江南憶，最憶是杭州。2018 年 9 月 7 日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，攜手浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)及心血管病學(xué)分會(huì)，共同舉辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)心血管年會(huì)暨第十二屆錢江國(guó)際心血管病會(huì)議（CSC&QICC 2018）在美麗的杭州隆重開幕。中華醫(yī)學(xué)會(huì)電生理和起博分會(huì)主任委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院黃德嘉教授作了題為《心房顫動(dòng)的室率控制的現(xiàn)狀和爭(zhēng)議》的精彩報(bào)告。

控制室率看似無(wú)奈之舉，實(shí)為廣泛的策略

心房顫動(dòng) (chronic atrial fibrillation) 是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無(wú)可發(fā)現(xiàn)的心臟病，且其發(fā)生率隨年齡而增高。初發(fā)房顫 24 h 平均心室率明顯高于同一患者竇性心律時(shí)的平均心室率。房顫本身并不直接危及患者生命，但心室率增加可進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)的障礙，產(chǎn)生明顯癥狀包括心悸、氣短、頭暈、疲乏等，在有基礎(chǔ)心臟病的患者則可以誘發(fā)或加重心力衰竭．尤其使患者有發(fā)生腦血管栓塞的危險(xiǎn)，明顯增加病死率。

2016 ESC 房顫指南強(qiáng)調(diào)對(duì)新診斷的房顫患者進(jìn)行綜合管理，包括：急性心率/節(jié)律控制、誘發(fā)因素管理、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心率以及癥狀的評(píng)估，目的在于提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后。研究顯示，與常規(guī)治療相比，房顫綜合管理顯著降低一級(jí)終點(diǎn)（心血管死亡或住院）的累積發(fā)生率。

可以選擇心室率控制的患者類型：高齡、虛弱的患者；癥狀 EHRA Ⅰ-Ⅱ級(jí)（Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅱa 級(jí)：輕微癥狀但日?；顒?dòng)完全不受影響；Ⅱb 級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)影響但患者因癥狀而苦惱；Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)受癥狀影響；Ⅳ級(jí)：日?；顒?dòng)因房顫中斷）且對(duì)竇性心律無(wú)需求的患者；維持竇律帶來(lái)獲益不能抵消抗心律失常藥物與射頻消融風(fēng)險(xiǎn)的患者；包括導(dǎo)管消融在內(nèi)節(jié)律控制失敗后的患者；心率控制應(yīng)該作為節(jié)律控制的基礎(chǔ)治療，因?yàn)楣?jié)律控制下仍可能存在反復(fù)復(fù)發(fā)。

黃德嘉教授強(qiáng)調(diào)，在房顫治療中，抗凝治療預(yù)防卒中是非常重要的，對(duì)陣發(fā)性房顫盡可能地避免患者發(fā)生持續(xù)性房顫；持續(xù)性房顫有一部分患者可以通過(guò)導(dǎo)管消融恢復(fù)到竇性心律；永久性房顫大多數(shù)采用室率控制策略，但室率控制患者仍然有癥狀，這種情況下依然可以采用節(jié)律控制的策略。

在藥物控制節(jié)律時(shí)代，大多數(shù)研究認(rèn)為，房顫的心率控制與節(jié)律控制兩種策略可以獲得相似的死亡率與血栓栓塞率。不過(guò)，隨著近年來(lái)導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷進(jìn)展，未來(lái)節(jié)律控制有希望優(yōu)先于心率控制，尤其在陣發(fā)性房顫患者中。

室率控制的方法及相關(guān)指南推薦

房顫的長(zhǎng)期心室率控制目標(biāo)：在房顫患者中，因?yàn)樾姆繜o(wú)法貢獻(xiàn)心輸出量，因此理想心率應(yīng)較竇性者心率快。另外，對(duì)于不同患者的心室率控制也不應(yīng)千篇一律，比如對(duì)于 HFpEF 患者來(lái)說(shuō)，相對(duì)慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。

此前的指南，往往推薦與竇性心律相似的心率控制策略（類似于靜息時(shí) 60-80bpm，輕度運(yùn)動(dòng)時(shí) 90-115bpm）。但在 2010 年發(fā)表在 NEJM上的 RACE Ⅱ研究中，將 614 名永久性房顫患者隨機(jī)分配進(jìn)入寬松策略（靜息心率＜110bpm）或嚴(yán)格策略（靜息心率＜80bpm，輕度運(yùn)動(dòng)＜110bpm），主要終點(diǎn)設(shè)置為心臟性死亡、心衰住院、卒中、系統(tǒng)性栓塞、出血與致命性心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。

