傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（14）

第二章、少陰病

第三節(jié)少陰病方證

二、桂枝類

1、桂枝加附子湯

【組方】：桂枝三兩，芍藥三兩，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗十二枚，炮附子一枚（約10-15克）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【方解】：風(fēng)寒表虛證。附子辛溫，為有力的溫中、祛寒、逐濕藥，有振興代謝機(jī)能的作用。此方仍以桂枝解表。本方證常見于急慢性關(guān)節(jié)病和風(fēng)濕病，見惡寒、小便難、四肢微急者。

歌曰：桂枝湯中加附子，加重溫陽祛寒力。太陽已轉(zhuǎn)少陰病，強(qiáng)壯解表是玄機(jī)。

傷寒20：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

【注】：從條文推知，本來是太陽病桂枝證而用了麻黃湯發(fā)汗，「遂」致壞病，一個「遂」字省去多少文字！

用錯了藥，下面是后果?！笎猴L(fēng)」，表證仍在，但不提「發(fā)熱」了，再仔細(xì)一看，「漏不止」，汗出不停，身體已經(jīng)沒有能力控制住汗了，這不僅是亡陽，而是入少陰了，隱去了「不發(fā)熱惡寒、脈浮細(xì)、欲寐」。此時的「小便難」乃津液虛造成，并非指有飲?！杆闹⒓?，難以屈伸者」，是稍有些拘急、痙攣的意思，這也是因為津液虛的緣故，與14、31條的項背強(qiáng)幾幾情況類似，但這條沒有陽明里熱，強(qiáng)調(diào)的是津液不能輸布到四肢，對應(yīng)前面的漏汗不止。

這時「漏」汗，不是無汗，是表虛而不是表實，不能用麻黃附子甘草湯，而用桂枝加附子湯。

成為少陰了！這是本條關(guān)鍵點！

為什么少陰方證放在太陽篇講？又冠以太陽病的題首？乃是以太陽病誤治，引出了少陰方證。伊尹、仲景的敘述方式經(jīng)常如此，如少陰篇也有引出少陽、陽明的條文。如果不明白這一點，就會「強(qiáng)行」解釋，數(shù)百年來，「強(qiáng)行」解釋比比皆是也。

2、桂枝去芍藥加附子湯

【組方】：桂枝三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚，炮附子一枚（約10-15克）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【方解】：風(fēng)寒表虛、氣上沖證。于桂枝去芍藥湯加溫性亢奮藥附子，故治桂枝去芍藥湯證（脈促，胸滿）且陷于少陰證者。本方證在桂枝去芍藥湯證基礎(chǔ)上又見脈浮細(xì)、惡寒明顯，多見于感冒、急慢性支氣管炎、風(fēng)濕病、各類心臟病(病毒性心肌炎、冠心病、風(fēng)心病等)。

歌曰：桂枝去芍加附子，只因表寒邪未去。病從太陽陷少陰，加強(qiáng)溫散解表力。

（傷寒21：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。）

傷寒22：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

【注】：第21條已經(jīng)在太陽病中學(xué)習(xí)過了，講太陽病誤下，如果致「脈促，胸滿」（有氣上沖），病還在太陽，用桂枝去芍藥湯主之。第22條是接著上條，誤下后如果不僅「脈促，胸滿」，同時還「微寒」，注意不是「微惡寒」，也不發(fā)熱了，手足也冷了，是陷于陰寒之少陰了。關(guān)于「脈促」，也在太陽病中學(xué)過，是寸浮而尺沉，不是王叔和說的「數(shù)中一止」，更不是結(jié)脈、代脈。

3、桂枝附子湯

4、（桂枝附子湯）去桂加白術(shù)湯

【組方】：桂枝四兩，炮附子三枚（30-45克），生姜三兩，大棗十二枚，炙甘草二兩。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解】：風(fēng)寒表虛、水氣濕痹證。桂枝附子湯就是桂枝去芍藥加附子湯再加量附子。附子除濕痹，桂枝利關(guān)節(jié)。本方證要點：外寒里飲關(guān)節(jié)痛、腹痛，常見于風(fēng)濕痹痛、腹痛等。

