第三章、陽明病

陽明病以里熱、實(shí)為主，治療亦處以清熱、下實(shí)。其證變化多端。

第一節(jié)無方證條文

傷寒180：陽明之為病，胃家實(shí)是也。

【注】：所謂陽明里陽證提綱。陽明病主要分熱邪、實(shí)邪盛于里，以及由此引起的各種疾病，涉及問題非常多。

陽明病為邪熱結(jié)于里的陽證，若熱結(jié)成實(shí)則為胃家實(shí)；若熱而不實(shí)則只可見之于身熱、汗自出、不惡寒反惡熱的外證；若外內(nèi)皆熱者，可見于瘟疫病、風(fēng)溫。陽明病主要體現(xiàn)邪盛正亦強(qiáng)，正邪交爭劇烈，多現(xiàn)危重癥，尤其溫疫癥、急性傳染病，病勢猛惡，甚則出現(xiàn)神昏譫語等神經(jīng)癥狀。里熱最耗津液，熱實(shí)津竭則可致邪實(shí)正虛的險(xiǎn)惡證候。急性病死于陽明實(shí)熱者是多見的。

陽明病還有一種實(shí)證，并沒有大熱，但是形成水邪之實(shí)（如腹水）。還有一種里熱為主造成的精神病-百合病。還有熱與水結(jié)之結(jié)胸。還有熱與血結(jié)。

所以「胃家實(shí)」不能概括所有。但「胃家實(shí)」是陽明病最主要問題。因此更傾向于理解180條是陽明篇入口。

陽明病在傷寒、金匱中方證最多，后世有人批評仲景不擅長治溫，完全是睜著眼說瞎話。方證最為豐富的還有太陰，也有將近50個(gè)方證。陽明、太陰病位都在里，可見仲景學(xué)說核心在脾胃腸道。

經(jīng)方體系具有明顯的優(yōu)越性。太陽，抓住汗法；少陰，汗與溫并施；陽明，清熱與下實(shí)；太陰，理中焦；少陽，和法；厥陰，清上熱溫下寒之和。主線明確。

傷寒179：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。

傷寒181：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。

【注】：從「問曰」、「答曰」可知，179、181條乃叔和所加。太陽陽明來自太陽病，「脾約」即津液虛引起的胃家實(shí)。少陽陽明由少陽轉(zhuǎn)屬陽明，少陽病本來就比太陽更加正虛，轉(zhuǎn)陽明時(shí)必有胃中燥煩實(shí)的證候。正陽陽明，胃家本來就燥氣盛陽實(shí)，一有表邪外郁，里熱自發(fā)，并非未經(jīng)過太陽病階段，而是太陽階段太短也。

傷寒185：本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。

【注】：前句談太陽病經(jīng)過發(fā)汗病后病未除而轉(zhuǎn)陽明，后句談太陽病轉(zhuǎn)少陽再轉(zhuǎn)陽明。也間接否定了內(nèi)經(jīng)所說的「外感日傳一經(jīng)」以及其傳變路線。

傷寒182：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。

【注】：182-188條講陽明外證。里熱是其最主要特征。并與第六條互參。這條和下兩條都是叔和文。

傷寒183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

【注】：前面學(xué)過，無熱惡寒者，是少陰病，而這里的陽明病，在病第一天卻出現(xiàn)了不發(fā)熱而惡寒，是怎么回事呢？關(guān)于這條有幾種理解。

一、陽明病多為里實(shí)，剛開始出現(xiàn)時(shí)，身體出于本能，會(huì)向胃腸輸送津液來緩解，導(dǎo)致體表津液虛，有惡寒，體表不發(fā)熱。當(dāng)身體通過自己的努力卻無法解開里實(shí)、大便難的問題時(shí)，積滯的熱就開始從內(nèi)向外排，會(huì)有182條說的身熱、自汗，因里有實(shí)和熱，外也有熱，惡寒自解了，開始惡熱。

二、劉渡舟先生根據(jù)條文最后的「自汗出而惡熱」推斷前面的「不發(fā)熱而惡寒」有誤，應(yīng)為「不惡熱而惡寒」，表示對出現(xiàn)了與傷寒182提到了陽明病的外證「不惡寒而惡熱」相反的情況，這是為什么？原因可能是這個(gè)階段正是太陽病傳向陽明病，表證未解，里實(shí)證又未成，也可能是溫病剛開始，熱的程度不夠，人先有惡寒。這個(gè)階段很快就會(huì)發(fā)展過去，變?yōu)閻簾帷?/span>

