1 拼音jié hé xìng xīn bāo yán 2 英文參考tuberculous pericarditis 3 概述國外報道心包炎以非特異性居首位，國內(nèi)以結(jié)核居多。急性心包炎中有4%～7%為結(jié)核性的，有7%會發(fā)生心包填塞，其中又有6%～7%的病例發(fā)展為縮窄性心包炎。我國結(jié)核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%。目前全世界結(jié)核病的發(fā)病有升高趨勢，人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播是主要原因之一。結(jié)核性心包炎在臨床上并非罕見，多見于學(xué)齡兒童，結(jié)核性心包炎可分為滲出性及縮窄性兩型。 結(jié)核性心包炎通常由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結(jié)核直接蔓延而來，或者由原發(fā)肺結(jié)核或胸膜結(jié)核感染血源性播散，少見的心包受累是遠(yuǎn)隔的泌尿系統(tǒng)結(jié)核、骨結(jié)核血行播散而致。結(jié)核性心包炎早期為纖維素性和（或）血性心包炎，繼以心包積液，隨后心包肥厚，可轉(zhuǎn)為亞急性期或慢性期，部分發(fā)展為心包縮窄。該病在我國心包炎中仍占第1位。 結(jié)核性心包炎多數(shù)有發(fā)熱、食欲不好、無力等全身中毒癥狀。早期癥狀主要為疼痛，痛多位于胸骨下，可為銳痛、鈍痛或胸部緊迫感，有時痛可放射到頸、肩、臂及上腹部，在吸氣、咳嗽或胸部運動時加劇。呼吸困難、干咳、呢逆、聲音嘶啞及下肢水腫等。體征方面常見心臟中等度以上增大，心尖搏動減弱，心音遙遠(yuǎn)、奔馬律，肝臟增大、腹水、下肢浮腫、頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小，頸靜脈吸氣時擴(kuò)張，肝-頸靜脈回流征陽性。 結(jié)核性心包炎常見的并發(fā)癥有心臟壓塞、心源性肝硬化等。 結(jié)核性心包炎的早期治療對于預(yù)后的關(guān)系重大，一旦診斷明確，應(yīng)采取三聯(lián)抗結(jié)核治療和手術(shù)切除心包。急性期時應(yīng)臥床休息，保證充分營養(yǎng)?？菇Y(jié)核治療原則同活動性肺結(jié)核。心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應(yīng)行心包穿刺抽液。至于縮窄性心包炎一經(jīng)確診后，應(yīng)施行手術(shù)治療。 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是改善結(jié)核性心包炎預(yù)后的關(guān)鍵，在臨床上傾向于結(jié)核性心包炎診斷時，應(yīng)一面開始抗結(jié)核治療，一面等待其他檢查結(jié)果最后證實診斷。預(yù)后以滲出性心包炎較好，尤以早期診療者為佳。北京兒童醫(yī)院的30例滲出性心包炎中共死亡2例，均為就診過晚，1例合并結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并雙側(cè)胸膜炎及縱隔積液?？s窄性心包炎預(yù)后較差。及時手術(shù)治療可使預(yù)后改善，許多病人可以治愈。如手術(shù)過晚，心肌易受嚴(yán)重?fù)p害，則效果差。 4 疾病名稱結(jié)核性心包炎 5 英文名稱tuberculous pericarditis 6 分類心血管內(nèi)科 > 心包炎及心包疾病 7 ICD號I32.0﹡ 8 流行病學(xué)一般認(rèn)為結(jié)核性心包炎男性多于女性，但Strang等的大樣本前瞻性研究中性別差異正好相反。此病可出現(xiàn)于任何年齡，歐洲人發(fā)病年齡大于亞洲人。研究表明，結(jié)核病患者中約4%引起急性心包炎,其中7%發(fā)生心臟壓塞,6%發(fā)展成心包縮窄。 9 結(jié)核性心包炎的病因結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。 結(jié)核性心包炎患者多通過肺門、縱隔、支氣管、胸骨等處直接蔓延，也可通過血行途徑將病菌播散至心包，常是急性起病，亞急性發(fā)展。急性期心包纖維蛋白沉積伴有漿液血性滲出主要含有白細(xì)胞，1～2周后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白濃度超過2.5g/dl。結(jié)核性心包積液的產(chǎn)生可能由于對結(jié)核桿菌蛋白的高敏反應(yīng)。 10 發(fā)病機制結(jié)核性心包炎的發(fā)生多有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核病，經(jīng)過淋巴逆流或直接蔓延而來，也可由心包附近的干酪液化淋巴結(jié)直接破潰入心包腔，或由全身血行播散所致。 結(jié)核性心包炎的病理過程包括4個時期：干性、滲出、吸收和縮窄。臨床常見滲出和縮窄2個時期。滲出性心包炎可為全身性多發(fā)性漿膜炎的一部分，它反映了機體對結(jié)核菌的高敏反應(yīng)，心包腔內(nèi)積聚多少不等的漿液纖維性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結(jié)核病灶或干酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。病程順利時，滲出液和纖維素吸收后心包膜可完全恢復(fù)正常。