歌曰：桂枝附子即前方，增加桂枝附子量。藥味雖同量不同，祛除濕痹是特長。

此二方證亦可治腹痛，可跨屬少陰、少陰太陰。

傷寒174：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，臍下心下硬，小便自利者（康平本做「不利」），去桂加白術(shù)湯主之。

【注】：所謂風(fēng)濕，是病人本多濕，放在這條就是少陰夾濕，感冒風(fēng)濕相合就成風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕為在表之證，開始是類似太陽傷寒無汗，到八九日的時候，或從表解，或往里傳，風(fēng)濕相搏的證侯才明顯發(fā)作。

今見不嘔、不渴，無少陽及陽明證。脈浮，是無里證，正邪依然相爭于表，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)即是其證。身疼是濕邪浸于表，身煩是風(fēng)邪困于外，風(fēng)濕相搏，痹阻于體表，是以脈浮虛而澀，即輕取即得但應(yīng)手無力，且澀，主脈內(nèi)血少，血行不利。是以，這是病位在表的陰證，即虛寒、關(guān)節(jié)痛疼、脈浮虛而澀之少陰夾濕。

治用桂枝附子湯。此方即桂枝去芍藥加附子而成。附子起亢奮作用，恢復(fù)機(jī)能，也去寒濕。桂枝通利關(guān)節(jié)。去寒性的芍藥。若其人大便硬，小便自利（應(yīng)作頻數(shù)，乃虛衰性小便失禁）者，是其內(nèi)津液虛，不能再用桂枝，這時舍棄汗法，于桂枝附子湯中去桂加白術(shù)。之所以加白術(shù)，并非用以除內(nèi)濕，而是配合走表的炮附子治表位的濕痹。術(shù)與茯苓既可治小便不利，也可治小便頻數(shù)。用炮附子術(shù)配伍使小便恢復(fù)正常。初服其人如冒狀，勿怪，是以附子術(shù)并走皮內(nèi)助水氣未得出，故使然。這條是一方二法（桂枝附子湯和去桂加白術(shù)湯）。

5、烏頭桂枝湯

【組方】：烏頭。右一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合；不知，即取三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。

【參考】：烏頭大者5枚（15-30克），桂枝湯半杯

【方解】：風(fēng)寒表虛、水氣節(jié)歷證。腹痛里寒重而外證也明顯（即關(guān)節(jié)痛明顯），可試用本方。

此方證亦解腹痛，可跨屬少陰、少陰太陰。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食病19：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺，諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。

【注】：這個方證與烏頭湯正好一對，烏頭湯無汗，這個有汗。寒疝腹中痛，手足冷且麻木不知痛癢，或發(fā)拘急，身上也疼痛（有表證），這種情況用針灸及其它藥沒有用，非得用抵當(dāng)烏頭桂枝湯。這是桂枝湯與烏頭蜜煎合方，桂枝湯解表，烏頭蜜解寒疝之痛。

腹痛里寒重而外證關(guān)節(jié)痛也明顯，可試用本方。

寒疝腹中痛，手足冷且麻木不知痛癢，或發(fā)拘急，身上也疼痛（有表證），這種情況用針灸及其它藥沒有用，非得用抵當(dāng)烏頭桂枝湯。這是桂枝湯與烏頭蜜煎合方，桂枝湯解表，烏頭蜜解寒疝之痛。這個方證與前面烏頭湯正好一對，前面的無汗，這個有汗。都是以解決疼痛為主要目標(biāo)的方證。所以這條很簡單。

◎、甘草附子湯

馮世倫先生將此方證歸于少陰太陰，我們在那一章再學(xué)習(xí)?？煽鐚偕訇?、少陰太陰。

◎、桂枝芍藥知母湯

馮世倫先生將其歸屬于陽明少陰太陰并病，是依據(jù)芍藥有清熱的考慮。但芍藥除清熱外還有止痛、利小便等作用。此方證可跨屬少陰太陰、少陰、陽明少陰太陰。我們在少陰太陰一章再學(xué)習(xí)。