3月10日，埃塞俄比亞航空一架波音737 MAX 8飛機(jī)發(fā)生墜機(jī)空難，機(jī)上157人全部遇難，其中8位中國(guó)公民遇難。

這是繼去年10月29日印尼獅航空難事故造成189人遇難后，同款機(jī)型發(fā)生的第二起空難。

殤。

上周末，波叔又翻出這部紀(jì)錄片《空中浩劫》，如果小菠菜對(duì)空難感興趣的話，不妨一看。

目前已播至第19季第6集，主要介紹了幾十年來(lái)重大航空事故發(fā)生的原因，引人深思。

01 突發(fā)事故：客機(jī)墜落

早在1994年的名古屋空難，出現(xiàn)了因飛控設(shè)計(jì)導(dǎo)致的「人機(jī)對(duì)抗」案例，被紀(jì)錄片《空中浩劫》收錄在S18E09里， 給人們敲響警鐘。

自動(dòng)化技術(shù)的出現(xiàn)，是否可以解決所有的人為錯(cuò)誤問(wèn)題？

1994年4月26日晚上8點(diǎn)，中華航空公司CI140班機(jī)，從臺(tái)北起飛，歷時(shí)兩個(gè)半小時(shí)，即將到達(dá)目的地名古屋機(jī)場(chǎng)。

兩位機(jī)長(zhǎng)駕駛的是最新型的空客A300，在業(yè)界推行全自動(dòng)化客機(jī)的潮流中，A300可謂是先鋒，非常受歡迎，。

在當(dāng)時(shí)，A300的變化真的很大。

因?yàn)檫@款飛機(jī)誕生在科技爆炸的時(shí)代，自動(dòng)化系統(tǒng)提升了駕駛飛機(jī)的準(zhǔn)確度，駕駛艙的飛行員配置由之前的三到五人縮減為兩人，計(jì)算機(jī)取代人力，成本更低，也更安全。

飛行員只需要掌控情況，而不需要關(guān)注駕駛飛機(jī)的細(xì)小操作。

此次航班搭載271名乘客及機(jī)組人員，客艙大多是參加完臺(tái)灣旅游團(tuán)返程的游客。

按照機(jī)長(zhǎng)預(yù)計(jì)的時(shí)間，本次航班將于8點(diǎn)半到達(dá)登機(jī)口，乘客們都慶幸能準(zhǔn)時(shí)到達(dá)。

但就在準(zhǔn)備降落進(jìn)場(chǎng)時(shí)，機(jī)艙突然發(fā)生顛簸，本應(yīng)該減速著陸時(shí)，乘客們竟明顯感受到，飛機(jī)引擎正在加速，并試圖上升，眨眼間飛機(jī)失控墜毀。

事故造成264人死亡，僅有7名乘客生還。

02 墜機(jī)原因：撲所迷離

這是日本史上死傷人數(shù)第二多的空難，也是中華航空最嚴(yán)重的空難。

遇難者家屬希望討要一個(gè)真相，為什么飛機(jī)會(huì)突然在著陸的過(guò)程中墜毀？

事故發(fā)生第二天，日本航空事故調(diào)查委員會(huì)的調(diào)查員勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，整架空客客機(jī)徹底摧毀，化為無(wú)數(shù)燒焦的碎片，而真相就藏在這堆殘骸中。

機(jī)場(chǎng)只有一條跑道，為什么一架由資深機(jī)長(zhǎng)駕駛的精密客機(jī)會(huì)在跑道旁墜毀？

跑道旁松軟的泥土提供了線索。

泥土的凹陷形態(tài)證明，飛機(jī)是以機(jī)頭抬起4度，向左傾側(cè)的姿態(tài)，起落架先著地，接著左右兩邊的引擎撞地，折斷了機(jī)翼，因此油箱被撕破，機(jī)身爆炸解體。

機(jī)身殘骸散落的范圍相對(duì)比較短，意味著飛機(jī)向前的動(dòng)能不多，飛機(jī)可能是垂直掉落，直接拍到了地上。

飛機(jī)墜落的狀態(tài)基本還原，一架要準(zhǔn)備著陸的飛機(jī)，機(jī)頭竟呈現(xiàn)詭異的抬起狀態(tài)。

調(diào)查員希望從當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)接該班機(jī)的空管那尋找答案。