2016 年 ESC 房顫指南關(guān)于心室率控制中做了以下推薦：如果 LVEF ≥ 40% 可以選擇β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米作為 I 類推薦；如果 LVEF＜40%，選擇β受體阻滯劑和地高辛；如果單藥控制心室率不達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合用藥，初始心室率的目標(biāo)是＜110 次/分是指在靜息時(shí)；對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 EF 顯著降低的可以選用胺碘酮作為急性心室率控制；藥物不能有效控制心室率或不耐受藥物可以考慮消融、放置起搏器；永久性房顫不應(yīng)長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物控制心室率。

2016 年 ESC 心衰指南房顫合并快室率的處理推薦：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與快室率有關(guān)的緊急電復(fù)律（I，C）；IV 級(jí)心功能，靜脈注射胺碘酮，對(duì)未使用過(guò)洋地黃者可考慮靜脈注射洋地黃；I-III 級(jí)心功能，容量負(fù)荷過(guò)重已糾正，口服β受體阻滯劑；I-III 級(jí)心功，已使用β受體阻滯劑，心室率仍較快，可加用地高辛；藥物治療無(wú)效或不耐受，可考慮消融房室結(jié)，植入起搏器。

長(zhǎng)期控制心室率的藥物治療

由于初始心室率可能提示潛在疾病，因此在治療前需要密切關(guān)注。如果患者心室率增快非常明顯且不易控制，可能合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全等疾??；在治療前心室率較慢，可能提示存在傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病。

由于心室率控制主要針對(duì)房室結(jié)，因此最常用的藥物為三大類：β受體阻斷劑、非二氫吡啶類 CCB、強(qiáng)心苷。

β受體阻滯劑通過(guò)阻斷房室結(jié)的交感神經(jīng)興奮性來(lái)降低心室率，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括肢端供血不良、支氣管反應(yīng)、乏力及男性性功能減退。在合并 HFrEF 的患者中，目前的證據(jù)表明β受體阻斷劑可以顯著降低死亡率。

非二氫吡啶 CCB 通過(guò)阻斷房室結(jié)的 Ca2+通道來(lái)減慢心室率，常見(jiàn)不良反應(yīng)為便秘與外周水腫。在 HFrEF 患者中，由于其明顯的負(fù)性肌力作用會(huì)使心功能進(jìn)一步惡化。有觀點(diǎn)認(rèn)為，與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎，有可能會(huì)導(dǎo)致心室率過(guò)慢。

強(qiáng)心苷（例如地高辛）可能通過(guò)增加副交感神經(jīng)興奮性而降低心室率，副作用主要有胃腸道不適、心律失常（包括致命的室性心律失常）。地高辛在交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)的患者中效果不佳，例如高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)者及重病患者。地高辛經(jīng)腎臟清除，治療窗較狹窄，同時(shí)又與多種藥物相互作用，因此，在老年患者、腎病患者及合并用藥患者中需注意地高辛濃度。

近年來(lái)，地高辛在房顫患者中的應(yīng)用愈發(fā)受到質(zhì)疑，因?yàn)榇罅炕仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)地高辛?xí)黾臃款澔颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)，與血地高辛濃度較高有關(guān)。不過(guò)，一般使用地高辛的房顫患者往往具有更差的心功能，因此說(shuō)地高辛有害證據(jù)不足。應(yīng)采用小劑量。

胺碘酮在部分心室率控制不佳的患者可以試用，但存在嚴(yán)重的心臟外副作用。不應(yīng)長(zhǎng)期使用胺碘酮控制心室率。

根據(jù)患者不同的心功能狀態(tài)與合并癥，可以選擇如下：無(wú)明顯合并癥或僅合并高血壓或 HFpEF：β受體阻滯劑或非二氫吡啶 CCB 起始，如不理想可兩者聯(lián)用或加用地高辛；合并 HFrEF：首先推薦β受體阻滯劑，如不理想可加用地高辛及胺碘酮；合并嚴(yán)重 COPD 或哮喘：首選非二氫吡啶 CCB，如不理想可加用地高辛。對(duì)于心室率藥物控制不佳者，可以考慮房室結(jié)消融+起搏器植入。

室率控制中的問(wèn)題和爭(zhēng)議

在房顫治療中，如果房顫時(shí)心室率非?？欤赡軒?lái)很多的危害，諸如心動(dòng)過(guò)速心肌病，并且對(duì)整個(gè)血液動(dòng)力學(xué)也是不利的。

而室率控制是房顫治療中非常重要的治療手段，但當(dāng)前醫(yī)學(xué)界尚不能回答：第一，室率控制能降低死亡率嗎？第二，目標(biāo)心室率究竟是多少？

