必答題

一、VVI起搏器做磁鐵頻率測(cè)試時(shí)在心電圖上可以看到哪種情況
答案：將磁鐵放置于起搏器的表面會(huì)使起搏器按照制造商預(yù)先設(shè)定的固定頻率（多數(shù)大于起搏頻率）以非同步模式進(jìn)行起搏，該起搏工作方式即為磁鐵頻率。此時(shí)起搏器喪失感知心臟自身活動(dòng)的功能，單腔VVI起搏器以VOO起搏方式工作（VVI變成VVO，按需型起搏模式變成固定起搏模式）。

 
二、請(qǐng)寫(xiě)出DDD起搏器TARP的計(jì)算方法
答案：總心房不應(yīng)期TARP是指心房通道感知事件不引起心室跟蹤起搏的一段時(shí)間。此窗口內(nèi)心房感知電路不能感知外界信號(hào)，或即使感知（不應(yīng)期內(nèi)感知）到心房事件也均被視為噪音而不會(huì)被心室跟蹤。TARP包括兩部分：AV間期和PVARP。即TARP（總心房不應(yīng)期）=AV間期+PVARP(心室后心房不應(yīng)期）

 
三、同一患者，不同時(shí)間的心電圖，請(qǐng)分別寫(xiě)出上下圖的起搏器工作模式

答案：
第一條圖：DDD起搏器呈VAT模式起搏（如果在VAT起搏時(shí)出現(xiàn)室早，起搏不轉(zhuǎn)成VDD起搏，則提示心室感知不良）
基本節(jié)律為竇性心律，其心房率快于低限頻率，起搏器感知到竇性P波后在SAV間期之后觸發(fā)VP，故DDD起搏器呈VAT工作方式。如果竇性P波頻率慢于低限頻率時(shí)，起搏器呈VVI工作方式則為DDD起搏器呈VDD模式工作，室早后代償至下一個(gè)竇性P波出現(xiàn)前間期慢于低限頻率時(shí)，起搏不轉(zhuǎn)成VDD起搏，則提示心室感知不良。
第二條圖：DDD起搏器，呈VVI模式起搏
圖中基本節(jié)律為心房撲動(dòng)，均未下傳心室，見(jiàn)心室起搏。頻率65bpm帶動(dòng)好，呈DDD起搏器VVI模式起搏，當(dāng)心房快速心律失常時(shí)發(fā)生自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換即DDD（R）起搏器在檢測(cè)到心房發(fā)生快速性心律失常后起搏模式自動(dòng)由心房跟蹤方式DDD（R）轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤方式VVI（R）或DDI（R），而當(dāng)房性快速性心律失常終止后，起搏模式又自動(dòng)由VVI（R）或DDI(R)恢復(fù)到DDD(R)。

 
四、同一患者不同時(shí)間段的心電圖，寫(xiě)出完整診斷

答案：上下二條心電圖中第1，2次心動(dòng)心電圖表現(xiàn)為心房脈沖后跟隨P-QRS-T波為AAI形式起搏。第3次心動(dòng)為室性早搏，后見(jiàn)室房逆?zhèn)?，起搏器心房電極感知來(lái)自心室的逆行P'波觸發(fā)心室起搏，心室起搏后再次發(fā)生逆?zhèn)鳎俅涡姆扛兄|發(fā)心室起搏。從第4到第11心動(dòng)周而復(fù)始形成起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速。
心電圖診斷：DDD起搏器呈AAI形式起搏，室性早搏誘發(fā)PMT。