你知不知道飛機(jī)為什么沒(méi)對(duì)準(zhǔn)跑道？完全不知道。他們?cè)谶M(jìn)場(chǎng)的時(shí)候和其他飛機(jī)的距離比較近，不過(guò)我叫他們減速了。幾分鐘之后，我準(zhǔn)許他們降落，他們也收到了。中間沒(méi)有聯(lián)系，后來(lái)他們喊復(fù)飛了。

飛機(jī)一定是在著陸過(guò)程中碰到困難，為了避免發(fā)生意外，才會(huì)復(fù)飛。

空管得知了這架客機(jī)要復(fù)飛，但不一會(huì)，飛機(jī)就墜毀了。

與空管的談話，讓謎團(tuán)愈發(fā)撲所迷離。

調(diào)查員無(wú)法得知機(jī)組為什么要復(fù)飛，更不知道為何出了那么大的問(wèn)題。

此時(shí)，悲痛的臺(tái)灣家屬前往日本辨認(rèn)遺體，人們逐漸意識(shí)到事故有多嚴(yán)重，群眾追問(wèn)真相的壓力與日俱增。

調(diào)查委員會(huì)要辨認(rèn)數(shù)百塊飛機(jī)殘骸，并將其分門別類，因?yàn)槊恳粔K都可能藏著重大線索。

到這里，黑匣子該出場(chǎng)了，飛行記錄儀和駕駛艙錄音儀也都找回，這將為查出事故原因提供巨大幫助。

數(shù)據(jù)的解析需要幾周的時(shí)間，這期間調(diào)查依然在繼續(xù)。

調(diào)查員對(duì)事故原因提出了假設(shè)：

假設(shè)1：這架三年機(jī)齡的客機(jī)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)了嚴(yán)重的引擎失效問(wèn)題？

否。證據(jù)表明，引擎沒(méi)有故障。

引擎能提供足夠的動(dòng)力，但復(fù)飛失敗。

假設(shè)2：機(jī)組是否忘記調(diào)整襟翼設(shè)定，飛機(jī)因?yàn)橛龅竭^(guò)大阻力，而復(fù)飛失敗？

再次否。證據(jù)表明，復(fù)飛時(shí)，襟翼和縫翼的位置完全正常。

飛機(jī)升力正常，復(fù)飛失敗。

客機(jī)突然墜地的原因仍然成謎。日本調(diào)查委決定向空中客車公司請(qǐng)求協(xié)助。

失事客機(jī)由法國(guó)研發(fā)，如果有任何適航性問(wèn)題，他們有義務(wù)進(jìn)行調(diào)查,并對(duì)全球的機(jī)隊(duì)進(jìn)行調(diào)整。

法國(guó)公司派出了一位對(duì)空客A300了如指掌的技術(shù)員協(xié)助調(diào)查，在排除引擎和襟翼問(wèn)題后，他們將目光轉(zhuǎn)向了駕駛艙的油門桿。

假設(shè)3：油門桿是否推到了正常的位置，提供足夠的動(dòng)力復(fù)飛？

油門桿向前，位置沒(méi)問(wèn)題，假設(shè)再次失敗。

所得到證據(jù)讓調(diào)查員摸不著頭腦，飛機(jī)的設(shè)定完全正確，可以進(jìn)行完整的復(fù)飛，問(wèn)題到底出在哪里？

03 復(fù)飛真相：人機(jī)對(duì)抗

一個(gè)重要的工具發(fā)揮了作用，數(shù)字式飛行記錄儀。

這在1994年還是個(gè)新鮮事物，比起只能記錄五種飛行參數(shù)的鋁箔記錄儀，數(shù)字式飛行記錄儀可記錄更多資料數(shù)據(jù)。

有了這些數(shù)據(jù)，調(diào)查員通過(guò)重建當(dāng)時(shí)的飛行條件，有了重大發(fā)現(xiàn)！

飛機(jī)在執(zhí)行復(fù)飛命令時(shí)，出現(xiàn)了「人機(jī)對(duì)抗」，駕駛員和計(jì)算機(jī)在執(zhí)行截然相反的操作。

調(diào)查員不明白，他們?yōu)槭裁磿?huì)這樣做。

黑匣子里的信息讓調(diào)查重點(diǎn)落在了飛行員身上。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)副駕駛在華航是學(xué)員出身，在執(zhí)飛A300之前，他實(shí)際上只駕駛過(guò)小型飛機(jī)，累計(jì)飛行經(jīng)驗(yàn)才590小時(shí)，而且都是在校期間訓(xùn)練得來(lái)的。