如滲出液吸收而纖維素機化，結(jié)締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連，可引起心包腔閉塞，甚至胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克（Pick）病。心包膜增厚程度不等，嚴(yán)重病例心包膜可達(dá)2cm，偶見心包膜鈣化。 病理改變：結(jié)核性心包炎早期病理改變是心包呈彌散性纖維蛋白沉積形成肉芽腫，同時存在活動的抗酸桿菌，隨后產(chǎn)生心包積液。目前認(rèn)為，心包滲出可能與抗肌膜抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有關(guān)。積液可以是漿液纖維蛋白性或漿液血性，蛋白含量超過2.5g/dl，早期以多形核白細(xì)胞增多為主，晚期以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。結(jié)核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動力學(xué)并發(fā)癥，如急性心臟壓塞。滲液吸收后，由于結(jié)締組織增生，結(jié)節(jié)與干酪樣塊狀物的存在而使心包增厚，鈣鹽沉著，臟層與壁層粘連，形成厚的纖維外殼，即縮窄性心包炎。未經(jīng)治療的結(jié)核性心包炎幾乎全部發(fā)展為縮窄性心包炎，經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療的病人近半數(shù)可發(fā)展為縮窄性心包炎。 11 結(jié)核性心包炎的臨床表現(xiàn)結(jié)核性心包炎患者多為年輕人，男性多見，起病緩慢，主要是非特異性全身癥狀，常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、食欲減退、消瘦乏力及盜汗等。常出現(xiàn)在心包滲液階段或晚期縮窄性心包炎階段。胸痛較急性病毒性或非特異性心肌炎為輕，若合并有肺結(jié)核可有咳嗽及咯血。 結(jié)核性心包炎的體征主要有：心動過速、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔積液、大量者可致心臟壓塞，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈、肝臟腫大、端坐呼吸、下肢水腫等。國外有一組資料報告88例結(jié)核性心包炎，88%有頸靜脈怒張，95%有肝大，73%有腹水，18%有心包摩擦音，半數(shù)病例胸部X線示心影擴(kuò)大及胸腔積液。 結(jié)核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時無發(fā)熱、盜汗等癥狀，而突出表現(xiàn)為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹水及水腫等。 醫(yī)學(xué)百科App已經(jīng)推出幾十種測試工具：
12 結(jié)核性心包炎的并發(fā)癥結(jié)核性心包炎常見的并發(fā)癥有心臟壓塞、心源性肝硬化等。 12.1 心臟壓塞結(jié)核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動力學(xué)并發(fā)癥，如急性心包壓塞。但可有慢性心包壓塞的癥狀和體征。多為低壓性壓塞。 12.2 心源性肝硬化心源性肝硬化由于慢性心包縮窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈回流受阻，肝內(nèi)血竇擴(kuò)張及淤血，壓迫鄰近的肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞萎縮及加速纖維組織增生。另外，肝竇通透性增加，高蛋白的液體滲入Disse腔，肝竇旁水腫，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)從血漿向肝細(xì)胞內(nèi)彌散，加重肝損害。最終形成心源性肝硬化。 13 實驗室檢查13.1 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗陽性及身體其他部位結(jié)核病灶的存在有助于診斷。25%結(jié)核性心包炎病人結(jié)核菌素試驗陰性。 13.2 心包穿刺液檢查與結(jié)核性胸膜炎滲出液相似，可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結(jié)核菌，但陽性率低，20%～50%病例結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高（正常＜45U/L）有助于診斷。 13.3 心包活檢14 輔助檢查14.1 X線檢查對確定心包積液甚為重要，積液＞300～500ml時透視下心影擴(kuò)大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動減弱或消失。仰臥時心底部陰影增寬，呈球形。主動脈變小而上腔靜脈變寬。計波攝影有助于診斷。 14.2 心電圖檢查（1）S-T段抬高：早期（數(shù)小時至數(shù)天）除aVR、V1的S-T段下降外，其他導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，以V5、V6明顯，弓背向下，以后逐漸下降，回到等電位線。 （2）T波改變：早期T波直立，當(dāng)S-T段回到基線時，T波逐漸平坦或倒置。在炎癥消退后（數(shù)周至數(shù)月內(nèi)），T波逐漸恢復(fù)正常。如轉(zhuǎn)為慢性，T波倒置可長期存在。 （3）可見QRS綜合波呈低電壓。 （4）竇性心動過速。 （5）大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替。并可出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。 14.3 超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查可探測出15ml積液。可見在左心室后壁與后心包之間有一無回聲的液性暗區(qū)；同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區(qū)存在。 14.4 同位素掃描靜脈注射131I標(biāo)記的清蛋白或靜脈注射99mTc進(jìn)行心臟掃描，與X線片的心臟陰影相比較，可確定有無滲液存在。 15 結(jié)核性心包炎的診斷結(jié)核性心包炎的早期診斷甚為重要。凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應(yīng)首先想到結(jié)核性心包炎。值得注意的是，結(jié)核性心包炎也可能在肺結(jié)核治療過程中發(fā)生。對于結(jié)核性心包炎的確切診斷靠細(xì)菌學(xué)明確很困難，因為心包滲液中細(xì)菌生長率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養(yǎng)費時長，陽性率也低。如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標(biāo)本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷。應(yīng)該強調(diào)，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結(jié)核性心包炎；另外，若在肉芽腫或干酪樣物質(zhì)中沒有見到抗酸桿菌，不能做出結(jié)核性心包炎的肯定診斷，因為這些物質(zhì)也可能在慢性風(fēng)濕性或類肉瘤性心包病變中見到。對于有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應(yīng)行心包穿刺術(shù)，對病人的痰和胃吸出物標(biāo)本應(yīng)檢查結(jié)核菌。在下列情況下可實行外科心包活檢：①緩解心臟壓塞；②住院3周以上病因診斷未明，或盲目抗結(jié)核治療5周以上仍有發(fā)熱和心包積液者。在不知原因的急性心包炎病人，實驗室檢查應(yīng)該包括結(jié)核菌素皮膚試驗，也應(yīng)指出，單獨結(jié)核菌素皮膚試驗陰性不能否定結(jié)核性心包炎，因為在結(jié)核病患者中，約30%可無反應(yīng)而表現(xiàn)為陰性。心包積液的腺苷脫氨酶活性（adenosine deaminase activity；ADA）升高（正常＜45U/L）有助于結(jié)核性心包炎診斷。因此，在臨床上對結(jié)核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細(xì)鑒別，一方面不應(yīng)忽視病癥嚴(yán)重的結(jié)核病人，另一方面亦不要把非結(jié)核積液病人置于長期多種抗結(jié)核藥物治療中去。 16 鑒別診斷在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。在可能并發(fā)心包炎的疾病過程中，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心動過速和原因不明的體循環(huán)靜脈淤血或心影擴(kuò)大，應(yīng)考慮為心包炎伴有滲液的可能。滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別常發(fā)生困難。頸靜脈擴(kuò)張而伴有奇脈、心尖搏動微弱、心音弱、無瓣膜雜音、有舒張早期額外音；X線檢查或心臟計波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動微弱；心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長等有利于前者的診斷。進(jìn)一步可作超聲波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助于確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現(xiàn)心包摩擦音，以及血清谷草轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無異常Q波；后者發(fā)病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出現(xiàn)于起病后3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹癥，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現(xiàn)有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立后，尚需進(jìn)一步明確其病因，為治療提供方向，4種常見的急性心包炎的鑒別診斷如表1。 醫(yī)學(xué)百科App已經(jīng)推出幾十種測試工具：
