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布魯氏菌病（又稱布魯菌病，簡稱布?。┦怯刹剪斒暇腥疽鸬囊环N人畜共患疾病?；疾〉难?、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。 布病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院性病艾滋病臨床診療中心張宏偉 一、臨床表現(xiàn)及分期 潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長。 （一）臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。 2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。 3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。 4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。 5.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。 6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。 （二）臨床分期 1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。 2.慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。 二、實驗室檢查 （一）一般實驗室檢查 1.血象：白細胞計數(shù)多正?；蚱停馨图毎鄬υ龆?，有時可出現(xiàn)異常淋巴細胞，少數(shù)病例紅細胞、血小板減少。 2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。 （二）免疫學(xué)檢查 1.平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。 2.試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達1∶100 ++及以上者。 3.補體結(jié)合試驗（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。 4.布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。 （三）病原學(xué)檢查 血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。 三、診斷及鑒別診斷 （一）診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行診斷。 1.疑似病例 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例： 1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。 1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。 2.臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第1項（初篩試驗）陽性者。 3.確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。 4.隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。 （二）鑒別診斷 1.傷寒、副傷寒 傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實驗室檢查血清肥達反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。 2.風(fēng)濕熱 布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。 3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實驗室檢查陰性有助于鑒別。 4.其他 布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。 四、治療 （一）一般治療 注意休息，補充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。 （二）抗菌治療 治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。 1.急性期治療 1.1 一線藥物 多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。 1.2 二線藥物 不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。 1.3 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。 1.4 隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。 2.慢性期治療 抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個療程的治療。 3.并發(fā)癥治療 3.1 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 3.2 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。 3.3 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。 4.特殊人群治療 4.1 兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。 4.2 孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。 （三）中醫(yī)藥治療 布魯氏菌病屬于中醫(yī)濕熱痹癥，因其具有傳染性，故可納入濕熱疫病范疇。本病系感受濕熱疫毒之邪，初期以發(fā)熱或呈波狀熱，大汗出而熱不退，惡寒，煩渴，伴全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛等為主要表現(xiàn)；繼而表現(xiàn)為面色萎黃，乏力，低熱，自汗盜汗，心悸，腰腿酸困，關(guān)節(jié)屈伸不利等。其基本病機為濕熱痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎等臟腑。 1.急性期： 1.1 濕熱侵襲 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呈波狀熱，午后熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、頭身關(guān)節(jié)腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱透邪，利濕通絡(luò)。 參考方藥：生石膏 知母 蒼術(shù) 厚樸 生薏米 青蒿 黃芩 忍冬藤 漢防己 杏仁 廣地龍 六一散 加減：惡寒身痛重者加藿香、佩蘭；睪丸腫痛者加川楝子、元胡。 1.2 濕濁痹阻 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，午后熱甚，身重肢困，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大，睪丸腫痛，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。 治法：利濕化濁，宣絡(luò)通痹。 參考方藥：獨活 寄生 生薏米 漢防己 秦艽 桑枝 蒼術(shù) 廣地龍 赤芍 丹參 黃芩 生甘草 加減：熱甚者加梔子、知母；關(guān)節(jié)痛甚者加刺五加、木瓜。 2.慢性期： 氣虛絡(luò)阻 臨床表現(xiàn)：病情遷延,面色無華，氣短懶言，汗出，肌肉關(guān)節(jié)困脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細無力。 治法：益氣化濕，養(yǎng)血通絡(luò)。 參考方藥：生黃芪 黨參 蒼術(shù) 茯苓 山藥 當(dāng)歸 白芍 威靈仙 雞血藤 生薏米 白術(shù) 甘草 加減：腰痛重加杜仲、川斷、骨碎補；肢體關(guān)節(jié)腫痛加用烏梢蛇、松節(jié)、澤瀉；盜汗、五心煩熱者，加生地；畏寒重者加巴戟天。 外治法：在局部疼痛部位，可進行針灸、熏蒸、熱奄包及塌漬等方法治療。 五、預(yù)后 急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。 布病血清學(xué)檢測結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 附表：布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表 附表 布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表
指南來源:衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕117號 http://www./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201210/56110.htm |
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