“急性闌尾炎是外科常見病，是多見的急腹癥。典型腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸轉(zhuǎn)向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹，此稱為‘轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛’（約占70%-80%）。”這是人衛(wèi)版外科學(xué)第7版對(duì)急性闌尾炎的介紹，教材還指出，部分病例發(fā)病即出現(xiàn)右下腹疼痛，不同類型的闌尾炎腹痛亦各有差異。臨床上急性闌尾炎可謂是屢見不鮮，但誤診率亦高，本文便以筆者所見的2例病例為大家呈現(xiàn)不一樣的“急性闌尾炎”。

病例一

1、72歲女性患者，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛不適約15小時(shí)”入院；

2、入院查體：急性面容，心肺無異常，右下腹腹肌緊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+-），右上腹壓痛（-）墨菲征（-），肝膽脾肋下未觸及。既往史：肝血吸蟲病史。

3、輔檢：同級(jí)外院彩超：肝膽脾及雙腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。入院后查彩超提示闌尾增粗，考慮闌尾炎可能。血常規(guī)：白細(xì)胞：23.7x10~9/L，中性粒細(xì)胞21.2x10~9/L；肝功能：總膽素：66.5umol/L，直接膽紅素43.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶299↑U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶341↑U/L，腎功能、電解質(zhì)基本正常，血糖8.18mmol/L。

4、術(shù)前診斷：急性闌尾炎？

5、治療：急診予以腹腔鏡探查，腹腔鏡進(jìn)入腹腔后探查右下腹可見較多膿性積液，闌尾及升結(jié)腸輕度充血及腫脹，沿右側(cè)結(jié)腸溝亦可見膿性積液，向上探查發(fā)現(xiàn)膽囊大、壁厚、張力高，炎癥反應(yīng)重，膽囊壞疽、穿孔，因膽囊三角區(qū)炎癥重、各解剖結(jié)構(gòu)不清，難以分離，與家屬講明情況后開腹探查。探查見膽總管結(jié)石梗阻、膽囊壞疽穿孔、膽囊周邊可見膿積液；切除膽囊，找到膽總管，切開其內(nèi)流出膿性膽汁，并有少量膿苔樣物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多結(jié)石。

6、術(shù)中診斷：急性壞疽性膽囊炎 急性化膿性膽管炎 膽總管結(jié)石

7、術(shù)后積極給予抗生素，輸液等治療。術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

病例二

1、30歲男性患者，因'上腹疼痛2天余'入院；

2、查體：神清，精神差，急性痛苦面容，心肺無異常，腹平坦，未見明顯胃腸型，腹肌緊，上腹壓痛（+），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），下腹壓痛（+），反跳痛（+），未叩出明顯移動(dòng)性濁音，腸鳴音未及，腰部無明顯壓痛

3、輔檢：血常規(guī)：白細(xì)胞23.33*10^9/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值21.30*10^9/L.彩超提示肝膽脾未見明顯異常，闌尾顯示不清。肝功能：總膽紅素，36.4umol/L，直接膽紅素，14.9umol/L；腹部平片提示腸梗阻；

病例二腹部平片，提示腸梗阻

4.術(shù)前診斷：1.急性彌漫性腹膜炎 2.腹痛原因待查：急性闌尾炎？空腔臟器穿孔？3.腸梗阻

5.治療：急診予以腹腔鏡探查，見結(jié)腸擴(kuò)張，以橫、降結(jié)腸為主，右結(jié)腸旁溝及陶氏腔見大量膿液，回盲部系膜輕度包裹、粘連，松解包裹粘連見闌尾壞疽、周圍可見糞石及膿苔，腸管充血；證實(shí)為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，遂行腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)。

6.術(shù)中診斷：1.急性彌漫性腹膜炎 2.急性壞疽性闌尾炎并穿孔 3.腸梗阻

7.術(shù)后應(yīng)用抗生素、聯(lián)合中藥治療，順利康復(fù)出院。

關(guān)于以上2例病例的回顧思考

01

2例病例均為外科常見急腹癥：病例一癥狀為典型轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，輔檢支持急性闌尾炎診斷，并有同級(jí)醫(yī)院彩超排除肝膽疾病，但術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷為誤診；病例二為非典型急性闌尾炎癥狀，但術(shù)中術(shù)后證實(shí)為急性壞疽性闌尾炎并穿孔。

回顧病例一筆者分析其首先上腹疼痛考慮為急性膽囊炎、膽管炎引起，后因膽囊壞疽穿孔造成減壓，故而上腹疼痛暫時(shí)緩解，右下腹因膿液順右側(cè)結(jié)腸旁溝下流造成局限性腹膜炎故而疼痛相對(duì)加重。由此可見典型癥狀未必是診斷的必要因素，這要求醫(yī)生不可照本宣科，不但要掌握全面的病史，還需要有全面的體格檢查和輔檢資料，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病例以減少在診療過程中漏診、誤診概率。

02

2例病例均采用腹腔鏡探查的手術(shù)方式，在與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較下，針對(duì)急腹癥手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出[1]，除了創(chuàng)面小、住院時(shí)間短、排氣快、出血量之外，其對(duì)于因術(shù)前估計(jì)不足產(chǎn)生的漏診、誤診亦起到到的補(bǔ)救手段。

04

針對(duì)急性闌尾炎的診斷，除了常規(guī)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查之外，雖然影像學(xué)檢查并不是必須要求的，但在臨床工作中，往往作為重要的鑒別手段。

對(duì)于急性闌尾炎患者,在采用超聲檢查之后,能夠使得患者的闌尾部位和周邊實(shí)施觀察,以及盡早確診,并且對(duì)于鑒別和判斷當(dāng)中有著一定的作用[2]。

但受超聲顯示不佳、未見明顯征象、超聲表現(xiàn)不典型等的限制仍可出現(xiàn)誤診[3]。CT檢查手段在診斷以及排除急性闌尾炎疾病當(dāng)中有著突出作用,利用CT手段對(duì)疑似急性闌尾炎患者進(jìn)行檢查能夠盡快確診和排除,降低誤診和漏診概率[4]。

值得一提的是，病例一因?yàn)橹苯幽懠t素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高本應(yīng)檢查肝膽系統(tǒng)疾病，但因?yàn)橥?jí)外院彩超未見明顯異常，加之癥狀典型，故放棄未做；病例二中腹部平片疑似左側(cè)膈下游離氣體（實(shí)際上為橫結(jié)腸擴(kuò)張壓迫胃，致使形成類似于新月形影），便可能造成空腔臟器穿孔的假象（筆者當(dāng)初亦首先考慮空腔臟器穿孔）。

因此，我們必須思考的是，同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)必須建立在診療水平較高并且相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)之上；同時(shí)，作為外科醫(yī)生，手持手術(shù)刀，關(guān)乎人命，如履薄冰，必須不斷學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，細(xì)心細(xì)心再細(xì)心，臨床醫(yī)生絕不可陷入“先入為主”的死胡同，應(yīng)該不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，仔細(xì)鑒別每一個(gè)病例。

參考文獻(xiàn)：

[1]余正堂,沈景.急腹癥中腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的臨床優(yōu)勢(shì)分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2018,3(19):85-87.

[2]王海靜.超聲檢查在急性闌尾炎診斷中的臨床價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(22):4294.

[3]王麗,汪旭.急腹癥患者的超聲表現(xiàn)及誤診原因分析[J].河北醫(yī)學(xué),2018,24(06):961-966.

[4]樊冬梅.急性闌尾炎的CT檢查與診斷[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2018,2(11):118-120.