17 結(jié)核性心包炎的治療結(jié)核性心包炎的早期治療對于預(yù)后的關(guān)系重大，一旦診斷明確，采取以下治療方法： 17.1 抗結(jié)核治療三聯(lián)抗結(jié)核化療：異煙肼300mg/d，利福平600mg/d與鏈霉素1g/d或乙胺丁醇15mg/（kg·d），治療9個月可以達(dá)到滿意療效。在臨床上傾向于結(jié)核性心包炎診斷時，也應(yīng)一面開始抗結(jié)核治療，一面等待其他檢查結(jié)果最后證實診斷。 抗結(jié)核治療中仍有心包滲出或心包炎復(fù)發(fā)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松（強的松）40～60mg/d?？蓽p少心包穿刺次數(shù)、減低病死率，但不能減少縮窄性心包炎的發(fā)生。 17.2 外科治療心包縮窄、心臟壓塞或滲出縮窄心包炎均是手術(shù)切除心包的指征，爭取及早進(jìn)行。 18 預(yù)后結(jié)核性心包炎的發(fā)生率與結(jié)核病在當(dāng)?shù)氐牧餍袪顩r是一致的。在發(fā)展中國家，結(jié)核病迄今仍是主要的公共衛(wèi)生和健康問題，也是心包炎的最常見類型，但在西方國家中結(jié)核性心包炎僅占5%。近年來世界范圍內(nèi)人類免疫缺陷病毒（HIV）的流行直接導(dǎo)致了結(jié)核性心包炎發(fā)生率升高。據(jù)報道，西方國家的結(jié)核性心包炎患者67%～92%血清HIV陽性。結(jié)核性心包炎臨床上首先為纖維素性和（或）血性心包炎，繼以心包積液，但大量積液不多見。個別可出現(xiàn)心包填塞，亦可心包增厚后轉(zhuǎn)為亞急性期或慢性期。盡管采用適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物甚至糖皮質(zhì)激素，仍有相當(dāng)部分（30%～60%）結(jié)核性心包炎患者發(fā)展為心包縮窄。心包縮窄多在診斷后2年內(nèi)發(fā)生，個別病例可短至2個月。少數(shù)結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為短暫性心包縮窄，預(yù)后較好。雖然抗結(jié)核治療對合并HIV的結(jié)核性心包炎短期內(nèi)同樣有效，但該組患者預(yù)后極差。 積極控制結(jié)核的流行能顯著減少結(jié)核性心包炎的發(fā)病率。 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是改善結(jié)核性心包炎預(yù)后的關(guān)鍵，在臨床上傾向于結(jié)核性心包炎診斷時，應(yīng)一面開始抗結(jié)核治療，一面等待其他檢查結(jié)果最后證實診斷。 預(yù)后以滲出性心包炎較好，尤以早期診療者為佳。北京兒童醫(yī)院的30例滲出性心包炎中共死亡2例，均為就診過晚，1例合并結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并雙側(cè)胸膜炎及縱隔積液。 縮窄性心包炎預(yù)后較差。及時手術(shù)治療可使預(yù)后改善，許多病人可以治愈。如手術(shù)過晚，心肌易受嚴(yán)重?fù)p害，則效果差。 19 結(jié)核性心包炎的預(yù)防19.1 控制傳染源，減少傳染機會結(jié)核菌涂片陽性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查（攝胸片、PPD等）。對小學(xué)和托幼機構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機會。 19.2 普及卡介苗接種實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?a title="醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)師" >醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計劃。但必要時，對該年齡結(jié)素試驗陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。 接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復(fù)期（1個月）；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。 19.3 預(yù)防性化療主要用于下列對象： （1）3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。 （2）與開放性肺結(jié)核病人（多系家庭成員）密切接觸者。 （3）結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。 （4）結(jié)素試驗呈強陽性反應(yīng)者。 （5）結(jié)素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。 20 相關(guān)藥品苯酚、腺苷、異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、潑尼松 |
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