搶答題

一、起搏器植入術(shù)后，請(qǐng)判斷起搏模式

A、VVI模式
B、VAT模式
C、DVI模式
D、VDD模式

答案：
本圖心電圖特點(diǎn)：QRS寬大畸形，均跟隨起搏脈沖后，起搏脈沖與P波無(wú)關(guān)。
VAT起搏模式的特點(diǎn)是心室具有起搏功能，但無(wú)感知功能，心房具有感知功能但無(wú)起搏功能，感知心房自身激動(dòng)后觸發(fā)心室發(fā)放脈沖。當(dāng)自身心房頻率快于起搏器基礎(chǔ)頻率，房室傳導(dǎo)時(shí)間慢于起搏器AV間期時(shí)，以AS/VP即VAT形式起搏。本心電圖P波后均無(wú)觸發(fā)心室發(fā)放脈沖，故排除B。
DVI起搏模式的特點(diǎn)是心房和心室均具有起搏功能，但只有心室才有感知功能，感知心室事件后抑制心室心房起搏。DVI起搏的基本間期包括AV間期，VA間期及低限頻率間期。AV間期為起搏心房后的PAV。由于心房無(wú)感知功能，因此無(wú)SAV間期（本圖無(wú)心房起搏）。VA間期如感知到自身R波，將依次重新啟動(dòng)新的VA間期，如未感知到自身R波，將發(fā)放心房脈沖觸發(fā)AV間期。本圖未感知到自身R波，但其后無(wú)發(fā)放心房脈沖，故不為DVI，排除C。
VDD起搏模式的特點(diǎn)是只有心室具有起搏功能，而心房無(wú)；心房心室均具有感知功能。VDD起搏器的時(shí)間間期包括AV間期和低限頻率間期，VA間期不重要，因?yàn)闆](méi)有心房起搏。本圖心房事件后均不被感知，無(wú)心室跟蹤，故排除D。
VVI模式的工作方式為心室起搏，心室感知。感知自身心室活動(dòng)后抑制心室脈沖的發(fā)放，又稱(chēng)R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏模式，本心電圖特點(diǎn)為QRS寬大畸形，均跟隨起搏脈沖后，起搏脈沖與P波無(wú)關(guān)這是心室單腔起搏的心電圖特點(diǎn)，因此為VVI，選A。

 
二、VVI起搏器連續(xù)記錄，低限起搏頻率60bpm，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)自身的R-R間期長(zhǎng)于起搏基本周期，考慮以下哪種解釋?zhuān)?/p>

A、頻率滯后功能
B、心室過(guò)感知
C、頻率應(yīng)答功能
D、睡眠頻率

答案：
本圖心電圖特點(diǎn)：心房纖顫，VVI心室起搏，起搏逸搏間期與起搏間期相等1200ms，見(jiàn)第4、5，自身心搏間期1240ms長(zhǎng)于起搏逸搏間期
頻率滯后是未按照常規(guī)的時(shí)間間期發(fā)放起搏脈沖，多數(shù)表現(xiàn)為滯后間期長(zhǎng)于低限頻率間期，即自身QRS波后的起搏逸搏間期>起搏間期，滯后間期是恒定的，而感知功能障礙是不規(guī)則的。本圖第4、5自身心搏間期1240ms，大于其后起搏逸搏間期，故不是，排除A。
頻率應(yīng)答VVIR表現(xiàn)為隨患者活動(dòng)量的增加，心室起搏頻率逐漸加快，但不會(huì)超過(guò)上限傳感器頻率，此處自身RR間期長(zhǎng)達(dá)1240ms，大于起搏逸搏間期，不為起搏頻率逐漸增快表現(xiàn)，故不是，排除C。
睡眠頻率，在脈沖發(fā)生器設(shè)定的睡眠時(shí)間，起搏頻率自動(dòng)降低到低于低限頻率即睡眠頻率，取代低限頻率。睡眠頻率的可程控參數(shù)有3個(gè)：上床休息時(shí)間，清晨清醒來(lái)時(shí)間和具體的睡眠頻率數(shù)值，其工作方式為：在上床休息時(shí)間開(kāi)始后的30分鐘里，起搏器的頻率從低限頻率向睡眠頻率逐漸遞減，保持睡眠頻率直到清晨醒來(lái)時(shí)間。而在清晨醒來(lái)時(shí)間開(kāi)始后的30分鐘里，起搏器的頻率從睡眠頻率向低限頻率逐漸增加。此圖第1、2個(gè)心搏起搏間期為1200ms，第4，5為自身RR間期1240ms，第5，6心搏為起搏逸搏間期1200ms，其規(guī)律不符合睡眠頻率，故排除D。
心室過(guò)感知指起搏器感知了不應(yīng)該感知的信號(hào)（非心電信號(hào)和心電信號(hào)），并抑制了本該發(fā)放的起搏脈沖。常見(jiàn)原因：肌電干擾（最常見(jiàn)），電磁干擾，交叉感知，感知靈敏度設(shè)量過(guò)高（常見(jiàn)感知T波），不應(yīng)期設(shè)量過(guò)短等。感知過(guò)度會(huì)導(dǎo)致起搏頻率變慢，心臟停搏，或起搏模式轉(zhuǎn)換。感知過(guò)度比感知不良更具有臨床意義。心室過(guò)感知現(xiàn)象特點(diǎn)：（1）單腔心室起搏器表現(xiàn)為基礎(chǔ)起搏間期不規(guī)則延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起長(zhǎng)時(shí)間無(wú)起搏脈沖發(fā)放。（2）雙腔起搏器，心室通道或心房心室通道均發(fā)生過(guò)感知時(shí)產(chǎn)生的后果同VVI起搏器，單純心房通道過(guò)感知，則會(huì)導(dǎo)致過(guò)快的心室跟蹤（即PMT）。另外心房過(guò)度感知可導(dǎo)致不必要的起搏模式轉(zhuǎn)換，心室過(guò)感知（在VBP和NPAVD內(nèi)）引起VSP。（3）CRT/CRTD 發(fā)生心室過(guò)感知時(shí)將抑制雙心室起搏脈沖發(fā)放。如發(fā)生心房過(guò)感知?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致心室起搏頻率加快。此患者表現(xiàn)單心室起搏，見(jiàn)自身RR間期長(zhǎng)于起搏逸搏間期，為基礎(chǔ)起搏間期不規(guī)則延長(zhǎng)，按起搏逸搏間期，向前推算，過(guò)感知T波可能，故選B。

