盡管仍未確定，現(xiàn)有的證據(jù)支持及時使用抗生素對膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率的有益影響，這與器官功能障礙的數(shù)目無關(guān)。然而，對同時并存多種疾病的重癥患者臨床診斷膿毒癥頗具挑戰(zhàn)，高達50%的發(fā)熱發(fā)作是非感染性的。此外，感染的微生物證據(jù)的收集通常是緩慢的，之前使用過抗生素可能使結(jié)果不可靠。事實上，在30-80%被臨床認為感染的患者中，培養(yǎng)物仍然呈陰性。懷疑下呼吸道感染的患者抗生素初始應(yīng)用的不確定性則是更加復雜，因為多達三分之一需要ICU住院的肺炎病例實際上是病毒感染。

Sepsis-3工作組在2016年引入了膿毒癥相關(guān)器官衰竭快速評分(qSOFA)——床旁臨床膿毒癥早期檢測工具。雖然qSOFA預測值的院內(nèi)死亡率一直是一些外部驗證性研究的重點,這是否有助于對疑似感染患者實施合理抗生素應(yīng)用還需持續(xù)研究。然而，已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，qSOFA對符合膿毒癥-3標準的膿毒癥患者早期識別可能缺乏敏感性。

因此，在ICU患者中，抗生素多為經(jīng)驗用藥。然而，一項具有挑釁性的前后對比研究表明，在這一人群中，激進的經(jīng)驗抗生素使用可能是有害的。事實上，一種保守的方法——只有在確診感染后才開始使用抗菌素——可降低調(diào)整死亡率50%以上以及更高的合理初始治療率和更短的治療時間。

生物標志物可能有助于識別或更重要的是，在這種情況下排除細菌感染，從而限制不必要的抗生素使用，并鼓勵臨床醫(yī)生尋找替代診斷。許多細胞因子、細胞表面標記物、可溶性受體、補體因子、凝血因子和急性期反應(yīng)物已被用于膿毒癥的診斷，但大多數(shù)僅能提供較差的鑒別能力。降鈣素原(PCT)水平在細菌性膿毒癥中較高，但在病毒感染和大多數(shù)非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)病例中相當?shù)汀Ｈ欢?，在ICU患者中，基于PCT的抗生素治療起始(或升級)算法既不能降低總體抗生素消耗，也不能縮短充分治療的時間，同時也不能改善患者預后。因此，目前不建議將PCT作為ICU患者抗生素啟動決策過程的一部分。

考慮到宿主反應(yīng)和生物標志物動力學的復雜性，一用于預測感染可能性的聯(lián)合方法可以在急診科和危重患者中促進區(qū)分細菌性膿毒癥和非感染性SIRS?？紤]到其高敏感性，這種多標記面板（multi-marker panels）可能主要用于排除膿毒癥，由于其非最佳特異性，僅適用于部分患者(表1)。相比之下，用于臨床樣本中病原體快速檢測的新型分子分析具有良好的特異性，但敏感性較差，從而為感染提供了一種主要的診斷方法(見下文)。然而，在可預見的未來，醫(yī)生仍將面臨相當大的診斷不確定性，在許多情況下，仍需依靠其臨床判斷來決定是否停止或推遲抗菌素治療。

免疫狀態(tài)的影響

宿主免疫狀態(tài)是ICU抗菌素治療初始選擇的關(guān)鍵因素。實體器官移植受體接受免疫抑制藥物以防止異體移植排斥反應(yīng)，可出現(xiàn)敗血癥或敗血癥休克，很少出現(xiàn)或甚至沒有典型的警告信號，如發(fā)燒或白細胞增多?；颊呙庖咭种扑胶透腥静课灰蛲N異體移植物類型而異;從最初移植手術(shù)到發(fā)生感染的時間表描述了院內(nèi)膿毒癥和機會性感染的發(fā)生情況(表2)。在接受細胞消融化療的實體癌患者的血液學中，中性粒細胞減少的時間和水平將是選擇經(jīng)驗治療的關(guān)鍵因素。感染艾滋病毒的患者不僅容易受到社區(qū)獲得性感染的影響，而且還容易受到大量機會獲得性感染，這取決于CD4細胞的數(shù)量。

       其他宿主免疫概況包括免疫球蛋白缺乏和醫(yī)源性免疫抑制(表2)。由于免疫缺陷患者可能同時存在多種功能紊亂的免疫途徑，因此可能出現(xiàn)聯(lián)合感染(細菌和/或病毒和/或真菌)，在懷疑感染時多要聯(lián)合應(yīng)用是經(jīng)驗性用藥的一部分。值得注意的是，衰老與先天免疫和適應(yīng)性免疫的損傷有關(guān)，這可能導致嚴重的細菌感染；然而，免疫衰老對ICU患者管理的影響值得進一步研究。