然后轉(zhuǎn)眼進(jìn)了大型航空公司，當(dāng)上副駕駛，駕駛大型客機(jī)。

如果說(shuō)按照中華航空的傳統(tǒng)，以老帶新，讓新飛行員在資深機(jī)長(zhǎng)的陪同下，在工作的時(shí)候培養(yǎng)飛行技術(shù)。

機(jī)長(zhǎng)王樂(lè)琦，42歲，在這行工作24年，有超過(guò)8千小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)，按理，這份工作他應(yīng)該勝任有余。

但事情沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。

機(jī)長(zhǎng)王樂(lè)琦飛空客的時(shí)間并不多，他在華航的大部分時(shí)間都在波音747上擔(dān)任副駕駛，他在一年前剛換飛A300就當(dāng)上了機(jī)長(zhǎng)，他在這款飛機(jī)的經(jīng)驗(yàn)只有1千3百多小時(shí)，跟副駕駛差不多。

一個(gè)駕駛老一代飛機(jī)出身的機(jī)長(zhǎng)，搭配一個(gè)駕駛新一代飛機(jī)但是剛從學(xué)院畢業(yè)的副駕駛，等同于兩個(gè)沒(méi)什么經(jīng)驗(yàn)的飛行員飛同一架飛機(jī)。

兩位「新手」飛行員，究竟有沒(méi)有徹底了解機(jī)上的飛行系統(tǒng)？

駕駛艙的錄音儀給出了答案。

從飛行員的對(duì)話中，可以聽(tīng)出，事發(fā)晚上8點(diǎn)，機(jī)長(zhǎng)從容淡定，以一副帶萌新的語(yǔ)氣，將駕駛權(quán)交給了副駕駛，開(kāi)始進(jìn)行手動(dòng)著陸操作的培訓(xùn)。

與此同時(shí)，256名乘客就這么陪伴著一起訓(xùn)練。

接下來(lái)的對(duì)話令人調(diào)查員大吃一驚。

原來(lái)，客機(jī)之所以啟動(dòng)復(fù)飛模式，竟然是副駕駛在操作時(shí)無(wú)意中觸發(fā)導(dǎo)致。

而機(jī)長(zhǎng)在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了，他們本有足夠的時(shí)間解除復(fù)飛模式，但真實(shí)情況令人愕然。

機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)頭向上且速度并未下降時(shí)，試圖糾正這種情況，但他沒(méi)有第一時(shí)間接過(guò)駕駛權(quán)，他多年的經(jīng)驗(yàn)讓他自信的認(rèn)為，這只是件小事。

他繼續(xù)對(duì)副駕駛進(jìn)行教學(xué)，告知副駕駛手動(dòng)減少油門并向前推桿，降下機(jī)頭。

然而，他們并沒(méi)有斷開(kāi)自動(dòng)駕駛儀，而自動(dòng)駕駛儀仍在執(zhí)行副駕駛無(wú)意中下達(dá)的復(fù)飛命令。

桿根本推不動(dòng)，副駕駛慌了，機(jī)頭無(wú)法降下。

錄音顯示，在墜機(jī)前第40秒，機(jī)長(zhǎng)才接過(guò)駕駛權(quán)，然而他也發(fā)現(xiàn)，無(wú)法推桿，機(jī)頭不降反升。

怎么會(huì)這樣？這和他一直以來(lái)的駕駛經(jīng)驗(yàn)不符。

原來(lái)，問(wèn)題出現(xiàn)在機(jī)長(zhǎng)接受過(guò)的模擬機(jī)訓(xùn)練！

調(diào)查員得知，中華航空根本沒(méi)有配備訓(xùn)練用的A300模擬機(jī)。

機(jī)長(zhǎng)是被派往泰國(guó)進(jìn)行的A300模擬機(jī)訓(xùn)練，而模擬機(jī)與失事飛機(jī)配置不一樣。

在曼谷接受的模擬機(jī)訓(xùn)練，復(fù)飛模式下，機(jī)長(zhǎng)是可以強(qiáng)制控制飛機(jī)的水平安定面，他要是往前推桿，模擬機(jī)頭會(huì)下降。