 
三、DDD起搏器術(shù)后，請(qǐng)判斷起搏器功能

A、心房起搏及感知良好
B、心房、心室起搏良好
C、心房、心室起搏及感知良好
D、心室起搏及感知良好
答案：
DDD模式，又稱(chēng)房室全能型起搏，是具有心房心室雙腔順序起搏，心房心室雙腔感知，觸發(fā)和抑制雙重反應(yīng)的生理性起搏模式。心房、心室脈沖的發(fā)放都能被心室感知事件抑制，如果在持續(xù)的時(shí)間間期內(nèi)不出現(xiàn)自身的房室電活動(dòng)，脈沖發(fā)生器就會(huì)適時(shí)發(fā)放脈沖分別激動(dòng)心房和心室。DDD起搏共有四種工作方式：1.心房心室起搏（APVP）狀態(tài)，2.心房起搏心室感知APVS狀態(tài)，3.心房感知心室起搏ASVP狀態(tài)，4心房感知心室感知ASVS狀態(tài)。
AV間期，低限頻率間期為DDD起搏器最基本的兩個(gè)時(shí)間間期，自身竇性心律頻率的快慢和房室傳導(dǎo)功能決定了DDD的工作方式。本圖心動(dòng)周期均為APVP狀態(tài)，心房脈沖后可見(jiàn)P波，表明心房起搏功能良好；心室脈沖波后可見(jiàn)QRS波，表明心室起搏功能良好。未見(jiàn)自身P波，及QRS波出現(xiàn)，無(wú)法確定心房心室感知功能是否良好。故選B，心房、心室起搏功能良好。

 
四、同一患者不同時(shí)間段的動(dòng)態(tài)心電圖，室早后心房脈沖提前發(fā)放，判斷起搏器功能

A、心室感知不良
B、ASP功能
C、NCAP功能
D、A PACE ON PVC

答案：
心室感知不良：室性早搏后見(jiàn)逆行P'，室早前后AA間期不等不符合心室感知不良特點(diǎn)，排除A。
ASP功能：DDD模式，ASP發(fā)放前有房性快速性心律失常（房早、房速、房顫等），ASP發(fā)放的心房起搏距前一個(gè)快速心房事件至少300ms，ASP發(fā)放后的AV間期可能短于程控值，ASP發(fā)放后的VV間期可能長(zhǎng)于或等于發(fā)放前。本圖不符，排除B。
NCAP功能：常見(jiàn)于DDDR模式，心房感知正常時(shí)常由房性早搏啟動(dòng)，在不應(yīng)期的心房感知后，心房起搏延遲至此感知300ms發(fā)放，隨后的PAV間期縮短，心室起搏頻率基本不變，表現(xiàn)為AA間期延長(zhǎng)、PAV變短、VV間期穩(wěn)定。本圖不符，排除C。
A PACE ON PVC功能：當(dāng)起搏器感知室性早搏后，PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)為480ms，其中前150ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330ms為相對(duì)不應(yīng)期。在330ms相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)感知到的逆行P'后并不觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放，而是在感知P'波后330m處發(fā)放心房起搏脈沖，PAV間期為程控值，A PACE ON PVC功能既可避免室性期前收縮后逆行P'被起搏器感知，又可避免心房脈沖落入心房折返期或易損期內(nèi)誘發(fā)房顫，并可使室性期前收縮后盡快恢復(fù)房室順序。本圖上圖室性早搏后240ms、中圖室性早搏后360ms、下圖室性早搏后400ms分別見(jiàn)逆行P'，其后330ms見(jiàn)心房起搏，PAV間期為程控值，符合A PACE ON PVC功能，故選D。

