā)病率為6.13%，未治療組為5.52%，二者之間并沒有顯著差異。

對(duì)于這一點(diǎn)，研究人員解釋說，可能是由于列入阿司匹林治療組的患者都接受了至少90天的阿司匹林的治療，長達(dá)3個(gè)月的限制可能將本身對(duì)于阿司匹林不耐受的患者剔除出去。所以，參與研究患者的消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)很有可能被低估了。

不可避免的，研究還存在一些其他的局限性，比如大多數(shù)患者都是中年人或者老年人，研究結(jié)果對(duì)于年輕患者或許不甚適用；對(duì)于未治療組沒有接受阿司匹林治療的原因也沒有進(jìn)行完全探究，等等。

但是這依然不能否認(rèn)阿司匹林在肝癌預(yù)防方面的潛力，尤其是它還有著簡單、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)的加成。阿司匹林可能將為包括胃腸病學(xué)、肝病、傳染病和腫瘤學(xué)在內(nèi)的初級(jí)保健臨床醫(yī)生和專家?guī)韺?shí)踐上的變革，為數(shù)億患者帶來福音。

先別顧著高興，論文配發(fā)的評(píng)論文章提醒大家[8]，雖然阿司匹林預(yù)防肝癌的研究現(xiàn)狀十分樂觀，但是現(xiàn)在就在乙肝患者中廣泛建議使用阿司匹林還為時(shí)過早。當(dāng)然，對(duì)于一些有阿司匹林適應(yīng)癥（中風(fēng)、急性心肌梗死等）的乙肝患者，醫(yī)生不妨向他們講解一下關(guān)于阿司匹林藥物降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)的潛力。

編輯神叨叨

想要“擺脫”阿司匹林？沒可能的~

參考文獻(xiàn)：

[1] Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.010

[2] Teng-Yu L, Yao-Chun H, Hsiao-Ching T, et al. Association of Daily Aspirin Therapy With Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Hepatitis B[J]. JAMA Internal Medicine, 2019.DOI:10.1001/jamainternmed.2018.8342

[3] Papatheodoridis G V, Idilman R, Dalekos G N, et al. The risk of hepatocellular carcinoma decreases after the first 5 years of entecavir or tenofovir in Caucasians with chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2017, 66(5): 1444-1453.DOI:10.1002/hep.29320

[4] Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk R T, et al. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013[J]. The Lancet, 2015, 386(10003): 1546-1555.DOI:10.1016/S0140-6736(15)61412-X

[5] Sahasrabuddhe V V, Gunja M Z, Graubard B I, et al. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use, Chronic Liver Disease, and Hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of the National Cancer Institute, 2012, 104(23): 1808-1814.DOI:10.1093/jnci/djs452

[6] Simon T G, Ma Y, Ludvigsson J F, et al. Association Between Aspirin Use and Risk of Hepatocellular Carcinoma[J]. JAMA Oncology, 2018, 4(12): 1683-1690.DOI:10.1001/jamaoncol.2018.4154

[7] Petrick J L, Sahasrabuddhe V V, Chan A T, et al. Nsaid use and risk of hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma: The liver cancer pooling project[J]. Cancer Prevention Research, 2015, 8(12): 1156-1162.DOI:10.1158/1940-6207.CAPR-15-0126

[8] https:///journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2728445

本文作者 | 王雪寧