這一重大發(fā)現(xiàn)，可以解釋機(jī)長(zhǎng)的舉動(dòng)。

他在模擬機(jī)上的訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)和多年駕駛波音747的經(jīng)驗(yàn)重合，要是把駕駛桿往前推到底，就會(huì)迫使自動(dòng)駕駛系統(tǒng)把控制權(quán)完整交回給飛行員。

然而空客飛機(jī)卻不能這么做。

副駕駛的經(jīng)驗(yàn)太少，也不知道問(wèn)題出在哪里。

機(jī)組人員聯(lián)系空管，申請(qǐng)復(fù)飛，但為時(shí)已晚，無(wú)力回天。

飛機(jī)以一個(gè)超高的仰角，空中失速，直線墜落。

04 血淚反思

調(diào)查員一開(kāi)始認(rèn)為，取消模式就是簡(jiǎn)單的關(guān)掉，取消選擇這個(gè)功能就好，但系統(tǒng)并不是這樣設(shè)計(jì)的。

在空客的設(shè)計(jì)中，解除復(fù)飛模式需要好幾個(gè)步驟，年輕的副駕駛在慌亂中忘了，而機(jī)長(zhǎng)卻又根本不知道。

而這種事并非只發(fā)生在這個(gè)失事機(jī)組，之前也發(fā)生過(guò)在其他機(jī)組人員身上。

于是，空客在華航空難發(fā)生的前一年，發(fā)布了一份技術(shù)通告，建議航空公司升級(jí)所有的A300客機(jī)。

經(jīng)修改，復(fù)飛模式下，飛行員可通過(guò)用力推桿，收回控制權(quán)。

而華航旗下六架A300全部沒(méi)有升級(jí)，因?yàn)橥ǜ嫔系慕ㄗh不是強(qiáng)制性的。

這次事故，事故飛行員似乎有無(wú)可推卸的責(zé)任，但兩年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)復(fù)雜的系統(tǒng)和航空公司也難免其責(zé)。

去年獅航的墜機(jī)報(bào)告顯示：獅航 JT610墜毀的原因，是航空公司對(duì)飛機(jī)維護(hù)不當(dāng)，障礙飛行，導(dǎo)致飛機(jī)行駛過(guò)程中空速讀數(shù)不可靠，而飛行員又不熟悉波音737Max新系統(tǒng)且未關(guān)斷「自動(dòng)低頭配平系統(tǒng)」共同造成。

根據(jù)10月29日的印尼獅航墜機(jī)事件細(xì)節(jié)披露：

在11分鐘的飛行中，飛機(jī)的機(jī)頭自動(dòng)下垂二十多次，飛行員一直在與出問(wèn)題的飛機(jī)作斗爭(zhēng)，將機(jī)頭拉高，但這場(chǎng)「人機(jī)互斗」最終以墜海為結(jié)局。

空難的發(fā)生絕不是某一方面的過(guò)錯(cuò)，飛行員、航空公司、飛機(jī)制造商可能都有不同的責(zé)任。

也許是設(shè)備失常，人員違規(guī)，又或是未曾修補(bǔ)的內(nèi)部系統(tǒng)問(wèn)題。

「瑞士奶酪模型」（Swiss cheese model）告訴我們，瑞士奶酪內(nèi)部存在許多孔洞，一個(gè)環(huán)環(huán)相扣精密運(yùn)行的安全系統(tǒng)好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防線，而奶酪上的孔洞就是潛在的系統(tǒng)漏洞。

大部分威脅會(huì)被某一片奶酪攔下，但如果一摞奶酪的孔碰巧靠在一條線上，危險(xiǎn)便可突破衛(wèi)戍，直通而過(guò)，最終演變成一場(chǎng)重大事故。

這次埃航事故引發(fā)了諸多討論，也不乏惡意揣測(cè)與過(guò)激言論，真相究竟是什么，等事故原因調(diào)查清楚，再來(lái)糾錯(cuò)。

飛行安全的不斷完善一直都是以生命為代價(jià)，乘客的每一次登機(jī)都是交付生命的決定，每一位被上百個(gè)開(kāi)關(guān)與儀器包圍在駕駛艙的飛行員，都曾在犧牲前全力以赴與險(xiǎn)情作斗爭(zhēng)。

航空安全無(wú)小事，只求飛控設(shè)計(jì)盡量清晰，檢測(cè)手段力求全面，飛行員訓(xùn)練專業(yè)謹(jǐn)慎。

希望進(jìn)步不再染血，愿逝者安息。