 
五、下列診斷哪項(xiàng)是正確的？

A、竇性心律、房早未下傳心室、I度房室傳導(dǎo)阻滯、DDD起搏器呈VAT形式起搏，功能良好
B、竇性心律、房早未下傳心室、I度房室傳導(dǎo)阻滯、VVI起搏，功能良好
C、竇性心律、II度I型房室傳導(dǎo)阻滯、DDD起搏器呈VAT形式起搏，功能良好
D、竇性心律、II度I型房室傳導(dǎo)阻滯、VVI起搏器，功能良好

答案：
本圖中可見(jiàn)PP間期規(guī)律720ms，第二條圖4，5，6 P波后P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)為0.28-0.34-0.38第7個(gè)P波后QRS波脫漏，為二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，未見(jiàn)提前出現(xiàn)的異位P波。（A,B選項(xiàng)排除）。第2，4，6，8，10，15，18心室起搏與前P波的AV間期不等，與前自身QRS波間期相等，起搏逸搏時(shí)間為1240ms，為VVI形式起搏，第18個(gè)心搏QRS形態(tài)介于自身與起搏之間為融合波，第11個(gè)心動(dòng)為心室起搏，起搏間期1200ms的VVI形式起搏（都不為感知心房波后觸發(fā)的心室脈沖，即VAT形式起搏）。排除C，故正確答案為D。

 
六、下例心電圖看到了起搏器哪種現(xiàn)象

A、開(kāi)啟頻率滯后功能
B、開(kāi)啟了AV搜索功能
C、心房感知不良
D、起搏文氏

答案：
心電圖特點(diǎn)：AsVp起搏，第6、7心搏PAV間期突然延長(zhǎng)為320ms。
開(kāi)啟頻率滯后功能：P波或QRS波后出現(xiàn)一次逸搏間期延長(zhǎng)（滯后頻率），逸搏間期長(zhǎng)于基礎(chǔ)起搏間期，之后起搏頻率恢復(fù)到基礎(chǔ)起搏頻率。延長(zhǎng)的逸搏間期（滯后頻率）均相等。本圖自身PP間期均相等，故不符合，排除A。
心房感知不良是起搏系統(tǒng)的感知電路對(duì)自身P波發(fā)生的持續(xù)或間斷的不能感知，導(dǎo)致自身P波內(nèi)或其后的不同時(shí)間段出現(xiàn)心房刺激信號(hào)，即按照起搏時(shí)間間期出現(xiàn)了不應(yīng)該出現(xiàn)的心房起搏脈沖，并與自主節(jié)律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)。本圖PP間期相等，未見(jiàn)提前出現(xiàn)的心房起搏信號(hào)，故排除C
起搏文氏：為心房感知-心室起搏之間的距離逐漸延長(zhǎng)直至只有心房感知而無(wú)后續(xù)心室起搏的現(xiàn)象。設(shè)定的上限跟蹤頻率小于由TARR決定的上限跟蹤頻率。上限跟蹤頻率間期-TARP=文氏間期。當(dāng)心房頻率過(guò)快高于設(shè)定的上限跟蹤頻率，低于由TARP計(jì)算所得的上限跟蹤頻率，即2：1阻滯點(diǎn)。心房電極感知自身P或P'波，AV間期（心房感知-心室起搏）逐漸延長(zhǎng)，直至P或P`波落在PVARP內(nèi)不被跟蹤，本圖心房率83bpm,沒(méi)有過(guò)快，也未見(jiàn)AV逐漸延長(zhǎng)，故排除D。
開(kāi)啟AV搜索功能：AV搜索分為正滯后，負(fù)滯后。正滯后為起搏器感知自身QRS波后自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期或每隔一定時(shí)間自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期來(lái)搜索自身QRS波，目的減少右心室起搏，工作方式：1、設(shè)定定期進(jìn)行AV間期搜索的時(shí)間間期。2、可設(shè)定不同的AV間期延長(zhǎng)數(shù)值。3、搜索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心室感知后搜做自動(dòng)終止并以此AV間期作為后續(xù)工作的AV間期。4、延長(zhǎng)最大的AV間期后如仍為心室起搏則回到原設(shè)置的AV間期，以免過(guò)長(zhǎng)AV間期的心室起搏產(chǎn)生不利的血流動(dòng)力學(xué)影響。本圖心房率不快，AV間期突然延長(zhǎng)，延長(zhǎng)后仍然為心室起搏，則AV間期回到原先設(shè)定的AV間期，故選B。