不同解剖部位的軟組織重建問題

肩關(guān)節(jié)由于活動(dòng)度很大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫瘤假體最常見的問題是腫瘤假體向上、向前、向外移位，或者腫瘤假體關(guān)節(jié)早期不穩(wěn)定脫位等。

肩關(guān)節(jié)腫瘤假體的軟組織重建要點(diǎn)：采用殘留的肩袖縫合軟組織穩(wěn)定重建(手術(shù)中需要注意在切除腫瘤范圍足夠情況，盡量保留肩袖部分)，或采用在腫瘤假體周圍進(jìn)行補(bǔ)片縫合在關(guān)節(jié)囊的方式重建(肩袖被切除過多的情況下建議使用)。

此外，建議腫瘤假體略短1cm(不會(huì)影響上肢功能)，這樣做會(huì)減少肩關(guān)節(jié)腫瘤術(shù)后幾年向上、向外、向前的脫位引發(fā)疼痛，這也是軟組織重建的需要。

肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能問題主要和三角肌有關(guān)，所以如果由于腫瘤原因被三角肌切除范圍較大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)不能上舉或總體功能較差的可能性較大。

脛骨近端軟組織缺乏，所以脛骨近端骨腫瘤手術(shù)切除后，軟組織重建是手術(shù)成功的絕對(duì)關(guān)鍵。

術(shù)中一般采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)行肌瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋腫瘤假體，這是必須要做的，否則術(shù)后假體感染概率很高，一旦脛骨近端腫瘤假體感染，絕大多數(shù)可能需要截肢，很難保肢，可見脛骨近端軟組織重建的關(guān)鍵性。

由于脛骨近端的肌肉基本對(duì)下肢膝關(guān)節(jié)伸屈影響不是很大，所以脛骨近端軟組織重建的主要目的是覆蓋，而腫瘤假體的穩(wěn)定是鉸鏈?zhǔn)郊袤w，這類假體穩(wěn)定性是內(nèi)在的，軟組織重建對(duì)此影響不是很大。

骨盆腫瘤一般較大，手術(shù)切除后軟組織重建一直是一個(gè)困難的問題。主要核心是骨盆腫瘤假體的穩(wěn)定性問題，目前3D打印骨盆假體對(duì)于假體匹配程度較好，穩(wěn)定性問題也比以前好很多。

但是骨盆周圍腫瘤切除術(shù)后軟組織是嚴(yán)重缺乏的，而且即使軟組織重建后，也是容易有空腔形成造成高概率的感染等并發(fā)癥，皮膚也容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以骨盆腫瘤軟組織重建極為重要且困難。

一般采取殘留下來的軟組織，包括髂腰肌、臀大肌等重建，在重建中可以采取將殘留的骨盆不需要的部分截掉，這樣會(huì)使手術(shù)區(qū)域的空腔減少并有利于軟組織重建覆蓋，而減少感染發(fā)生率。

一般而言，股骨近端軟組織非常充分，很少需要擔(dān)心重建問題，主要是關(guān)注兩個(gè)要點(diǎn)。一個(gè)是關(guān)節(jié)囊重建穩(wěn)定腫瘤假體關(guān)節(jié)，一個(gè)是外展肌群(臀小肌、臀中肌、臀大肌、股方肌等)的重建，為術(shù)后患者走路動(dòng)作的舒適和步態(tài)良好做好動(dòng)力肌肉的重建。

此外，覆蓋假體的軟組織都是有的，如果實(shí)在軟組織缺乏，可以采取骨外側(cè)肌肉進(jìn)行翻轉(zhuǎn)后重建，效果很好。

肘關(guān)節(jié)周圍軟組織不多，當(dāng)腫瘤切除植入假體后，在肱骨內(nèi)外側(cè)肌肉止點(diǎn)的地方需要將肌肉進(jìn)行重建。

另外一個(gè)關(guān)鍵的軟組織重建問題是肱三頭肌重建，肱三頭肌重建的目的是肘關(guān)節(jié)伸直的動(dòng)力學(xué)裝置問題，如果重建太松，則肘關(guān)節(jié)伸直動(dòng)作會(huì)嚴(yán)重受到限制;如果太緊，則會(huì)造成屈曲肘關(guān)節(jié)困難，這個(gè)動(dòng)力裝置的重建是肘關(guān)節(jié)假體手術(shù)中必須主要的要點(diǎn)。

此外，尺神經(jīng)需要前置，這里的軟組織處理也是需要不能太緊，否則將來會(huì)卡壓尺神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的。

股骨遠(yuǎn)端和股骨近端類似，軟組織一般很豐富，所以重建一般沒有問題，但也是有例外的情況，就是股骨遠(yuǎn)端腫瘤巨大，如果手術(shù)切除后實(shí)在缺少軟組織的，則需要采用脛骨側(cè)的腓腸肌翻轉(zhuǎn)后覆蓋。

股骨遠(yuǎn)端的軟組織重建，一般主要和膝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)裝置有關(guān)，確保適當(dāng)?shù)乃删o度非常重要。

在假體翻修的手術(shù)軟組織重建中就會(huì)很困難，一般要做大量軟組織松解和重建，此方面需要另外專題解釋。

以上是常見的部位的骨腫瘤手術(shù)切除后的軟組織重建的常用策略，絕大多數(shù)情況是這樣的。一些更加困難的情況需要特別處理。

四肢骨腫瘤手術(shù)切除后，軟組織重建是非常重要的內(nèi)容，這部分的工作和臨床中常常被年輕醫(yī)生所忽視，需要非常重視，因?yàn)檐浗M織重建的好壞，直接關(guān)系到患者術(shù)后功能和并發(fā)癥等預(yù)后。

張華