腦動靜脈畸形（AVM）破裂出血是患者死亡或殘疾的最主要原因。一項(xiàng)未破裂的腦動靜脈畸形隨機(jī)試驗(yàn)（A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations，ARUBA）研究表明，未破裂腦動靜脈畸形的保守治療優(yōu)于外科干預(yù)。然而，對癥狀性腦動靜脈畸形伴有既往破裂、頑固性癲癇、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙患者建議干預(yù)，包括顯微手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞、放射治療或上述手段的綜合治療。對于Spetzler–Martin分級Ⅰ-Ⅱ級的AVM，因顯微手術(shù)效果好、風(fēng)險相對小，推薦手術(shù)切除。高風(fēng)險的Spetzler–Martin分級Ⅲ-Ⅴ級的AVM，目前仍缺乏統(tǒng)一的治療意見或治療指南。土耳其伊斯坦布爾大學(xué)卡拉帕薩醫(yī)學(xué)院神經(jīng)放射科的Naci Kocer等報道單一使用血管內(nèi)介入栓塞、必要時結(jié)合顯微手術(shù)一期切除治療高級別腦動靜脈畸形的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在2018年11月《Neuroradiology》在線上。

作者回顧性分析2006年1月至2018年接受治療的130例腦AVM患者臨床資料，其中S-M分級Ⅲ-Ⅴ級85例，31例接受單一血管內(nèi)栓塞或聯(lián)合顯微外科手術(shù)切除的治療方法，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行DSA造影、術(shù)后1月或6月隨訪mRS評分。

31例患者的術(shù)前表現(xiàn)：17例（54.8%）顱內(nèi)出血、10例（32.3%）癲癇、3例（9.7%）頭痛、1例進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。術(shù)后24例（77.4%）未發(fā)生與治療相關(guān)的并發(fā)癥。7例患者包括4例Ⅲ級和3例Ⅳ級AVM患者出現(xiàn)并發(fā)癥：其中，3例無神經(jīng)功能后遺癥（含2例腦出血，1例腦缺血癥狀患者）；另外4例中，1例死亡，3例有神經(jīng)功能缺損。

25例（80.6%）患者術(shù)后即刻mRS評分無惡化，有2例短暫神經(jīng)功能缺損患者在治療后幾天內(nèi)緩解。14例未破裂的AVM患者中，13例治療前mRS評分為0或1,術(shù)后11例mRS評分維持不變；1例治療前mRS評分為5的患者，治療后長期隨訪中改善至3分。

隨訪6個月時，單一血管內(nèi)栓塞組患者未發(fā)生與治療相關(guān)并發(fā)癥。栓塞結(jié)合顯微手術(shù)切除組，2例持續(xù)性非致殘性功能缺損患者mRS為1；1例持續(xù)性語言障礙和偏癱殘疾者mRS為3。DSA顯示30例（96.8%）患者AVM完全消除；單一血管內(nèi)栓塞組AVM 100%消失，栓塞結(jié)合顯微手術(shù)切除組AVM 95.5%消失。1例5歲男性患兒右側(cè)破裂的小腦半球Ⅲ級AVM有殘留。

作者認(rèn)為一期血管內(nèi)栓塞或者結(jié)合顯微手術(shù)切除是Ⅲ-Ⅴ級AVM患者的合理選擇，具有閉塞率高和并發(fā)癥少的優(yōu)勢。對患者及其家屬解釋該項(xiàng)技術(shù)特點(diǎn)，有利于減輕患者在等待治療期間的焦慮（圖1）。

圖1. 1例67歲未破裂左額頂葉Ⅴ級AVM的患者，因廣泛的靜脈回流表現(xiàn)為進(jìn)展性右側(cè)偏癱、失語及吞咽困難。37年前癲癇發(fā)作而進(jìn)行不成功的顯微手術(shù)切除；最近 6個月前臨床病情惡化，計劃一期血管內(nèi)栓塞結(jié)合顯微手術(shù)切除。a、b圖示栓塞前DSA顯示，累及整個頂葉和額葉后區(qū)的畸形團(tuán)伴向右側(cè)側(cè)腦室突出的擴(kuò)張靜脈瘤。c、d圖顯示栓塞AVM的Onyx鑄形；為避免栓塞后出血，特意保留少量畸形團(tuán)的前面部分。e、f 圖為一期結(jié)合顯微手術(shù)切除后即刻DSA示畸形團(tuán)完全消除。隨訪3年，癲癇發(fā)作僅1次，未出現(xiàn)新神經(jīng)功能缺損，語言和吞咽功能有所改善，偏癱仍然存在。