黃德嘉教授指出，這兩個(gè)問(wèn)題很難回答，因?yàn)樵u(píng)估房顫治療療效非常困難，房顫患者多合并了較多的基礎(chǔ)的疾病，對(duì)房顫的治療除了病因治療以外，還有心律失常本身的治療和合并的基礎(chǔ)疾病的治療，這些治療可以采用藥物治療或非藥物治療，兩類治療方法都會(huì)影響最后評(píng)價(jià)的硬終點(diǎn)（死亡率，再入院次數(shù)和時(shí)間）。即便醫(yī)生把房顫的心室率控制很好，甚至恢復(fù)竇性心律，如果患者的基礎(chǔ)疾病控制不好、心功能差，病人仍然會(huì)面臨諸多的問(wèn)題，例如最終的硬終點(diǎn)、全因死亡率居高不下。所以，黃德嘉教授總結(jié)，單純靠房顫本身心室率的控制很難改變?nèi)蛩劳雎省?/p>

長(zhǎng)期控制心室率藥物的新說(shuō)法：

關(guān)于地高辛：早年的分析中，地高辛的血清濃度和全因死亡率有關(guān)，濃度越高死亡率越高。所以在房顫心室率控制中不能過(guò)度的依賴地高辛地高辛的應(yīng)用建議小劑量。最新的文章報(bào)道結(jié)果與早年的分析不謀而合，臨床用小劑量（每天半片）的地高辛，一般沒(méi)有測(cè)血清的地高辛濃度，但是黃德嘉教授提醒，我們要注意的是腎功能不全的病人即使用半片也可能達(dá)到比較高的血清濃度。

關(guān)于鈣拮抗劑：對(duì)于 LVEF＜40% 的病人用了鈣拮抗劑心衰的風(fēng)險(xiǎn)是增加的；LVEF 大于 40% 的用鈣拮抗劑對(duì)心衰事件沒(méi)有影響。

關(guān)于β-阻滯劑：眾所周知，在竇性心律時(shí)，心率越高，死亡率越高。SHIFT 研究采用伊伐布雷定的臨床試驗(yàn)選擇竇性心律的病人，結(jié)果表明，如果基礎(chǔ)心率是 70-72 次的死亡風(fēng)險(xiǎn)是 1 的話，心率越高死亡率越高，竇性心律的病人心率與死亡率是有關(guān)系的。

β-阻滯劑治療心衰的 23 個(gè)臨床試驗(yàn)的 meta 分析中也發(fā)現(xiàn)：如果心率每降低 5 次/分，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少 18%，心衰患者獲益與β-阻滯劑的劑量無(wú)關(guān)。黃德嘉教授認(rèn)為，使用β-阻滯劑治療心衰的時(shí)候，對(duì)竇性心律患者，醫(yī)生一定要關(guān)注患者心率，心率控制不滿意，可增加β-阻滯劑的量。   

10 個(gè) HFrEF 的 RCT 試驗(yàn)匯總分析（共 18254 例患者，AF 3066 例），發(fā)現(xiàn)β-阻滯劑不降低房顫病人死亡和心血管住院風(fēng)險(xiǎn)。

2015 年瑞典心衰注冊(cè)研究是一個(gè)真實(shí)世界的研究，分析發(fā)現(xiàn)β-阻滯劑能夠降低房顫合并心衰病人的死亡率，在竇性心律患者中減低 23%，在房顫患者中減低 29%。2016 年丹麥國(guó)家注冊(cè)研究也發(fā)現(xiàn)，在心衰的患者中使用β-阻滯劑降低房顫合并心衰病人的死亡率。這兩個(gè)注冊(cè)研究表明，β-阻滯劑對(duì)房顫患者有益。

黃德嘉教授分析，目前對(duì)房顫合并心衰，不應(yīng)當(dāng)停用β-阻滯劑，理由是：目前沒(méi)有 RCT 試驗(yàn)證據(jù)，亞組分析或 meta 分析有局限性；未發(fā)現(xiàn)β-阻滯劑有害（meta 分析只提不獲益）；大多數(shù)房顫合并心衰病人需要β-阻滯劑控制室率，沒(méi)有更好的選擇；最佳室率仍不清楚，可能個(gè)體差異很大；使用最大耐受劑量時(shí)，注意過(guò)長(zhǎng)的 R-R 間期和心動(dòng)過(guò)緩。

報(bào)告最后，黃德嘉教授總結(jié)，室率控制目前是廣泛采用的策略，室率控制理想的目標(biāo)室率仍不清楚，仍有較大的個(gè)體差異，初始目標(biāo)為靜息時(shí)小于 110 次/分；房顫合并心衰控制室率，β-阻滯劑仍然是指南的 I 類推薦，使用最大耐受劑量時(shí)應(yīng)該注意 R-R 間期和心動(dòng)過(guò)緩；應(yīng)用地高辛要謹(jǐn)慎，控制心室率時(shí)應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或?qū)Ч芟诜款澋目赡苄裕豢鼓委熀途C合管理對(duì)預(yù)后非常重要。