三、胡老用巴普洛夫?qū)W說解釋這個(gè)現(xiàn)象，與劉老第二種其實(shí)是一回事。

我們贊同第二、三種說法。外感總是太陽始受之，即使正陽陽明，也有短暫太陽階段。所以「不發(fā)熱而惡寒」應(yīng)為「不惡熱而惡寒」。

傷寒184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

【注】：這條解釋上條，用了內(nèi)經(jīng)五行觀點(diǎn)，解釋的不甚明白。顯然系后世添加。

傷寒186：傷寒三日，陽明脈大。

【注】：這條講太陽轉(zhuǎn)陽明的一種征兆是脈變大，可聯(lián)系第4條「脈若靜者，為不傳」體會(huì)。

傷寒187：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。

【注】：太陽是否轉(zhuǎn)屬陽明，以及是轉(zhuǎn)屬陽明還是太陰，可從大便判別。轉(zhuǎn)太陰大便自利，轉(zhuǎn)陽明大便硬。太陽病至七八日，大便硬者，此必為轉(zhuǎn)屬陽明也。又，太陰無汗，陽明者，其人濈濈然汗出。這條「手足自溫者，系在太陰」指有濕熱。太陽病，究竟入里向陽明還是向太陰皆有可能。太陽病脈浮緩，津液不是充足，既可能是桂枝證，也可能是類似39條之水氣布于表的大青龍證，如果說是轉(zhuǎn)向陽明，則尚未熱實(shí)，而濕與熱相博也。熱勝則進(jìn)一步發(fā)展成胃家實(shí)。濕勝，則可能熱去而入太陰成腹痛下利。熱濕相博如果汗出不徹又小便不利，則易發(fā)黃疸。如果與278條互參，還可能「暴煩下利」而自愈，因?yàn)椤甘肿銣亍拐f明脾胃尚不太虛，邪從利而解也。故「系在太陰」者，是與太陰有干系之濕熱也。第98條「手足溫」亦此含義也，可互參。

傷寒188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。

【注】：太陽病轉(zhuǎn)陽明以后，就會(huì)濈然汗出。按胡老的意思，這個(gè)汗出要比太陽中風(fēng)汗出得多。熱汗出是陽明病癥候之一

【插曲】：經(jīng)方體系辯證的尖端是「方證對應(yīng)」

這是胡希恕先生提出的著名觀點(diǎn)?！阜阶C對應(yīng)」原出于傷寒論171條「通脈四逆湯」的說明中：「病皆與方證相應(yīng)者」。學(xué)習(xí)經(jīng)方必須由此入手，同時(shí)又是追求的最高境界。這是不同于內(nèi)經(jīng)指導(dǎo)下的時(shí)方體系的最顯著區(qū)別。

經(jīng)方體系的這一特點(diǎn)是非經(jīng)方人士不能理解的。認(rèn)為「方證對應(yīng)」不去追究疾病與五行經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系、不去從「理」上弄明白就簡單的對癥下方、套用，這雖可行，卻是中醫(yī)最低級的做法。

經(jīng)方繼承于最遠(yuǎn)古的《神農(nóng)本草經(jīng)》以及其后的《湯液經(jīng)》，由一開始的單方發(fā)展到組合方，所以經(jīng)方的學(xué)習(xí)似乎以一種「重方不重藥」的方式出現(xiàn)。打一個(gè)不太恰切的比方，你想一想現(xiàn)代大規(guī)模集成電路，我們只要知道某個(gè)集成電路的輸入方式和它的輸出功能，就可以得心應(yīng)手地運(yùn)用這個(gè)電路，而不必對電路中無數(shù)具體元器件作分析。何況「方證對應(yīng)」的使用不同于集成電路，使用「方證對應(yīng)」時(shí)同時(shí)也了解了組方中每個(gè)具體藥物的作用。藥物是「元素」，組方是更高層次的「元素」?！阜阶C對應(yīng)」治療，是經(jīng)過（中國）人類歷史億萬次檢驗(yàn)卓有成效的治療實(shí)踐的中醫(yī)最高成果?！阜阶C對應(yīng)」也可以變化多端，合方就是同層次「元素」組合變化，加減就是不同層次「元素」組合變化?！阜阶C對應(yīng)」更不是不講「理」，而是講傷寒論中闡述的豐富的理法（大部分在內(nèi)經(jīng)中沒有這些理法）

清徐靈胎有專論《治病不必分經(jīng)絡(luò)臟腑》，這個(gè)題目就已經(jīng)揭示了經(jīng)方與時(shí)方的不同。當(dāng)然徐靈胎所說的「治病」沒有包括針灸，針灸還是需要經(jīng)絡(luò)臟腑辯證的。